膽囊結(jié)石概述、定義膽囊結(jié)石重要見于成人，女性多于男性，40歲后發(fā)病率隨年紀(jì)增加而增高。結(jié)石為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。別稱膽結(jié)石病因膽囊結(jié)石與多個(gè)因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例變化和造成膽汁淤滯的因素都能造成結(jié)石形成。個(gè)別地區(qū)和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長(zhǎng)久腸外營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引發(fā)膽囊結(jié)石。在我國(guó)西北地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病率相對(duì)較高，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。臨床體現(xiàn)大多數(shù)病人無癥狀，僅在體檢、手術(shù)和尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。少數(shù)病人的膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，體現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。重要臨床體現(xiàn)以下：1.膽絞痛病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位變化時(shí)，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引發(fā)絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能精確說出疼痛部位。初次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。2.上腹隱痛多數(shù)病人僅在進(jìn)食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時(shí)感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。3.膽囊積液膽囊結(jié)石長(zhǎng)久嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊黏膜吸取膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質(zhì)，形成膽囊積液。積液呈透明無色，又稱為白膽汁。4.其它（1）極少引發(fā)黃疸，較輕；（2）小結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石；（3）膽總管的結(jié)石通過Oddi括約肌嵌頓于壺腹部造成胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；（4）因結(jié)石壓迫引發(fā)膽囊炎癥并慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺，大的結(jié)石通過瘺管進(jìn)入腸道引發(fā)腸梗阻稱為膽石性腸梗阻；（5）結(jié)石及長(zhǎng)久的炎癥刺激可誘發(fā)膽囊癌。5．Mirizzi綜合征Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結(jié)石，由于膽囊管與肝總管伴行過長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引發(fā)肝總管狹窄，重復(fù)的炎癥發(fā)作更造成膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管而引發(fā)。臨床體現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學(xué)檢查可見膽囊或增大、肝總管擴(kuò)張、膽總管正常。6.急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石診療急性膽囊炎最行之有效的辦法是依靠多個(gè)影像學(xué)檢查。(1)腹部B超：腹部B超是診療急性膽囊炎特別是急性結(jié)石性膽囊炎最有效、簡(jiǎn)樸的影像學(xué)辦法。常見的超聲聲像圖特性是：①膽囊體積增大、且短軸值增加比長(zhǎng)軸值增加更有診療意義；②以橢圓形及梨形膽囊多見；③以薄壁形居多，即壁厚0.3cm下列膽囊多見；④膽汁大多透聲好，約占80%；⑤超聲Murphy征呈陽性；⑥膽囊內(nèi)多伴有結(jié)石或結(jié)石于頸部嵌頓。而囊壁增厚，粗糙不光滑，或出現(xiàn)“雙環(huán)”征，膽汁透聲差或膽囊輪廓含糊，不能作為重要或常見超聲診療指標(biāo)。(2)腹部CT：CT檢查除可發(fā)現(xiàn)膽囊管或膽囊結(jié)石外，診療重要根據(jù)膽囊擴(kuò)大以及膽囊壁普遍性增厚(增強(qiáng)掃描可見膽囊明顯強(qiáng)化)。這兩種現(xiàn)象對(duì)確立診療缺一不可。因膽囊擴(kuò)大也可見于膽道梗阻，或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結(jié)節(jié)狀，可給人以膽囊癌的征象，故其鑒別診療需結(jié)合臨床癥狀。化膿性膽囊炎膽汁CT值可>20HU。膽囊周邊炎，膽囊壁與肝實(shí)質(zhì)界面不清或于膽囊周邊顯示為低密度環(huán)，系由肝組織繼發(fā)性水腫所致。若膽囊穿孔，膽囊窩部可出現(xiàn)有液平的膿腫。氣腫性膽囊炎則于膽囊內(nèi)或壁內(nèi)出現(xiàn)氣影。周邊粘連，則可見膽囊皺著變形。應(yīng)當(dāng)指出的是，如無膽石存在，CT難以必定膽囊縮小是生理性抑或病理性收縮。