血管通路的建立一、中心靜脈臨時導管置管術中心靜脈導管是多個血液凈化療法的血管通路之一。重要有單腔、雙腔和三腔導管，現在雙腔導管最慣用。導管置入的部位有頸內靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。（一）適應證1、有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。2、急性藥品或毒物中毒需要急診進行血液凈化治療的患者。3、有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上的急性加重。4、內瘺成熟前需要透析的患者。5、內瘺栓塞或感染需臨時通路過渡。6、腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析。7、其它因素需臨時血液凈化治療。（二）禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證為：1、廣泛腔靜脈系統血栓形成。2、穿刺局部有感染。3、凝血功效障礙。4、患者不合作。（三）術前評定1、患者能否配合。2、與否有能夠供置管用的中心靜脈：頸內靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3、根據條件選擇患者的體位和穿刺部位。4、必要時可采用超聲定位或超聲引導穿刺。5、操作可在手術室或治療室內進行。6、操作應由通過培訓的專業醫生完畢。（四）器材及藥品1、穿刺針。2、導絲。3、擴張器。4、導管：分單腔、雙腔、三腔導管三種，多個不同類型導管各有其優缺點。（1）單腔導管血流從單一管腔出入可行單針透析，現在已極少用；也能夠將單腔導管作為引出血液通路，另外找周邊靜脈做回路。（2）雙（三）腔導管“死腔”減少，再循環減少，導管相對較粗，穿刺難度增加。現在重要使用的是雙腔導管。由于三腔導管感染機會增加，不推薦常規使用。5、肝素帽。6、注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。7、2%利多卡因5ml、肝素100mg和生理鹽水200ml。（五）操作辦法以慣用的鋼絲導引置入法（Seldinger技術）為例。1、根據穿刺部位采用不同體位，如頸內靜脈采用頭低仰臥位(Trendelenburg體位)。2、穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。3、戴無菌手套。4、0.5%～1%利多卡因局部浸潤麻醉。5、采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。6、固定穿刺針并插入導引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈內，沿套管插入導引鋼絲，并拔出套管針。注意插入引導鋼絲困難時，不可強行插入。7、應用擴張器沿導引鋼絲擴張組織，涉及皮膚、皮下組織及中心靜脈。8、插入導管：取對應的導管，導管各腔內充滿肝素生理鹽水，沿導引鋼絲插入中心靜脈。9、抽出導引鋼絲。10、分別檢查導管各腔血流與否暢通。11、用0.2～0.4mg/mL肝素生理鹽水充滿導管各腔，并蓋好肝素帽。12、將導管縫合固定到皮膚上。13、局部行無菌包扎。（六）拔管指征和辦法1、導管拔除指征（1）導管有嚴重感染，不能控制。（2）導管失去功效，如血流量低。（3）導管內有血栓形成并不能抽出。（4）導管周邊出血不止，壓迫也不能止血。2、導管拔出辦法（1）導管局部消毒。（2）術者戴無菌手套。（3）取無菌剪刀，將固定導管的縫合線剪開。（4）頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時，患者應取臥位。（5）拔除導管。（6）局部壓迫止血。（7）局部包扎。（七）經皮頸內靜脈置管術1、合用范疇見中心靜脈臨時導管置管術，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、頸部較大腫瘤者不選用經皮頸內靜脈置管術。2、優缺點（1）優點1）頸部易于保護，不易感染，使用時間相對較長。2）頸內靜脈壓力較低，容易壓迫止血。3）血栓形成和血管狹窄發生的機會少。（2）缺點1）穿刺時對體位規定較高。2）不夠美觀、影響頭部活動。3)穿刺部位因右頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成始終線且右側胸膜頂低于左側，右側無胸導管，故首選右頸內靜脈插管。根據穿刺點的不同分前、中、后三種途徑，以中路最為慣用。（1）前路法1）定位胸鎖乳突肌前緣向內推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點（即喉結/甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動脈，旁開0.5～1.0cm。2）進針針干與皮膚冠狀面呈30°～45°角，針尖指向同側乳頭,胸鎖乳突肌中段背面進入頸內靜脈。此途徑位置高，頸內靜脈深，合并氣胸機會少，但易誤入頸總動脈。（2）中路法1）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區）的頂端作為穿刺點，約距鎖骨上緣3～5cm。頸總動脈前外側。2）進針：鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志，頸內靜脈正好經此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1～1.5cm進針。針干與皮膚呈30°～45°，針尖略偏外。此途徑頸內靜脈較淺，穿刺成功機會大。（3）后路法1）定位：胸鎖乳突肌外側緣中、下1/3交點作為進針點（鎖骨上緣3～5cm）。2）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。4、操作辦法（1）器材準備，20～40mg/dl肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴皮器及雙腔管。（2）體位：以右頸內靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉向左側，肩背部墊一薄枕，取頭低位10°～15°。（3）穿刺點選擇選擇中路法進針部位。（4）常規消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用0.5～1%利多卡因作穿刺點局麻。