第28章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehydrants

1%NaCl

3%NaCl紅細胞

0.6%NaCl0.9%NaCl1.2%NaCl

第一節利尿藥

利尿藥的分類和作用部位

利尿藥是直接抑制腎小管對水、鈉的重吸收和促進它們排泄的藥物。類別 藥物作用部位

高效能 呋塞米 髓袢升支粗段highefficacy furosemide 髓質和皮質部(Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪類 髓袢升支粗段皮質moderatethiazide部遠曲小管近端 (NaCl）

低效能 螺內酯 遠曲小管和集合管low spironolactone (Na+-K+交換)

乙酰唑胺 近曲小管抑

acetazolamide制碳酸酐酶利尿藥作用的生理學基礎

PhysiologicalBasisofDiureticAgentA.

腎小球濾過Glomerularfiltration強心苷(Cardiacglycoside),氨茶堿(Aminophyline)B.腎小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)近曲小管(Proximaltubule)

Na+重吸收*Na+/H+交換子(exchanger):

H+的產生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA),CAI可抑制該過程。CA

H2O＋CO2H2CO3H＋＋HCO3－

分泌到管腔液中，換Na＋2.髓袢降支(Descendinglimb)

只高度通透水

3.髓袢升支(Ascendinglimb)

1)Na+重吸收。呋塞米(Furosemide)抑制該過程。 由Na+/K+/2CI-共轉運子(Na+/K+/2CI-Cotransporter)驅動

Na+和2CI-轉運至細胞間液

髓質高滲K+在細胞內蓄積

由鉀通道回管腔

管腔正電位↑

驅動Ca2+、Mg2+重吸收2)此段不吸收水4.遠曲小管和集合管

1)Na+重吸收Na+-Cl-共轉運子(cotransporter)–噻嗪類(thiazide)Na+-K+交換子(exchanger)，醛固酮促進該過程–螺內酯(spironolactone)2)水在血管升壓素(ADH)的作用下被大量重吸收。（在水通道AQP2,3,4,6的參與下進行）臨床應用：1.心性水腫：輕中度用氫氯噻嗪，重度用高效利尿藥2.腎性水腫：預防急性腎功能衰竭3.肝性水腫、肝硬化和肝癌晚期：留鉀利尿藥為主4.急性肺水腫和腦水腫5.慢性心功不全6.高血壓7.加速毒物排泄8.尿崩癥：氫氯噻嗪、腦垂體后葉素（加壓素）、氯磺丙脲9.特發高尿鈣癥和鈣結石：噻嗪類利尿藥10.急性高血鈣：高效利尿藥

高效能利尿藥

（Highefficacydiuretics）呋塞米furosemide(速尿)作用:

1.使腎小管對Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70％～80％，利尿作用強大。2.通過對血管床的直接擴張作用影響血流動力學。擴張全身靜脈,

增加心力衰竭患者全身靜脈容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。擴張腎血管，增加腎血流量（促進PGs的合成有關)。利尿作用機制: 抑制髓袢升支Na+/K+/2CI-共轉運子

Na+、K+、CI-重吸收減少

髓質間液NaCl減少

滲透壓降低

集合管重吸收水減少。尿排Na+、K+、CI-、水、*Ca2+、*Mg2+增加。*K+重吸收減少，管腔液正電位下降，

Ca2+、Mg2+重吸收減少。

應用：1.急性肺水腫和腦水腫2.其他各類嚴重水腫（心、肝、腎性）3.急慢性腎功能不全4.加速毒物排泄5.急性高血鈣不良反應1．水和電解質紊亂可致血容量降低，

低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒。

長期使用應補鉀。

2．高尿酸血癥，誘發痛風。

3．胃腸道反應:常見惡心、嘔吐、上

腹不適、腹瀉，可致胃及十二指腸

潰瘍。4．耳毒性:表現為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸對耳毒性比呋塞米大，更易引起永久性耳聾。本類藥物應避免與氨基甙類抗生素合用。本類其他藥物：依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）

中效利尿藥(噻嗪類)本類藥物作用相似，僅所用劑量不同，但均能達到同樣效果。氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本類藥物的原形藥物，常用的噻嗪類尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。效價從弱到強依次為：氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環戊噻嗪。 氫氯噻嗪

作用和作用機制

1.利尿：溫和、持久 抑制遠曲小管Na+

/Cl－共轉運子

抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl－、水、*K+

*遠曲小管Na+

集合管Na+-K+交換2.抗利尿（機制不清）3.抗尿崩癥作用（機制不清）4.降壓早期：利尿

血容量減少長期：排Na＋血管平滑肌細胞內Na+減少Na+-Ca2+交換減少細胞內Ca2+降低血管擴張，血壓下降。臨床應用1.各種原因引起的輕、中度水腫，是慢性心功能不全的主要治療措施之一。2.高血壓3.尿崩癥4.特發性高尿鈣伴有尿結石者(促進甲狀旁腺素（PTH）調節的遠曲小管Ca2+的重吸收抑制尿鈣的排出)。不良反應1.水電解質平衡紊亂2.高尿酸血癥3.高血糖4.高血脂5.過敏反應低效能利尿藥醛固酮拮抗劑：螺內酯（安體