無創正壓通氣

(NPPV)

non-invasivepositivepressureventilation

概念無創正壓通氣（NPPV）：是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。臨床上包括CPAP，BiPAP。

20世紀50年代以前，正壓通氣技術，人工氣道技術有了長足的進步，但僅限用于麻醉科和外科的手術患者。1952年夏天，麻醉科醫生Ibsen建議放棄負壓通氣，而行氣管切開，采用麻醉用的壓縮氣囊間隙手動正壓通氣。正壓通氣現在已經在臨床中廣泛運用。負壓通氣幾乎被淘汰。

歷史無創呼吸機與患者的連接方式對抗PEEPi3.33.3

實施NPPV的要求

中華結核和呼吸雜志2002年3月第25卷第3期

首先明確NPPV并不是低水平的人工通氣，而是一種需要有較高應用技術的人工通氣，要將NPPV做好，必須具備有一定的基礎條件。1）人員培訓：對負責NPPV工作的人員進行適當的培訓，掌握使用的適應證、工作程序、監測指標、療效判斷以及不良反應的防治等，才能保證工作的順利開展。2）合適的工作地點：開始應用NPPV的4—8h需要有專人負責治療和監護，才能提高療效。當患者適應NPPV治療后或者病情改善后，可以無需專人監護。在ICU，醫務人員與患者比例比較高，文獻報道的有效率也比較高。如果在普通病房開展NPPV治療，必須對醫護人員進行規范的培訓，爭取增加1~2名專門負責NPPV的工作，才能保證其療效。3）改善NPPV的設備：采用的連接方法和呼吸機對療效有一定的影響，爭取逐步完善設備條件。4）認識NPPV與有創通氣的區別：要了解NPPV與有創正壓通氣的特點。由于連接方法的不同，NPPV的輔助通氣效果不如有創通氣穩定可靠，對患者的舒適性和配合性的要求比較高。因此需要有嚴格的操作程序和應用經驗，才能提高療效。NPPV和IMV相互補充，不是相互替代。5）具有監護和緊急插管的條件：當無創通氣治療失敗后，有可能發展為嚴重的危及生命的呼吸衰竭。必須準備好緊急插管的條件，經NPPV治療后無改善者，應及時插管通氣。

實施機械通氣前應明確：1.明確機械通氣的目的：機械通氣的生理目標主要是改善或維持氧合，提高氧輸送力；支持肺泡通氣，將PaCO2維持在基本正常的范圍內。維持或增加肺容積，增加呼氣末肺泡容積，減少呼吸功，降低呼吸肌氧耗，并進一步改善其他重要器官或組織的氧供。2.選擇通氣時機至關重要：明確機械通氣的目的，有助于解決之癥和實際問題以免延誤治療。中華結核和呼吸雜志2007，30（10）：721

NPPV應用臨床切入點

使用NPPV患者的基本條件

（指南2006）1.意識狀態良好2.有良好的咳痰能力3.自主呼吸能力4.血液動力學狀況穩定5.良好的配合能力

適應癥目前有關NPPV的應用指征尚無統一指標。臨床上可從下述方面考慮應用指征：1）總體應用指征；2）不同疾病中的應用；3)臨床實踐中動態決策?！饕獞糜谳p中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相對穩定、沒有NPPV相對禁忌癥，用于呼吸衰竭早期干預和輔助撤機。

專家共識2009

禁忌征

意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩定等），未經引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NPPP或面罩不適等。

(指南2006)

禁忌征1.心跳呼吸驟停者，血流動力學不穩定；2.呼吸頻率非常慢或非?？煺?；3.面部外傷，損傷或畸形；上氣道阻塞；4.非呼吸器官衰竭；如GCS<10的腦??；5.不能保護氣道者；不能清除分泌物者；6.嚴重的上消化道出血，誤吸危險高者；7.不合作病人；有幽閉恐懼(claustrophobia)者；

上機的步驟

參數設置參數設置沒有絕對的規定，應根據具體情況選擇，一般先給與較低的壓力支持，待患者適應后再適當增加。但肺水腫、肺間質病變、嚴重限制性病變者除外。參數適合與否以臨床生命指標的緩解與穩定為標準，如患者神志清楚而配合、呼吸平穩、血流動力學穩定、血氣好轉；如能監測通氣過程中的參數，則潮氣量達6—12ml/kg以上，氣道壓不高；吸氧濃度以保證SaO2%＞90%為宜。

NPPV常用參數在治療AECOPD的報道中，平均的吸氣壓力為17～18cmH2O自動漏氣補償機制技術：機械通氣時，病人的鼻/面罩或管路上容易出現額外漏氣，并且漏氣量隨時變化。呼吸機自動監測病人每一次呼吸的漏氣量，并自動給予相應補償，以維持輸出容量和壓力的穩定，保證機械通氣的持續進行。

可彌補一定程度的壓力喪失。壓力支持范圍最大可60cmH2O，能滿足絕大部分臨床患者需要。主要包括：1.漏氣后壓力的維持：多數無創呼吸機能夠在總吸氣流量180-240L/min仍可以維持世定的壓力；2.漏氣后人-機同步的閾值自動調整，減少漏氣對人-機同步的干擾（流量觸發和流量自動追蹤[autotrack]的吸氣同步技術）。

NPPV的基本操作程序1.合適的工作/監護條件；2.掌握適應證和禁忌證；3.患者的教育；4.擺好體位；5.選擇和試配帶合適的連接器；6.選擇呼吸機；7.開動呼吸機、參數的初始化和連接患者；8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量（適應過程）；9.嚴密的監護（漏氣、咳痰等）；10.療效判斷；11.決定治療的時間和療程；12.防治并發癥和不良反應；13.輔助治療（濕化，排痰等）中華結核和呼吸雜志2002，25（3），130

操作中注意事項先調定好呼吸機，設置參數，檢查各管道。設置初始通氣壓力：為使患者能夠接受無創通氣、增加依從性，初始壓力應設置在較低的水平（IPAP:8-10cmH2O和EPAP:4-5cmH2O）。觀察患者呼吸頻率、潮氣量、呼吸窘迫癥狀的改變;需要時逐漸增加IPAP/EPAP到合適的水平。調整FiO2到能維持SpO2>90%;一般氧流量要比非機械通氣時高。在應用NIPPV1小時內復查動脈血氣;重要的是：和病人認真的溝通和講解，減少患者的顧慮耐心的宣教與指