重型肝炎的

術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)重型肝炎的臨床分型急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎（我科最多見(jiàn)為慢重肝）重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性重癥肝炎以急性黃疸性肝炎急驟起病起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重的消化道癥狀，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上HEPTA＜40％，肝濁音界進(jìn)行性縮小黃疸急劇加深，也有黃疸很淺甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但又上述表現(xiàn)均應(yīng)考慮本病重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病起病15天～24周黃疸迅速加深，每天＞17.1um/L或膽紅素＞正常值10倍出現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，高度腹脹，出血傾向，PT延長(zhǎng)，PTA≤40％首先出現(xiàn)Ⅱ度以上HE癥狀者，稱腦病型（腦水腫、腦疝等），首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)征候（包括胸水等）者稱腹水型。重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性重型肝炎具有慢性肝炎、肝硬化、HBsAg攜帶史起病時(shí)臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)（PTA≤40％，TBil＞正常值10倍）亞急性、慢性肝炎臨床特點(diǎn)早期：無(wú)肝性腦病，無(wú)腹水等并發(fā)癥，40%≥PTA＞30%中期：Ⅱ度肝腦，明顯腹水，出血傾向，30%≥PTA＞20%晚期：難治性并發(fā)癥（肝腎綜合征、消化道出血、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、Ⅱ度以上HE，腦水腫），PTA≤20%護(hù)理觀察重點(diǎn)肝性腦病出血出血傾向上消化道出血腦出血肝性腦病肝性腦病的臨床表現(xiàn)最早出現(xiàn)癥狀為性格改變：活潑開(kāi)朗表現(xiàn)為抑郁，孤僻少言轉(zhuǎn)為欣快多語(yǔ)行為改變：亂扔紙屑，隨地便溺，尋衣摸床等無(wú)意義動(dòng)作睡眠習(xí)慣的改變肝臭的出現(xiàn)肝性腦病的臨床體征深度黃疸、出血傾向、肝濁音區(qū)縮小、腹水等重要體征為撲翼樣震顫，意味著肝性腦病進(jìn)入Ⅱ期患者雙目微閉，雙臂伸展，五指分開(kāi)，掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)在30s內(nèi)呈無(wú)規(guī)律的屈曲和伸展抖動(dòng)為陽(yáng)性思維與智能的改變肝性腦病的危險(xiǎn)性因腦水腫而導(dǎo)致顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓控制不當(dāng)導(dǎo)致腦疝是最主要的致死原因。肝性腦病的誘發(fā)因素?cái)z入蛋白不當(dāng)便秘不合理的藥物（注意：應(yīng)該用支鏈氨基酸而禁用復(fù)方氨基酸）不恰當(dāng)?shù)闹委熒舷莱鲅獙?dǎo)致陳舊性血液在腸腔內(nèi)積聚等肝性腦病的治療要點(diǎn)降低血氨，消除血中有毒物質(zhì)糾正氨基酸比例失衡，增加支鏈氨基酸，減少芳香族氨基酸。控制并發(fā)癥，如消化道出血、水電解質(zhì)紊亂等腦水腫的防治改善氧合肝性腦病的護(hù)理要點(diǎn)基本護(hù)理環(huán)境護(hù)理：置于安靜環(huán)境中盡量減少對(duì)患者刺激，床頭適度抬高，避免加重顱內(nèi)高壓飲食護(hù)理：限制蛋白質(zhì)的攝入，避免患者因消化功能降低，食物在胃腸內(nèi)滯留蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨增多；低鹽飲食，避免水鈉潴留而加重腦水腫肝性腦病的護(hù)理要點(diǎn)血氨的監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氨變化護(hù)理人員在留置血標(biāo)本時(shí)一定要注意，動(dòng)脈血氨、乳酸與靜脈血存在顯著差異，檢查該指標(biāo)時(shí)嚴(yán)禁采動(dòng)脈血樣肝性腦病的護(hù)理要點(