指南（共識）解讀：美國胃腸病學會《肝臟局灶性病變

診療和管理指南》解讀陳亞進，張磊中山大學孫逸仙紀念醫院肝膽胰外科，廣東廣州510120中國實用外科雜志Vol.35(01):20-24【摘要】美國胃腸病學會（ACG）近來公布了《肝臟局灶性病變診療和管理指南》。由于影像學診療技術的發展，無癥狀的肝臟局灶性病變（FLLs）病例明顯增多，其中除了惡性腫瘤，還涉及許多良性的囊性或實性腫瘤，如何鑒別FLLs的性質仍是臨床醫生所面臨的問題，某些良性的FLLs含有惡性化傾向，在臨床評定和管理上應區別看待。該指南以循證醫學為證據，使用GRADE系統對推薦和證據分級，對FLLs提出了適合臨床的診療途徑及管理方略。【核心詞】肝臟；局灶性病變DiagnosisandmanagementguidelinesoffocalliverlesionsissuedbyAmericanCollegeofGastroenterologyin:abriefinterpretationCHENYa-jin,ZHANGLei.DepartmentofHepatobilliaryandPancreaticSurgery,SunYat-senMemorialHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510120,China【Abstact】TheAmericanCollegeofGastroenterology(ACG)issuedapracticeguidelineregardingthesuggesteddiagnosticapproachesandmanagementoffocalliverlesions(FLLs)recently.TheincreasingandwidespreaduseofimagingstudieshasledtoanincreaseindetectionofincidentalFLLs.Itisimportanttoconsidernotonlymalignantliverlesions,butalsobenignsolidandcysticliverlesionsinthedifferentialdiagnosis.Andsomenoncancerouslesionshavemalignantpotential.InthisACGpracticeguideline,theauthorsusetheGRADEsystemwastogradethestrengthofrecommendationsandthequalityofevidence,andprovideanevidence-basedapproachtothediagnosisandmanagementofFLLs.【Keywords】liver;focallesion隨著影像學技術的發展，偶然發現的肝臟局灶性病變（FLLs）已成為臨床醫生最常面臨的問題之一。即使大多數FLLs為良性病變，但是精確地判斷性狀仍存在困難.某些良性病變例如肝細胞腺瘤和膽管囊腺瘤，含有惡性化傾向。因此，針對FLLs的診療和管理益顯重要。美國胃腸病學會以循證醫學為證據，使用GRADE系統對推薦和證據分級對FLLs給出了適于臨床的診療和管理指南，于-08-19在線發表于AmericanJournalofGastroenterology［1］。我國是肝病大國，但現在尚沒有統一完善的有關FLLs的診治指南，各地甚至是各個醫療機構往往根據自己的經驗對FLLs進行解決，水平參差不齊。為與國際接軌，提高我國FLLs的診治水平，特介紹并解讀該指南，以供大家參考。1GRADE推薦級別及證據質量1.1推薦級別強：明確顯示干預方法利不不大于弊或者弊不不大于利。弱：干預方法利弊不擬定。1.2證據質量（1）高：進一步研究非常不可能變化我們對效應預計值確實信程度。（2）中：進一步研究有可能對我們對效應預計值確實信程度造成重要影響，并可能變化該預計值。