開辦藥品零售企業(yè)申報資料擬辦企業(yè)名稱：擬辦企業(yè)隸屬單位：擬經(jīng)營藥品類別：填表日期：二〇年月日重慶市食品藥品監(jiān)督管理局北碚區(qū)分局制開辦藥品零售企業(yè)申報資料目錄1、開辦藥品零售企業(yè)申請書2、開辦藥品零售企業(yè)申請受理審查表3、工商行政管理部門出具的《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》4、擬開辦藥品零售企業(yè)基本情況表5、擬辦藥品零售企業(yè)法定代表人工作簡歷。審學(xué)歷證明原件，留存復(fù)印件。6、擬辦藥品零售企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人工作簡歷。審學(xué)歷證明、上崗證、繼續(xù)教育證、健康證、身份證原件，留存復(fù)印件。7.擬駐店執(zhí)業(yè)藥師身份證、執(zhí)業(yè)藥師證、健康證原件，留存復(fù)印件8、擬辦藥品零售企業(yè)員工情況統(tǒng)計表9、開辦藥品零售企業(yè)選址預(yù)審表10、開辦藥品零售企業(yè)行政許可停鐘申請表11、開辦藥品零售企業(yè)驗收記錄12、開辦藥品零售企業(yè)現(xiàn)場檢查整改情況復(fù)查表13、開辦藥品零售企業(yè)現(xiàn)場檢查驗收報告14、開辦藥品零售企業(yè)審批意見表15、開辦藥品零售企業(yè)設(shè)施設(shè)備情況表16、開辦藥品零售企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄17、營業(yè)場所房產(chǎn)證明復(fù)印件、房屋租賃合同復(fù)印件18、開辦藥品零售企業(yè)地理位置示意圖19、開辦藥品零售企業(yè)平面布置圖（藥品分類示意、藥柜擺放、設(shè)施布局、標(biāo)明實際尺寸及分類區(qū)域）20、未違反《中華人民共和國藥品管理法》相關(guān)規(guī)定的聲明21、申報資料真實性的自我保證聲明開辦藥品零售企業(yè)申請書重慶市食品藥品監(jiān)督管理局北碚區(qū)分局：XX公司（或負(fù)責(zé)人姓名）經(jīng)認(rèn)真調(diào)查研究，決定在XX地（注冊地詳細(xì)地址）擬開辦（企業(yè)名稱）的藥品零售藥店，該擬辦藥店的負(fù)責(zé)人XXX，質(zhì)量負(fù)責(zé)人XXX，該擬辦藥店申請經(jīng)營范圍為：XXXX、......。所報資料請予核查，并望批準(zhǔn)。申請人：XX連鎖公司法定代表人或單體藥店負(fù)責(zé)人二〇一一年Ｘ月ＸＸ日藥品零售企業(yè)申請受理審查表企業(yè)名稱申請日期籌建地址聯(lián)系人電話經(jīng)營范圍營業(yè)面積建面套內(nèi)擬開辦藥品零售企業(yè)是否具備必備條件企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形；具有大專以上學(xué)歷和相應(yīng)的技術(shù)職稱；擬開辦的營業(yè)場所與擬經(jīng)營藥品相適應(yīng)；擬開辦的營業(yè)場所周邊衛(wèi)生環(huán)境良好擬開辦負(fù)責(zé)人：年月日申辦藥品零售企業(yè)申報資料審查項目1、開辦藥品零售企業(yè)申請書2、開辦藥品零售企業(yè)申請受理審查表3、工商行政管理部門出具的《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》4、擬開辦藥品零售企業(yè)基本情況表5、擬辦藥品零售企業(yè)法定代表人工作簡歷。審學(xué)歷證明原件，留存復(fù)印件。6、擬辦藥品零售企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人工作簡歷。審學(xué)歷證明、上崗證、繼續(xù)教育證、健康證、身份證原件，留存復(fù)印件。7.擬駐店執(zhí)業(yè)藥師身份證、執(zhí)業(yè)藥師證、健康證原件，留存復(fù)印件8、擬辦藥品零售企業(yè)員工情況統(tǒng)計表9、開辦藥品零售企業(yè)選址預(yù)審表10、開辦藥品零售企業(yè)行政許可停鐘申請表11、開辦藥品零售企業(yè)驗收記錄12、開辦藥品零售企業(yè)現(xiàn)場檢查整改情況復(fù)查表13、開辦藥品零售企業(yè)現(xiàn)場檢查驗收報告14、開辦藥品零售企業(yè)審批意見表15、開辦藥品零售企業(yè)設(shè)施設(shè)備情況表16、開辦藥品零售企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄17、營業(yè)場所房產(chǎn)證明復(fù)印件、房屋租賃合同復(fù)印件18、開辦藥品零售企業(yè)地理位置示意圖19、開辦藥品零售企業(yè)平面布置圖（藥品分類示意、藥柜擺放、設(shè)施布局、標(biāo)明實際尺寸及分類區(qū)域）20、未違反《中華人民共和國藥品管理法》相關(guān)規(guī)定的聲明21、申報資料真實性的自我保證聲明受理情況受理通知書編號：受理人：年月日填寫說明：此表除區(qū)、縣食品藥品監(jiān)督管理部門審查意見外由企業(yè)填寫擬辦藥品零售企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱申辦日期地址郵政編碼藥店性質(zhì)經(jīng)營方式電話法人代表職稱從事藥品經(jīng)營管理年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱從事藥品經(jīng)營管理年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱從事藥品經(jīng)營管理年限經(jīng)營范圍許可證編號發(fā)證機關(guān)發(fā)證日期從業(yè)人員人數(shù)總?cè)藬?shù)執(zhí)業(yè)藥師其中藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)副主任藥師主管藥師藥師藥士其它質(zhì)量管理機構(gòu)總?cè)藬?shù)驗收人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它倉庫地址倉貯情況倉庫面積（m2）倉貯設(shè)施設(shè)備總面積常溫庫陰涼庫冷庫填寫說明：此表除許可證號、發(fā)證機關(guān)、發(fā)證日期外由申辦單位填寫，藥店性質(zhì)寫明“加盟或直營”，經(jīng)營方式寫明“連鎖經(jīng)營或單體藥店”。擬辦藥品零售企業(yè)法定代表人履歷表填表單位（蓋章）：填表時間：年月日姓名性別年齡單位職稱畢業(yè)院校及專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師從事藥品工作年限企業(yè)法定代表人簡歷身份證明本人身份證復(fù)印件(蓋章)備注填寫說明：填報本表時，請將企業(yè)法定代表人學(xué)歷、職稱證書、上崗證、繼教證、健康證復(fù)印件附后。單體藥店不填此表。擬辦藥品零售企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表填表單位（蓋章）：填表時間：年月日姓名性別年齡單位職稱畢業(yè)院校及專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師從事藥品工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人簡歷身份證明本人身份證復(fù)印件(蓋章)備注填寫說明：填報本表時，請將企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷、職稱證書、上崗證、繼教證、健康證復(fù)印件附后擬辦藥品零售企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人履歷表填表單位（蓋章）：填表時間：年月日姓名性別年齡單位職稱畢業(yè)院校及專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師從事藥品工作年限企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡歷身份證明身份證復(fù)印件(蓋章)備注填寫說明：填報本表時，請將企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷證書、執(zhí)業(yè)藥師證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書、上崗證、繼教證、健康證復(fù)印件附后。執(zhí)業(yè)藥師不需要上崗證、繼教證。ＸＸＸＸ藥店員工情況統(tǒng)計表序號姓名性別職務(wù)/崗位學(xué)歷專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱上崗證號繼教證號健康狀況填報單位（蓋章）：填報時間：年月日開辦藥品零售企業(yè)選址預(yù)審表零售企業(yè)名稱擬注冊地址選址預(yù)審時間產(chǎn)權(quán)證標(biāo)注面積建面套內(nèi)選址預(yù)審企業(yè)陪同人員選址預(yù)審情況藥店經(jīng)營面積是否符合規(guī)定藥店經(jīng)營類別布局是否合理申請的經(jīng)營范圍是否與擬辦藥店經(jīng)營面積相適應(yīng)周邊衛(wèi)生環(huán)境是否符合規(guī)定結(jié)論：預(yù)審組組長簽名：預(yù)審組成員簽名年月日年月日藥品科意見年月日備注藥品零售企業(yè)籌建通知書編號：經(jīng)辦人：年月日填報說明：1、此表前三欄涉及企業(yè)信息的內(nèi)容由企業(yè)填寫，其余內(nèi)容由分局相關(guān)人員填寫。