（5）用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面呈30°～45°，針尖指向同側乳頭，進針過程中邊進邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，闡明針尖已進入靜脈內。（6）進針深度普通1.5～3cm，肥胖者2～4cm，置管長度男性13～15cm，女性12～14cm，小兒5～8cm。（7）保持穿刺針固定，由導絲口送入導絲。（8）導絲進入15～20cm后拔出穿刺針，將導絲留在血管內。（9）沿導絲將擴皮器送入皮下擴皮，如皮膚或皮下組織較緊，能夠小尖刀側切小口。（10）拔出擴皮器，將已預沖肝素生理鹽水的導管沿導絲插入頸內靜脈，導管進入后即拔出導絲，關閉靜脈夾。（11）分別回抽導管動靜脈兩端觀察回血與否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3～5ml，沖凈殘血，肝素帽封管。（12）用皮針與縫線將導管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導管，再以敷料覆蓋包扎。（13）建議置管后行胸部X攝片，理解導管位置。5、注意事項（1）頸內靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發癥相對要多，術前應向患者及家眷充足闡明并簽知情同意書。（2）如患者曾行同側靜脈插管，可能會存在頸內靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。（3）頸內靜脈穿刺對體位規定較高，對的的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。（4）穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，闡明進入靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動脈血顏色較暗需要注意鑒別。（5）當需要穿刺左側頸內靜脈時，因該側頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴皮器進入不要太深，以免損傷血管。（6）避免同一部位重復穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。（7）如穿刺針誤入動脈或難以擬定與否靜脈，則應拔出穿刺針充足壓迫，普通穿入動脈需壓迫20分鐘左右，確認無出血后再繼續穿刺，但建議改換其它部位。6、并發癥及解決（1）穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。（2）誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。解決：立刻拔出穿刺針，指壓20分鐘，否則易發生血腫。（3）氣胸及血氣胸：較鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發生經鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。1）因素①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘連。③穿刺點過低。2）臨床體現①普通發生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。②呼吸困難，同側呼吸音減低，胸片確診。3）防止及解決避免穿刺點過低，避免擴皮器進入太深，發生后可按普通氣胸解決。（4）空氣栓塞：少見，但可致命。1）臨床體現：突發呼吸困難,、缺氧。2）診療①心尖部可聞及水輪樣雜音。②超聲波檢查有助于診療。③應與心律失常、大面積肺栓塞、急性心梗和心包填塞鑒別。3）解決①左側頭低位。②經皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③呼吸循環支持，高濃度吸氧。（5）感染遠較股靜脈導管感染率低，但長久留置可增加感染的機會。1）臨床體現①出現不能解釋的寒戰、發熱，特別是透析過程中。②局部壓痛和炎癥反映。③白細胞數增高，血培養確診。2）解決嚴格無菌操作；確診后即應拔除導管，并作細菌培養，應用抗生素治療。（6）心律失常1）因素：導絲插入過深或導管過長。2）臨床體現：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴重心臟疾病的患者，有時可引發致命的室性心律失常。3）防止：對于有嚴重心臟疾病的患者，應避免頸內靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監護下進行。（7）窒息1）因素：穿刺過程中損傷頸內靜脈后壓迫不精確，或者誤刺動脈后繼續操作造成大出血壓迫氣管。2）臨床體現：皮下血腫進行性或急驟增大，短時間內壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。3）解決：對持續性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已出現嚴重的窒息癥狀，應及時做氣管插管，必要時立刻行氣管切開。避免當天透析，如確實需要，應采用無肝素透析。（8）導絲斷裂或導絲留在血管內1）因素：操作不當，或患者配合不當。2）解決：請血管介入科或血管外科協助解決。（八）經皮股靜脈置管術1、合用范疇（1）操作較容易，因此適合新開展經皮中心靜脈置管技術的單位或術者。（2）臥床及全身狀況較差者。（3）鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內、鎖骨下靜脈插管有困難者。（4）無需長久留置導管或即插即用者。（5）插管后需緊急透析者。2、優缺點（1）優點1）操作簡樸、安全。2）合用于需緊急急救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的患者。（2）缺點1）鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保存時間短。2）易誤穿入股動脈。3）導管易折，且不易固定。4）下肢體活動相對受限。3、操作辦法（1）雙腔管，導管長度19～20cm。（2）腹股溝穿刺處常規備皮。（3）體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不適宜行股靜脈置管。（4）穿刺點選擇腹股溝韌帶下2～3cm，股動脈內側0.5～1cm處。（5）其它操作環節同頸內靜脈穿刺操作辦法。4、注意事項（1）股靜脈穿刺為有創性的治療方法，術前應向患者及家眷闡明手術的必要性及可能出現的并發癥等，征得同意并簽字后方可進行。