（3）低：進一步研究很有可能對我們對效應預計值確實信程度造成重要影響，并很可能變化該預計值。（4）極低：任何效應預計值都是非常不擬定的［2］。2肝臟病灶的診療精確的FLLs評定需要完整的病史、體格檢查、影像學檢查和病理檢查。影像學檢查是FLLs診療中最重要的環節，即使B超檢查安全且費用低廉，但指南仍強調CT和MRI檢查的重要性，完善的CT或MRI不僅能給臨床醫生提供肝臟病灶的性狀、位置、解剖關系，并且對于惡性病灶能夠提供腫瘤的分期。對于影像學檢查不能明確的病人，能夠酌情考慮行肝活檢，相對于細針穿刺，芯針穿刺活檢獲取組織量大，便于進一步分析組織構造和細胞學特性。3惡性肝臟病灶3.1肝細胞癌肝細胞癌的總體5年存活率<15%，但早期確診對預后有利。乙型、丙型肝炎病毒感染是肝細胞癌的重要誘因，而肝硬化則為肝細胞癌發生的最危險因素。在肝硬化病人中，酗酒、吸煙、肥胖、糖尿病、老年及男性病人的肝細胞癌發病率更高。指南推薦：（1）對于肝硬化病人，如果B超發現肝內病灶直徑>1cm，應選擇三維CT或者MRI檢查（強烈推薦，中檔質量證據）。（2）慢性肝病特別是肝硬化病人發現FLL，除非有明確的證據排除，應高度懷疑肝細胞癌（強烈推薦，中檔質量證據）。（3）如果CT或MRI的體現典型：實性的FLL，造影劑在動脈期增強，在延遲的靜脈期排空，能夠做出肝細胞癌的診療（強烈推薦，中檔質量證據）。（4）如果肝硬化病人出現FLL，而沒有典型的影像學體現，則應行肝活檢明確診療（強烈推薦，中檔質量證據）。由于肝硬化結節的干擾，使用特殊造影技術的CT或MRI在診療上更有優勢，對于B超懷疑或者甲胎蛋白升高而B超未發現病灶的病人應行CT或MRI檢查。至于選擇CT還是MRI，即使多數文獻認為MRI稍強［3］，但這些文獻往往存在統計偏移的局限，因此，選擇CT還是MRI應根據治療團體的經驗決定。如果CT或MRI不能確診，能夠行肝活檢，但是肝活檢有出血和腫瘤播散的風險，施行前應權衡利弊。使用同軸穿刺針能夠減少腫瘤播散的風險。肝細胞癌的治療不在該指南討論范疇，普通認為肝切除、肝移植、射頻消融為肝細胞癌的根治性治療，而肝動脈栓塞（TACE）、射頻栓塞及系統化療為非根治性的。3.2膽管癌膽管癌（該指南僅指肝內膽管癌）做出診療時多數已為進展期，因此5年存活率<10%。膽管癌的誘因不明確，原發性硬化性膽管炎（PSC）可能為誘因之一［4］，PSC病人出現FLL，應高度懷疑膽管癌可能，但是現有證據并不支持在PSC病人中進行膽管癌篩查。另外，煙酒、高齡（＞65歲）、肝吸蟲、Caroli病、膽管囊腫、膽管腺瘤、肝內膽石、化學藥品（如氯乙烯）均可能為膽管癌發生的危險因素。指南推薦：（1）如果在臨床上或超聲診療懷疑膽管癌，則應進CT或MRI檢查（強烈推薦，低質量證據）。（2）若病人不適宜手術，也應行肝活檢以明確膽管癌的診療（強烈推薦，低質量證據）。肝內膽管癌的癥狀不典型，且沒有很特異性的實驗室檢測，因此,CT或MRI檢核對診療很重要。PET對肝內膽管癌的敏感度為18%（浸潤型）~80%（團塊型），但不是常規檢查［5］。CA19-9對肝內膽管癌的敏感度達62%，特異度63%［6］。如果考慮手術治療，則沒有必要冒腫瘤播散的風險行肝活檢，不考慮手術治療的病人則應行肝活檢方便治療方案制訂。膽管癌的手術切除率低，因預后不佳也不適宜行肝移植手術。對于不能手術的病人，吉西他濱結合卡鉑化療是原則方案。4良性肝臟病灶4.1肝細胞腺瘤肝細胞腺瘤罕見，發生率約0.007%~0.012%，其發生與激素水平異常存在因果關系，女性病人服用口服避孕藥（OCP）后肝細胞腺瘤的發病率明顯升高（約30倍），而停服后，病灶可能會對應縮小。除了OCP，合成的雄激素也可能造成肝細胞腺瘤的發生。不管男性還是女性如果體內內源性雄激素或雌激素水平過高也有發生肝細胞腺瘤的風險。糖原儲積病Ia和III型病人易患肝細胞腺瘤，另外肥胖及代謝疾病如糖尿病、胰島素抵抗、高血壓和高脂血癥也為肝細胞腺瘤的易患因素。