diǎn)降低血氨的護(hù)理措施觀察有無(wú)黑便、嘔血，消化道出血時(shí)應(yīng)留置胃管行胃腸減壓并方便于局部止血腸道可采用白醋、乳果糖灌腸，促進(jìn)產(chǎn)氨物質(zhì)的排除，改變腸道酸堿度，減少氨的形成注意右半結(jié)腸是產(chǎn)氨的重要部位，灌腸要抵達(dá)右半結(jié)腸（采取右側(cè)臥位）準(zhǔn)確記錄患者排出量，避免排出過(guò)多引起水、電解質(zhì)酸堿失衡肝性腦病的護(hù)理要點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)定期巡視病房，與患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其性格與行為的改變必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行查體觀察有無(wú)撲翼樣震顫危重患者要?jiǎng)討B(tài)觀察瞳孔大小及對(duì)光反射情況，球結(jié)膜有無(wú)水腫，意識(shí)變化如何，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象，防止腦疝上消化道出血上消化道出血的機(jī)制上消化道出血機(jī)制肝臟功能衰竭，凝血因子合成減少門脈高壓性食管、胃底靜脈破裂胃粘膜腐蝕性糜爛DIC血小板異常、纖溶系統(tǒng)異常及內(nèi)毒素血癥等上消化道出血的診斷存在重型肝炎病史大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性嘔血或黑便無(wú)其他原因可解釋的心跳加快、血壓下降或休克血紅蛋白進(jìn)行性下降并低于7gPT>30s或PTA<20%個(gè)人認(rèn)為留置胃管抽吸胃液判斷最為直觀上消化道出血的治療補(bǔ)充凝血因子降低門脈壓梯度止血藥物應(yīng)用局部處理上消化道出血的護(hù)理詳細(xì)了解患者大便的顏色、性質(zhì)、量（上消化道出血70～100ml即可引起黑便，出血>200ml才出現(xiàn)嘔血），盡早發(fā)現(xiàn)病情變化如考慮為出血應(yīng)盡早留置胃管抽盡積血，同時(shí)可給予去甲腎上腺素冰鹽水及凝血酶胃管注入止血如為食管～胃底靜脈曲張導(dǎo)致出血應(yīng)留置三腔兩囊管上消化道出血的護(hù)理三腔兩囊管的護(hù)理置管前先檢查氣囊是否漏氣胃氣囊充氣200ml，食道氣囊充氣150ml左右置管后先充胃氣囊，再充食道氣囊；拔管時(shí)先放食管氣囊再放胃氣囊牽引力量為2.5~5kg每8～12小時(shí)需放氣并松開(kāi)牽引一次，防止氣囊壓迫部位因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生粘膜壞死上消化道出血的護(hù)理出血停止24小時(shí)后，可放出氣體，松開(kāi)牽引，再觀察24小時(shí)，沒(méi)有再出血，可拔管拔管前抽盡氣體，同時(shí)服石蠟油30mL，以潤(rùn)滑管壁拔管后要求禁食1日，然后予全流食1～2日，逐步過(guò)度到半流質(zhì)飲食，避免刺激性食物腦出血腦出血的護(hù)理要點(diǎn)腦出血的主要原因：凝血機(jī)制差＋血壓突然升高護(hù)理要點(diǎn)保持病室安靜并絕對(duì)臥床休息密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化觀察患者瞳孔、意識(shí)變化及肢體活動(dòng)情況，有無(wú)劇烈頭痛、嘔吐及血壓明顯升高的表現(xiàn)保持大便通暢，避免費(fèi)力活動(dòng)出血傾向出血傾向的護(hù)理要點(diǎn)一般護(hù)理護(hù)理操作應(yīng)輕柔，盡量避免創(chuàng)傷靜脈穿刺部位止血按壓時(shí)間應(yīng)充分置入肛管應(yīng)充分潤(rùn)滑，避免造成局部粘膜破潰出血口腔護(hù)理時(shí)要手法輕柔，避免造成牙齦出血出血傾向的護(hù)理要點(diǎn)呼吸道管理只要患者具有自主咳嗽能力，護(hù)理人員就應(yīng)避免主動(dòng)經(jīng)口鼻吸痰，否則可導(dǎo)致局部粘膜破潰，出血不止而導(dǎo)致患者窒息如患者清理呼吸道無(wú)效，應(yīng)根據(jù)患者痰液性質(zhì)將負(fù)壓調(diào)整到能夠有效吸痰的最低壓力吸痰過(guò)程中吸痰管置入時(shí)關(guān)閉負(fù)壓，吸引時(shí)打開(kāi)，并注意旋轉(zhuǎn)，避免吸痰管在局部吸附壓力太大而導(dǎo)致局部粘膜破潰需要特殊強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題血液凈化專用深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理