如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而形成所謂“瓷器膽囊”，則CT易于診療。(3)MRCP、ERCP等：這類檢查在急性膽囊炎合并有膽管阻塞需排除膽管結(jié)石時(shí)診療意義較大，如為單純的急性膽囊炎，出于經(jīng)濟(jì)及操作難度考慮可不予使用。鑒別診療1、慢性胃炎。重要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消化不良史。纖維胃鏡檢核對(duì)慢性胃炎的診療極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫充血、黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見糜爛及表淺潰瘍。2、消化性潰瘍。有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價(jià)值。3、胃神經(jīng)官能癥。雖有長(zhǎng)久重復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無明顯關(guān)系，往往與情緒波動(dòng)關(guān)系親密常有神經(jīng)性嘔吐每于進(jìn)食后忽然發(fā)生嘔吐，普通無惡心，嘔吐量不多且不費(fèi)力，吐后即可進(jìn)食，不影響食欲及食量本病常伴有全身性神經(jīng)官能癥狀用暗示療法可使癥狀緩和，鑒別不難。4、胃下垂。本病可有肝、腎等其它臟器下垂。上腹不適以飯后加重，臥位時(shí)癥狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿而上腹部空虛，有時(shí)可見胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診療。5、腎下垂。常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見，但其右側(cè)上腹及腰部疼痛于站立及行走時(shí)加重可出現(xiàn)絞痛并向下腹部放射。體格檢查時(shí)分別于臥位、坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位變化而移位則對(duì)鑒別故意義，臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助于診療。6、遷延性肝炎及慢性肝炎。本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌B超檢查膽囊功效良好7、慢性胰腺炎。常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時(shí)可見胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對(duì)診療慢性胰腺炎有一定價(jià)值。8、膽囊癌。本病可合并有膽囊結(jié)石本病病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。右上腹痛為持續(xù)性，癥狀明顯時(shí)多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B超及CT檢查可協(xié)助診療。診療根據(jù)臨床典型的絞痛病史，影像學(xué)檢查可確診。首選B超檢查，可見膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位變化而移動(dòng)、其后有聲影即可確診為膽囊結(jié)石。僅有10%～15%的膽囊結(jié)石含有鈣，腹部X線能確診，側(cè)位照片可與右腎結(jié)石區(qū)別。CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石。但不作為常規(guī)檢查。治療1.首選腹腔鏡膽囊切除治療比典型的開腹膽囊切除損傷小，療效確切。無腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除。無癥狀的膽囊結(jié)石普通不需主動(dòng)手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列狀況應(yīng)考慮行手術(shù)治療：（1）結(jié)石直徑≥3cm；（2）合并需要開腹的手術(shù)；（3）伴有膽囊息肉>1cm；（4）膽囊壁增厚；（5）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（6）小朋友膽囊結(jié)石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功效障礙；（9）邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；（10）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石以上。2.行膽囊切除時(shí)，有下列狀況應(yīng)行膽總管探查術(shù)（1）術(shù)前病史、臨床體現(xiàn)或影像檢查證明或高度懷疑膽總管有梗阻，涉及有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，重復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。（2）術(shù)中證明膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證明或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超出1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。（3）膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥，術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后普通需作T管引流，有一定的并發(fā)癥。3.膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎：手術(shù)切除膽囊均為最后、最徹底的治療辦法，但往往由于患者的個(gè)體差別，在治療辦法及時(shí)機(jī)的選擇上需要根據(jù)實(shí)際病情靈活掌握。治療：1.非手術(shù)治療急性膽囊炎確診后普通先采用非手術(shù)治療，既能控制炎癥，也可作為術(shù)前準(zhǔn)備。非手術(shù)治療期間應(yīng)親密觀察患者全身和局部變化，方便隨時(shí)調(diào)節(jié)治療方案。大多數(shù)患者經(jīng)治療后，病情能夠控制，待后來擇期行手術(shù)治療。非手術(shù)治療涉及:①臥床休息、禁食。嚴(yán)重嘔吐者可行胃腸減壓。應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，供應(yīng)足夠的葡萄糖和維生素以保護(hù)肝臟。②解痙、鎮(zhèn)痛。可使用阿托品、鹽酸山莨菪堿，曲馬多、哌替啶等，以維持正常心血管功效和保護(hù)腎臟等功效。③抗菌治療。抗生素使用是為了防止菌血癥和化膿性并發(fā)癥，普通聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林、克林霉素和氨基糖昔類，或選用第二代頭孢菌素治療，抗生素的更換應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)成果而定。對(duì)于并存病較多、合并妊娠及有先天性重要臟器疾病的患者，非手術(shù)治療中對(duì)于全身狀況的調(diào)節(jié)顯得尤為重要，治療的效果直接關(guān)系到患者與否能夠耐受后來的手術(shù)治療。2.手術(shù)治療(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：急性膽囊炎最后、最有效的治療辦法仍為手術(shù)切除。采用非手術(shù)治療目的在于改善全身狀況以贏得手術(shù)治療的條件和時(shí)間，對(duì)的的把握手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于急性膽囊炎的治療顯得尤為重要，符合下列狀況者需考慮及時(shí)手術(shù)：①非手術(shù)治療，癥狀無緩和或病情加重者；②膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者；③發(fā)病在48~72h內(nèi)者；④其它患者，特別是年老體弱者、反映差、經(jīng)非手術(shù)治療效果不好時(shí)應(yīng)考慮有膽囊壞疽或穿孔的可能，如無手術(shù)禁忌癥應(yīng)早期手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥及解決膽管損傷及良性膽管狹窄一、定義膽管損傷(bileductinjuries)大多數(shù)由手術(shù)引發(fā)，極小部分由外傷引發(fā)。膽管損傷極少單獨(dú)發(fā)生，多伴有肝、十二指腸、胰腺和大血管損傷。醫(yī)源性膽道損傷(iatrogenicbileductinjuries)是指外科手術(shù)過程中造成的膽管損傷，是良性膽管狹窄最重要因素，多發(fā)生在膽囊切除及不適宜的、粗暴的膽管探查時(shí)。二、診療1．臨床體現(xiàn)1）膽管損傷：常有右上腹持續(xù)性疼痛，體現(xiàn)為腹膜炎體征。開放性損傷患者可見傷口有膽汁滲出。剖腹探查可見局部有膽汁流出。2）醫(yī)源性膽管損傷（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)被切斷的管道內(nèi)有膽汁流出。（2）術(shù)后膽汁能夠自引流物或手術(shù)傷口流出，未放置引流者出現(xiàn)腹膜炎體現(xiàn)。3）良性膽管狹窄患者在術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)重復(fù)發(fā)作的膽管感染和黃疸。如未及時(shí)治療，可出現(xiàn)膽汁性肝硬化的體現(xiàn)。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增加，膽紅素增高。2）影像學(xué)檢查（1）B超、CT：能夠提供肝膽管狹窄近端擴(kuò)張的程度、范疇和有無結(jié)石的征象。（2）ERCP：可見膽管中斷、狹窄或造影劑溢出膽管，進(jìn)入腹腔。（3）MRCP：可顯示膽管狹窄部位及近端膽管擴(kuò)張程度；（4）腹腔引流管造影若膽道系統(tǒng)顯影，可理解損傷部位、程度。三、分型以確認(rèn)的膽管狹窄的Bismuth分型（該分型普通也合用于膽管損傷分型）：Ⅰ型：肝總管或重要膽管殘留≥2cm。Ⅱ型：肝總管殘留＜2cm。Ⅲ型：左右肝管匯合部完整；左右肝管系統(tǒng)相通。Ⅳ型左右肝管匯合部普損壞；左右肝管分離。Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+副右肝管狹窄。四、治療重要在于手術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)操作，防止損傷的發(fā)生。解決方式及效果受下列幾個(gè)重要因素影響：（1）損傷發(fā)現(xiàn)的早晚；（2）損傷位置的高低（即類型）；（3）損傷膽管的局部血供狀態(tài)；（4）與否合并感染。1．術(shù)中解決術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管小的裂傷，損傷范疇＜0.5cm時(shí)可予以修復(fù)或成形；膽管橫斷傷，如張力不大，可行膽管對(duì)端吻合術(shù)；以上狀況均應(yīng)同時(shí)放置T管，術(shù)后帶管支撐4—6周，如果不能做到精確的粘膜對(duì)粘膜吻合，支架管應(yīng)放置6個(gè)月以上。如對(duì)端吻合困難或膽管壁缺損>1.5cm，則應(yīng)行膽管空腸Ronx-en-Y吻合術(shù)。2．漏的解決如早期發(fā)現(xiàn)伴有膽汁性腹膜炎，應(yīng)再次手術(shù)，放置引流，視損傷及膽管局部狀況決定與否