盡管由于OCP及代謝障礙因素共同影響，女性病人的肝細胞腺瘤的發生率遠高于男性，但男性病人由肝細胞腺瘤惡化為肝細胞肝癌的發生率卻10倍于女性［7］。指南推薦：（1）肝細胞腺瘤病人應避免使用口服避孕藥、含激素的宮內節育器或者合成激素（強烈推薦，中檔質量證據）。（2）如果影像學檢查不能明確診療而肝活檢能夠確立治療方案，則應當進行肝活檢（強烈推薦，低質量證據）。（3）肝腺瘤直徑＜5cm，妊娠并非必須嚴禁的，而應采用個性化方案（有條件推薦，低質量證據）。（4）肝腺瘤直徑≥5cm因有破裂或惡變的風險，應進行手術或非手術的干預（有條件推薦，低質量證據）。（5）懷疑肝腺瘤的病人如果不進行治療則應當進行每6~12個月間隔的CT或MRI的隨訪，隨訪的間隔時間取決于病灶的生長速度和穩定性（有條件推薦，低質量證據）。臨床上肝腺瘤尚有兩個特殊的類型，涉及肝腺瘤病，是指肝臟含有多個與肝腺瘤相似的病灶（3~10個），臨床解決也與肝腺瘤相似。另外，毛細血管擴張型肝細胞腺瘤現在被歸為炎性肝細胞腺瘤，其因高出血發生率及惡性傾向，一經確診，應手術解決［8］。多數肝腺瘤是有伴有癥狀的，僅15%~25%的肝腺瘤為偶然發現。MRI不僅能確診肝腺瘤，并且能對其分型，可避免肝活檢，使用特殊造影劑如軋貝葡銨及軋塞酸二鈉能夠增強MRI效果［9］。肝活檢僅應在影像學無法確診時使用。肝腺瘤由于有出血和惡變的風險，因此對其解決應較其它FLL主動。如果病灶直徑>5cm，出血及惡變的概率增大，應考慮行肝切除手術，不適宜手術者能夠行栓塞治療。β-catenin亞型的肝腺瘤因惡變率高達5%~10%，應盡早考慮切除。直徑<5cm的肝腺瘤能夠行保守治療，但有些肝腺瘤即使停用OCP或合成激素仍然繼續長大，甚至病灶縮小了仍然會發生癌變，因此，應當在2年內每6個月進行影像學隨訪，后來則根據病灶的穩定性及生長速度每年進行檢查。4.2血管瘤血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，即使在女性更常見，但其發生與妊娠及OCP并無直接因果聯系。指南推薦：（1）CT或MRI能夠明確血管瘤的診療（強烈推薦，中檔質量證據）。（2）影像學已明確診療的病人應避免進行肝穿刺活檢（強烈推薦，低質量證據）。（3）血管瘤病人無需避免妊娠及停用口服避孕藥和合成激素（有條件推薦，低質量證據）。（4）無癥狀的血管瘤無論大小均能夠不解決，如果血管瘤癥狀影響到病人生活質量，應由有經驗的治療團體決定手術或非手術的治療方式（有條件推薦，低質量證據）。肝血管瘤在每個年紀均會發病，有癥狀的病人僅占11%~14%，多數癥狀為血管瘤壓迫所致。CT或MRI、超聲造影均能夠精確地診療出血管瘤，肝活檢由于出血傾向不應在血管瘤病人采用，即使影像學不能明確診療的小病灶，也應當影像學隨訪而不是行肝活檢。絕大多數的血管瘤都是沒有癥狀且保持穩定的，因此，僅僅血管瘤直徑＞10cm，或隨著明顯壓迫或疼痛癥狀才需要考慮手術解決。典型的血管瘤也無需進行影像學隨訪。4.3局灶性結節增生（FNH）FNH是位居第二位常見的肝臟占位性病變。指南推薦：（1）CT或MRI即能明確診療，肝活檢不應作為診療常規（強烈推薦，低質量證據）。（2）FNH病人中，妊娠、口服避孕藥和合成激素藥品并非禁忌證（有條件推薦，低質量證據）。（3）沒有癥狀的FNH無需解決（強烈推薦，中檔質量證據）。（4）對于繼續使用OCP的女性FNH病人，應當每年進行B超檢查，持續2~3年。而沒有使用OPC的病人，如果FNH的診療明確，則無需影像學的隨訪（有條件推薦，低質量證據）。FNH在影像學圖片中有典型的“輻輪樣”中央瘢痕，MRI、螺旋CT、超聲造影均可對FNH做出診療。對于在影像學上難于分辨的病灶，特別是FNH與肝細胞腺瘤難于鑒別時，由于在臨床解決方面完全不同，往往需要行肝活檢以明確診療。大多數FNH是沒有癥狀且保持穩定的，因此，治療上傾向保守觀察。