(1)醫院感染治理制度(3)醫院感染監測制度醫院感染個案登記表填寫規定(6)醫院感染病例鑒定與報告(7)預防院內感染漏報規定(9)環境衛生學監測制度(10)消毒滅菌效果監測制度(11)消毒滅菌與隔離制度(12)消毒藥械治理制度一次性使用無菌醫療用品的治理(15)抗感染藥物合理應用治理制度(17)無菌技術操作規程(19)醫用性廢棄物治理制度49、重點部門醫院感染治理制度(2)病房醫院感染治理制度傳染病房的醫院感染治理制度(6)ICU(8)手術室的醫院感染治理制度(10)口腔科的醫院感染治理制度輸血科(血庫)的醫院感染治理制度(12)內鏡室醫院感染把握制度導管室(含介入治療)的醫院感染治理制度(14)檢驗科及試驗室的醫院感染治理制度(15)養分室的醫院感染治理制度(17)醫院感染治理獎懲制度(18)醫院感染把握標準(20)醫院感染治理科職責臨床科室醫院感染治理小組職責(22)醫院感染治理科各類人員職責四十八、醫院感染科治理制度及工作職責(一〕醫院感染治理制度防治實施方法》及《消毒技術標準》的有關規定。2、建立健全醫院感染監控組織，配備專(兼)職人員并認真履行職責。作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進展檢查。4、對醫務人員的消毒，隔離技術操作進展定期考核與評價。的宣傳教育。療室〕保潔，消毒或無菌的監把握度和措施，定期檢查。(二)醫院感染治理在職教育制度要性。2、實行請進來、派出去的學習方式，通過學術溝通，引進理論、技術。3、加強對醫院各級各類人員進展醫院感染治理消毒滅菌，流行病學，衛生學問的培訓。2-3依據本院各級人員的工作性質和不同的根底實行分層次培訓，醫院感染在科室職工進展培訓。2小組負責，有記錄。3試、考核合格后上崗。、樂觀參與省市組織的預防、把握醫院感染相關學問的連續教育培訓和學156(三)醫院感染監測制度室、高危因素、病體特點及耐藥性等，為醫院感染把握供給科學依據。2、實行前瞻性監測方法進展全面綜合性監測。3、醫院感染治理科每月對監測資料進展匯總分析上報省醫院感染治理監控息反響。特別狀況準時匯報及反響。210%,以覺察漏報和監測中存在的問題，更正已報20%,10%以下，無菌切口感染率0。(四〕醫院感染個案登記表填寫規定此項工作落到實處。規定。局部，排列在病歷的最終一頁。到科室病歷質量治理和院內感染把握標準中進展考核。金掛鉤。(五)醫院感染病例監測報告制度及把握24士查找感染緣由，釆取有效的把握措施。3、確診為傳染病感染按《傳染病防治法》的有關規定報告和把握。24和醫務科，并通報相關部門。24關規定進展報告。消滅醫院感染流行或爆發趨勢時實行以下措施：臨床科室必需準時查找緣由，幫助調查和執行把握措施；①證明流行或爆發；②查找感染源；③查找引起感染的因素；④制定和組織落實有效的把握措施；⑤分析調查資料；⑥寫出調查報告。(六)醫院感染病例鑒定與報告1、各臨床科室的住院醫師為本院醫院感染法定報告人。醫院感染治理科。細菌培育結果，覺察院內感染病例時應準時落實報告。醫院領導和省醫院感染監控網。書寫要求，認真科學全面填報。(七)預防院內感染漏報規定法定報告人照實填報。并與主管醫師一道研討分析，覺察漏報、錯報準時填報及訂正報告。4、對院內感染個別病例或診斷標準疑義時，科室應準時與醫院感染治理科會集體爭論。5、醫院感染治理科，不定期或每半年進展一次漏報率調查，各科的院內感(八)醫院感染病原學檢查規定取臨床標本行病原學送檢及藥敏試驗。好登記將檢測結果準時反響臨床醫師，調整治療方案，有效的把握感染。3、臨床醫師要認真負責準確的填報醫院感染病例。檢査、藥敏試驗結果向臨床科室公布一次指導臨床用藥。5、各臨床科室醫院感染病例病原學檢測率>30%。