（2）如患者血管條件差，術前觸摸不到股動脈，應做血管超聲檢查。如有條件可在超聲引導下操作。（3）預沖導管時應注意避免混入氣泡。（4）如定位欠清晰或術者不純熟，穿刺前可予5ml注射器探查血管。（5）穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，闡明進入靜脈的可能性大，如再推注壓力小，則靜脈的可能性更大。（6）如穿刺針誤入動脈或難以擬定與否靜脈，則應拔出穿刺針充足壓迫。（7）導絲進入過程中如遇阻力切勿強行推動，轉動方向后再進。如仍有阻力，則需退出穿刺針和導絲，重新選擇穿刺部位。（8）擴皮器擴皮時動作應輕柔，避免將導絲壓折。（9）插導管前注意留在體外的導絲長度應長于導管，沿導絲插管時應及時打開靜脈夾使導絲露出。（10）需要較長的導管，普通股靜脈臨時導管的長度最少應在19cm。（11）由于股靜脈影響患者活動，易感染，不適宜長時間使用。5、并發癥穿刺部位出血或血腫（涉及腹膜后），局部血腫壓迫解決即可，腹膜后大血腫需要外科解決。其它同頸內靜脈置管術。（九）經皮鎖骨下靜脈置管術由于該辦法合并癥嚴重，普通不推薦應用。1、優缺點（1）優點：①不易感染，可保持較長時間。②活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。③血流量較高。（2）缺點：①穿刺技術難度較高。②并發癥嚴重。2、操作辦法（1）鎖骨下徑路1）體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側。2）穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。3）皮膚消毒：按胸部手術規定消毒皮膚上至發際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。4）穿刺：先用0.5%～1%利多卡因作穿刺點局麻；右手持連結注射器之穿刺針，保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進針；針干與皮膚表面呈25～30°，進針3～5cm。余環節同前所述。（2）鎖骨上徑路1）體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、暴露鎖骨上窩。2）穿刺點定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm。3）穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角，在冠狀面針干呈水平或略前偏15°，朝向胸鎖關節進針1.5～2.0cm。余同前。3、注意事項（1）盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。（2）鎖骨下靜脈走行彎曲，擴張器擴皮時進入血管不適宜過深，普通以2～3cm為宜，以免損傷血管。（3）鎖骨下靜脈與頸內靜脈成角較大，甚至靠近直線，因而導絲容易進入頭部頸內靜脈。此時患者可能感覺到同側頸部或耳部不適，此種狀況下應退出導絲5～10cm，再輕柔地重新插入。（4）如有條件，可用超聲引導插管，以增加成功率，減少并發癥。4、并發癥及解決（1）血氣胸：是鎖骨下靜脈穿刺較常見的并發癥，發生率與術者的技術純熟程度有關。防止及解決：穿刺時盡量避免刺破胸膜，一旦出現該并發癥應立刻拔出導管，對嚴重病例應行胸腔引流。（2）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心包填塞：重要與解剖變異，導管質地較硬，不光滑，擴張器進入過深有關。（3）心律失常：見頸內靜脈插管。（4）胸導管損傷：胸導管匯入左鎖骨下靜脈與頸內靜脈連接處，在左鎖骨下靜脈插管時偶可引發乳糜胸或淋巴瘺，有時可見乳狀液體從穿刺部位漏出。（5）鎖骨下靜脈狹窄：屬于遠期并發癥，發生率高且臨床意義大。1）因素：鎖骨下靜脈內膜增生肥厚和/或血栓形成所致。2）體現：輕度狹窄者普通不引發癥狀，但如在該側上肢建立動靜脈內瘺后，由于靜脈回流量增加，可出現上肢不同程度的水腫。而程度較重的鎖骨下靜脈狹窄患者中，可直接引發上肢水腫。3）解決：可將內瘺結扎或在狹窄的靜脈處應用球囊擴張或放入支架治療。二、中心靜脈長久導管置管術（一）適應證1、肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內瘺患者。2、心功效較差不能耐受動靜脈內瘺分流的患者。3、部分腹膜透析患者，因多個因素需暫停腹透，或短期能夠行腎移植，用血液透析過渡，可選擇長久導管作為血管通路。4、病情較重，或合并有其它系統的嚴重疾患，預期生命有限的患者。（二）禁忌證無絕對禁忌證1、手術置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2、患者不能配合，不能平臥。3、患者有嚴重出血傾向。4、患者存在頸內靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如。5、既往在預定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術史。（三）置管部位1、首選右側頸內靜脈。2、其它部位：左側頸內靜脈、頸外靜脈。（四）器材及藥品1、靜脈穿刺包，涉及穿刺針、注射器、導絲、隧道針、留置導管、擴張器、撕脫鞘、手術刀。2、靜脈切開包。其它同中心靜脈臨時導管置管術。（五）操作環節1、操作普通在手術室進行，有條件時可在超聲引導下穿刺，或在放射介入科進行，在X線下調節導管位置。2、以右側頸內靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充足暴露右側頸部三角區（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣構成的三角區）。3、術者戴帽子、口罩、穿刺區局部消毒，戴無菌手套,鋪無菌巾單。4、用0.5%～1%利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側乳頭方向，與皮膚成30°～45°角進針，注意進針過程中保持注射器內輕度負壓，如成功進入靜脈，記住方向、角度及進針深度后拔出試穿針。5、以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進針，保持注射器適宜負壓，當有突破感后，回抽血流暢通，推注壓力不大，血液顏色暗紅，可鑒定穿刺針進入靜脈中。6、由穿刺針導絲孔送入導絲后，拔出穿刺針。7、于體表標記好長久導管的出口位置，使導管的滌綸套在出口內1～2cm