對于有癥狀的病人，有必要進一步評定FNH的診療。部分肝切除為FNH重要的解決方法，由于創傷更小，栓塞及射頻消融治療近來也越來越被接受。4.4結節再生性增生（NRH）NRH是正常的肝實質轉變為小的再生結節，在高齡（＞80歲）者中發病率>5.3%，但其發生與性別無明顯關系。可能與NRH有關的因素涉及免疫或血液疾病、心肺疾病、藥品或毒物、腫瘤及器官移植等。指南推薦：（1）需要行肝活檢明確診療（強烈推薦，中檔質量證據）。（2）NRH病人妊娠及口服避孕藥或合成激素并非禁忌證（有條件推薦，低質量證據）。（3）沒有癥狀的NRH無需治療（有條件推薦，低質量證據）。（4）NRH的解決應當以潛在的誘發疾病的診療、解決為基礎（強烈推薦，低質量證據）。NRH的病灶往往較小，難以在影像學與肝硬化結節分辨。因此，確診往往需要依賴肝活檢。NRH鏡下有3個組織學特性能夠與肝硬化結節分辨：萎縮的肝實質分隔的再生肝細胞結節；結節之間缺少纖維隔閡；中央肝小葉曲線受壓［10］。治療上重要針對其合并的門靜脈高壓的對癥解決，罕見的NRH所致肝功效衰竭則可行肝移植治療。5囊性的肝臟局灶性病變絕大多數的單純性肝囊腫為良性，不會轉化成膽管囊腺瘤或膽管囊腺癌。但如果出現多囊（＞20個），大囊（＞4~5cm），以及囊內分隔、鈣化、開窗、多個小腔、不均質、子囊或者其它與單純性肝囊腫不符的癥狀，則應當進一步診療評定。5.1單純性肝囊腫單純性肝囊腫普通直徑<1cm，但可大至30cm。女性發病較男性多，但與口服避孕藥及妊娠并無有關性。普通無臨床癥狀，如果出現癥狀如上腹痛，劍突下不適，飽脹感或在觀察期內發現囊腫快速增大則應考慮膽管囊腺瘤或囊腺癌的可能。指南推薦：（1）如果B超下發現肝囊腫有分隔、開窗、鈣化、壁不規則、子囊，應進一步行CT或MRI檢查（強烈推薦，低質量證據）。（2）沒有癥狀的單純性肝囊腫，能夠保守觀察（強烈推薦，中質量證據）。（3）沒有癥狀的單純性肝囊腫，不推薦進行穿刺抽液（強烈推薦，低質量證據）。（4）有癥狀的單純性肝囊腫，若醫療條件許可，腹腔鏡開窗手術優于穿刺抽液或硬化劑治療（有條件推薦，低質量證據）。單純性肝囊腫在B超下體現為低回聲、均質、充滿液體、邊沿光滑，CT、MRI也顯示為均質、光滑、含水病灶，且不能為對比劑增強。單純性肝囊腫不主張穿刺抽液檢查，但是如果檢測，囊液的CA19-9應為正常，細胞學檢查陰性。現在沒有循證醫學證據支持的單純性肝囊腫的最佳治療方案，但比較統一的觀點涉及：偶然發現的無癥狀的肝囊腫無需解決；穿刺抽液因高復發率不主張采用；肝囊腫出現臨床癥狀往往是由于出血，感染，破裂或增加過快。開腹肝囊腫開窗術的成功率>90%；腹腔鏡肝囊腫開窗手術自1990年開展以來，由于并發癥少，住院時間短，越來越受到歡迎；而肝囊腫抽液，硬化劑注射辦法即使復發率高，但是在不適宜手術的病人能夠采用。總之，3種肝囊腫的解決辦法均無法得到充足的證據支持［11］，具體解決應根據治療團體的經驗和病人狀況決定。5.2膽管囊腺瘤（BC）及囊腺癌（BCA）BC占肝囊腫的1%~5%，而在直徑>4cm的囊腫中，則比例升至10%。即使女性發病率較高，但其與口服避孕藥的關系并不明確。BC被認為是BCA的癌前病變，小的囊腺瘤多數為偶然發現，但一旦病人出現全身癥狀或者影像學中出現囊實性病灶伴鈣化，則應當考慮BCA的可能。指南推薦：（1）因敏感度有限且有播散的危險，當懷疑囊腺癌時，不適宜行常規的穿刺抽液檢查（強烈推薦，低質量證據）。（2）影像學特性提示BC或BCA，如囊內分隔、開窗、鈣化或囊壁不規則，應進行手術切除（強烈推薦，低質量證據）。（3）可疑BC或BCA，應由有經驗的外科團體進行完整切除（強烈推薦，低質量證據）。超聲檢核對囊內分隔很敏感，如果超聲懷疑應進一步行CT或MRI檢查理解囊內及囊壁狀況，懷疑BC或BCA，則應將病人轉由外科醫生行手術切除而不是穿刺活檢。由于BC的高復發率，以及術前難以鑒別與否惡變，完整切除非常重要，應由有經驗的團體完畢。