(九)環境衛生學監測制度環境衛生學監測包括：空氣、物體外表、醫護人員手監測。生兒病房、供給室無菌區、治療室、換藥室、燒傷病室)環境衛生學監測一次。檢測一次。3、當有醫院感染流行疑心與醫院環境衛生學因素有關時，準時進展監測。4〔GB15980-1995)。)≤10cfu/m3,物體外表≤5cfu/cm2,醫護人員的手～≤5cfu/cm2。〔室、供給室無菌區、燒傷病房、重癥監護室、血液透析室)空氣≤200cfu/m3,物體外表≤5cfu/cm2，醫護人員手≤5cfu/cm2。類環境(兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、供給≤500cfu/m3,物體外表≤10cfu/cm2,醫護人員手≤lOcfu/cm2。〔15cfu/cm215Cfu/cm2。(十)消毒滅菌效果監測制度1、對使用中的消毒劑、滅菌劑進展生物化學監測生物監測：消毒劑每季度I果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。2、壓力蒸汽滅菌效果監測，對每鍋進展工藝監測，并具體記錄，每包進展包內外化學監測(包外3m指示帶，包中心部位放3m指示卡〕預真空壓力蒸汽滅物監測，監測后才能使用。3、紫外線消毒：應進展日常監測，紫外燈管照耀強度檢測和生物監測日常管應進展照耀強度監測，燈管照耀強度不低于lOOgw/em2,使用中燈管不得低70w/cm2,照耀強度監測每半年一次每月行生物監測一次。每季度監測一次不得檢出致病微生物。5、各種滅菌后的內窺鏡(如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等)活檢鉗和滅菌物品，每月進展監測一次，不得檢出任何微生物。(十一〕消毒滅菌與隔離制度用品必需滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和用品必需消毒。械在檢修前應消毒或滅菌處理。2、依據物品的性能選用物理化學方法進展消毒滅菌，耐熱耐濕物品滅菌首學滅菌法。3、化學滅菌或消毒，依據不同狀況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒浸泡滅菌物品的容器進展滅菌處理。器材，必需每日消毒，用畢終末消毒，枯燥保存，濕化液應用滅菌蒸餾水。5、無菌器械、容器、敷料罐，持物鉗等要定期滅菌、消毒液定期更換，體使用過期物品。6、隔離：醫護人員上班時服裝干凈，不得穿工作服進入食堂，離院外出。守無菌技術操作規程。換藥室、治療室、檢查室、產嬰室、手術室等部門應保持室內干凈，每好記錄。病房應每天定時通風換氣，保持室內空氣穎，地面每日濕式清掃，病一抹布，用后消毒。清點。傳染病按病種分室收治隔離，并有醒目的隔離標志，工作人員進人污染隔離衣，并洗手。病房均需嚴格消毒處理，用過的敷料燃燒。(十二)消毒藥械治理制度1、醫院感染治理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進展監視治理。2、感染治理科依據國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購人、3、選購部門應依據臨床需要和醫院感染治理委員會對消毒滅菌藥械選購的并按有關要求進展登記。并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。5、使用部門應準確把握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、留意事項；把握覺察問題，準時報告醫院感染治理科予以解決。(十三)一次性使用無菌醫療用品的治理科室不得自行購入。