2、申報企業(yè)憑籌建通知書領(lǐng)取《藥品經(jīng)營許可證》。開辦藥品零售企業(yè)行政許可停鐘申請表申請單位名稱負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話停鐘時間截止時間申請停鐘原因申請人簽名（蓋章）：年月日受理部門意見經(jīng)辦人簽名：年月日備注：申辦企業(yè)籌建期限超過1個月仍未完成籌建時填寫此表，許可不計時。開辦藥品零售企業(yè)驗收記錄檢查單位：檢查時間：年月日序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注*1企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)2企業(yè)質(zhì)量管理制度3質(zhì)量機構(gòu)工作職責(zé)*4企業(yè)應(yīng)建制度5各項制度執(zhí)行情況*6企業(yè)負(fù)責(zé)人熟悉法律法規(guī)情況*7企業(yè)藥學(xué)技術(shù)人員情況8從事處方調(diào)配人員情況*9專業(yè)人員在職在崗情況*10從事藥品質(zhì)量管理人員情況11從業(yè)人員上崗證情況12是否有培訓(xùn)計劃檔案13健康體檢否14有無不得從事直接接觸藥品的人員*15企業(yè)營業(yè)場所面積16柜臺及貨架擺放合理、售柜組標(biāo)志醒目17衛(wèi)生情況、營業(yè)場所與辦公區(qū)分開*18藥品分類和警示語明顯19營業(yè)場所、控溫設(shè)備、調(diào)配處方工作（經(jīng)營生物制品需冰箱）20營業(yè)用計算工具、調(diào)劑工具、包裝用品齊備21計量用具按規(guī)定檢測合格22庫房面積、分區(qū)管理、色標(biāo)管理情況無庫房則為合理缺項23庫房環(huán)境情況24庫房設(shè)施設(shè)備情況25店堂廣告宣傳符合要求26營業(yè)員統(tǒng)一著裝27店堂有意見薄、公布舉報電話*28經(jīng)營用電腦、管理軟件及小票打印機*29藥品非藥品分柜擺放（說明：*為否決項）檢查單位負(fù)責(zé)人意見：簽字：檢查人員簽字：開辦藥品零售企業(yè)現(xiàn)場檢查整改情況復(fù)查表企業(yè)名稱地址電話經(jīng)營范圍存在的問題及整改情況企業(yè)意見及簽名年月日復(fù)查人員簽名年月日備注填寫說明：企業(yè)僅填寫涉及企業(yè)信息的內(nèi)容，其余由分局相關(guān)人員填寫。開辦藥品零售企業(yè)現(xiàn)場檢查驗收報告企業(yè)名稱驗收日期經(jīng)營地址電話經(jīng)營范圍營業(yè)面積倉儲面積固定資產(chǎn)現(xiàn)場檢查驗收結(jié)論驗收人員簽名：年月日企業(yè)意見及簽名年月日備注開辦藥品零售企業(yè)審批意見表承辦人員核準(zhǔn)項目企業(yè)名稱詳細(xì)地址連鎖公司電話零售企業(yè)電話法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人郵編經(jīng)營方式經(jīng)濟性質(zhì)經(jīng)營范圍許可證編號發(fā)證日期有效期承辦人簽名公示情況承辦人簽名：年月日審批科意見年月日分管領(lǐng)導(dǎo)意見年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見年月日打印復(fù)核打印人：年月日復(fù)核人：年月日開辦藥品零售企業(yè)設(shè)施設(shè)備情況表設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號用途數(shù)量電腦小票機空調(diào)滅火器排風(fēng)扇溫濕度表壁式藥品展示柜柜臺藥品展示柜移動藥品貨架中藥飲片貯存柜（計量器具）開辦藥品零售企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄序號管理制度名稱聲明XX藥店法定代表人XXX（或企業(yè)負(fù)責(zé)人XXX）、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人XXX，均無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形。法定代表人