腹腔鏡手術和開腹手術的對比缺少有質量的證據，但有經驗的團體施行的腹腔鏡手術因并發癥發生率更低被認為能夠替代開腹手術。不能耐受手術病人應重復影像學檢查監測疾病發展。5.3多囊肝（PCLD）PCLD的囊腫與單純性囊腫相似，但是數量更多（普通＞20個），直徑更大。多囊肝女性多見，隨著年紀的增加，囊腫會增大并出現癥狀，妊娠和雌激素也可能會造成囊腫增多增大。多囊肝的癥狀重要為肝腫大及腹部不適，如果囊腫與肝實質的比例大概為1∶1，則可能出現破裂、感染、出血、壓迫膽管或消化道等癥狀，極嚴重的狀況會出現門靜脈高壓及肝功效不全。B超、CT、MRI均可對PCLD作出診療，CT或MR檢查能夠同時評定有無合并存在的腎囊腫。指南推薦：（1）不建議使用常規的藥品治療，涉及雷帕霉素靶向克制劑或生長抑素類藥品（強烈推薦，低質量證據）。（2）能夠根據病人的臨床體現和肝功效而采用穿刺抽液、開窗或切除重要的囊腫（有條件推薦，低質量證據）。（3）對難治的病人可考慮肝移植或聯合腎移植（有條件推薦，低質量證據）。PCLD的治療應以盡量減輕肝臟負荷，盡量安全地減少囊腫數量為原則。即使近來有報道使用雷帕霉素靶向克制劑和生長抑素類藥品治療多囊肝［12-13］，但由于長久療效、安全性、適宜的劑量和療程均不擬定，因此并不推薦使用。比較穿刺抽液、開窗、手術切除、肝移植等治療辦法，涉及與否應當使用腹腔鏡手術，均缺少循證醫學證據的支持。因此，治療上應根據治療組的條件使用最微創的辦法達成最佳的治療效果，提高病人的生活質量。5.4包蟲病包蟲病在牧區常見。人類作為細粒棘球絳蟲的中間宿主，當食用了絳蟲蟲卵污染的食物或者受感染的動物肉和臟器就會患上包蟲病。蟲卵通過小腸進入血液循環達成肝臟，3~4周后形成外面是胚芽內里充滿液體的成熟囊泡，囊泡內不停產生液體造成的高壓可能會因創傷或手術操作而引發囊泡破裂。直徑<5cm的囊泡普通無癥狀，大的囊泡會造成炎癥反映或者腹痛，囊泡破裂會誘發嚴重的過敏反映，造成腹水、腹膜炎乃至休克。偶有囊泡侵犯膽管會引發黃疸和膽管炎。指南推薦：（1）MRI可同時判斷膽管樹和囊內容物狀況，較CT更有優勢（有條件推薦，低質量證據）。（2）能夠進行手術或穿刺治療的病人不建議使用驅蟲藥品的單一治療（強烈推薦，中檔質量證據）。（3）對于已經進行穿刺或手術治療的病人以及發生囊泡向腹腔內或膽管內破裂的病人能夠輔以驅蟲藥品治療（強烈推薦，低質量證據）。（4）不適宜手術或術后復發的活動期病人能夠進行穿刺治療（強烈推薦，低質量證據）。（5）復雜的包蟲病如多囊泡病灶、子囊、瘺道、破裂、出血或繼發感染的病人能夠依治療組經驗行開腹或腔鏡手術（強烈推薦，低質量證據）。小的包蟲囊泡在B超下與單純性肝囊腫類似，隨著疾病的進展，囊壁增厚，普通伴鈣化，并且在主囊周邊出現子囊。CT或MRI在診療上能提供更精確地信息，相對而言，MRI能更加好的判斷膽管及囊內容物狀況。包蟲病的治療取決于病灶的大小、部位、癥狀及治療組的經驗，對于無癥狀、無發展、鈣化的囊泡能夠觀察。除非病人不適宜手術或穿刺治療，或有多器官播散，普通不推薦單獨使用驅蟲藥治療。但能夠在行穿刺或手術治療同時使用驅蟲藥防止復發。有關驅蟲藥使用的時機、劑量、療程，現在沒有嚴格的循證醫學證據。普通認為驅蟲藥應在穿刺或手術前開始使用并持續1~6個月［14］。兩項隨機對照研究和一項Meta分析表明，PAIR（穿刺，抽液，注射，再抽液）聯合驅蟲藥品的治療效果與手術相稱，且并發癥少，費用低［15-16］。因此對于直徑>5cm的活躍病灶推薦使用PAIR。對于有膽瘺或囊泡與膽管有交通支，復雜、多囊泡的以及難以穿刺的病人不應采用PAIR。穿刺治療有可能造成致命的過敏反映，發生率約0.03%。手術治療涉及根治性切除或開窗手術，適合有瘺、多囊泡、破裂、出血、繼發感染的復雜病例以及不適宜行PAIR的病人。有報道腹腔鏡手術同樣有效，但是全部治療的對比均缺少有力的循證醫學證據。6結語對于FLLs，病人的年紀、性別、與否服用避孕藥、慢性肝病史、近期的旅居地都能對診療有很大的協助；另外，如果是直徑<1cm的偶然發現病灶，多數是良性。影像學能很容易分辨囊性和實性病灶，在實性病灶中，FNH、血管瘤也往往能夠通過影像學圖片得到確診。許多良性病灶，例如血管瘤、肝腺瘤，肝活檢不僅對診療協助不大，且有出血的風險，不適宜采用。FLLs具體的診療解決途徑見表1。筆者體會，隨著循證醫學的發展，越來越多的指南采用了循證醫學的研究方略以提高指南本身的科學性和可靠性。該指南在每項推薦意見背面都加注了推薦強度和證據的級別，這樣，參考指南的臨床醫生就能夠更客觀、更科學地應用這些指南的推薦意見。固然，每個指南都有其局限及局限性，該指南是美國的臨床醫生根據自己的醫療條件制訂的，我們在參考的同時，應充足考慮我們自已醫療團體的技術特點和水平，根據病人的實際狀況，擬定最佳的針對FLLs的診療治療方案。參考文獻［1］MarreroJA,AhnJ,RajenderReddyK.ACGclinicalguideline:thediagnosisandmanagementoffocalliverlesions［J］.AmJGastroenterol,,109(9):1328-1347.［2］GuyattGH,OxmanAD,VistGE,etal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations［J］.BMJ,,336(7650):924-926.［3］MarreroJA,WellingT.Moderndiagnosisandmanagementofhepatocellularcarcinoma［J］.ClinLiverDis,,13(2):233-247.［4］RazumilavaN,GoresGJ,LindorKD.Cancersurveillanceinpatientswithprimarysclerosingcholangitis［J］.Hepatology，，54（5）:1842-1852.［5］AndersonCD,RiceMH,PinsonCW,etal.FluorodeoxyglucosePETimagingintheevaluationofgallbladdercarcinomaandcholangiocarcinoma［J］.JGastrointestSurg,,8(1):90-97.［6］BlechaczB,KomutaM,RoskamsT，etal.Clinicaldiagnosisandstagingofcholangiocarcinoma［J］.NatRevGastroenterolHepatol,,8(2):512-522.［7］FargesO,FerreiraN,DokmakS,etal.Changingtrendsinmalignanttransformationofhepatocellularadeoma［J］.Gut,,60(1):85-89.［8］ShakedO,SiegelmanES,OlthoffK,etal.Biologicandclinicalfeaturesofbenignsolidandcysticlesionsoftheliver［J］.ClinGastroenterolHepatol,,9(7):547-562.［9］BiezeM,vandenEsschertJW,NioCY,etal.DiagnosticaccuracyofMRIindifferentiatinghepatocellularadenomafromfocalnodularhyperplasia:prospectivestudyoftheadditionalvalueofgadoxetatedisodium［J］.AmJRoentgenol,,199(1):26-34.［10］FelitschA,TemlA,ReinischW,etal.6-thioguanineassociatednod