2、醫院釆購一次性使用無菌醫療用品，必需從取得省級以上藥品監視治理〕和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營各種證件應加蓋鮮章。3、每次選購，釆購部門必需進展嚴格的質量驗收，定貨合同，發貨地點及滅菌日期和失效期等中文標識。4供貨單位，使用產品名稱，數量，規格單價，產品批號，消毒或滅菌日期，失效期，出廠日期，衛生許可證號，供需雙方經辦人姓名等。5、醫院感染治理委員會及醫院感染治理科負責對進入醫院的一次性使用的測，達不到衛生學標準的產品不得進入醫院使用。6、各科室、各部門認真做好一次性使用無菌醫療用品的保管工作，物品存查小包裝有無破損、失效、霉變，產品有無不干凈等。7、使用時假設發生熱源反響，感染或其它特別狀況時，必需準時留取樣本送當地藥品監視治理部門，不得自行做退貨換貨處理。處理，交衛生行政部門指定的廠家無害化處理。(十四)一次性使用無菌醫療用品用后處理制度250mg/L)由消毒供給室統一回收。2、消毒供給室回收后的一次性使用無菌醫療用品應進展再消毒再毀形，交混入生活垃圾中，更不得任其流失。守以下規定：(2)雙方人員當場用統一的三聯單將回收數量逐一登記并簽字保存，以便核對進貨及回收數量。(十五)抗感染藥物合理應用治理制度1、開展抗感染藥物臨床應用率監測統計，定期總結分析及反響，力爭把握50%以下，在有條件的狀況下逐步開展血藥濃度監測和耐藥菌(如耐甲氯西林以把握抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。應用的指導詢問工作。考。總結用藥閱歷，從制度上避開濫用抗感染藥物。敏試驗結果，嚴格把握適應癥，合理選用藥物。6、護士應依據各種抗感染藥物的藥理作用，配伍禁忌和配制要求，準確執7、藥事委員會、醫院感染治理委員會、醫務科、醫院感染治理科充分發揮意見，切實在購、管、供、用、發各環節上加強對抗感染藥物的綜合治理。(十六)抗感染藥物合理應用原則反響，合理使用抗感染藥物。2、嚴格把握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。途徑。4、親熱觀看病人有無菌群失調，準時調整抗感染藥物的應用。(十七)無菌技術操作規程標記及消毒(過期〕日期。2、凡進展損傷病員屏障構造的一切診治操作時，要盡量削減人員流淌，嚴禁引起灰塵飛揚的活動。時。操作時，手臂及未經消毒的物品不行跨越無菌區，手臂必需保持在自己腰部(或桌面〕以上，不得面對無菌區大聲說話、咳嗽、噴嚏。4、持無菌容器時，應手托取底部，不行觸及容器邊緣及內面取用無菌物品24重處理滅菌，取出或用剩的無菌物品不得放回。5、為病人手術、治療、換藥時，應按清潔、污染、感染、特別感染的程序放在病床上，桌上或扔在地上。對污染敷料放入污物袋(桶〕內，送燃燒爐燃燒。1、預防性消毒(1)對院內環境，用物及疑有可能被污染的都要進展消毒，防止穿插感染。均應濕式清掃。(4)住院病人的化驗單須經消毒后再分發。理后再使用。按先消毒后清洗，再消毒的原則進展處理。2、隨時消毒快送到固定地點進展消毒處理。污水須符合國家衛生標準后排放。便器、痰盂、臉盆、茶壺等均應定期消毒。3、終末消毒，凡轉院、出院、死亡病人用過的衣物，床單元及房間，均應按病種分類進展徹底消毒。(十九)醫用性廢棄物治理制度1、各科室、各部門建立醫用性廢棄物回收處理登記制度，并認真作好記錄。2、對用后的敷料、棉簽、各種引流袋、一次性便器、一次性手套、口罩等醫用垃圾及手術切除各種臟器、肢體等必需于每日下午5—6點釆用黃色塑料袋查，不得混入生活垃圾，污染環境。3、棉絮、褥子、枕心、布類報廢程序規定：等按醫院財產物資報廢審批制度辦理有關手續后實行報廢處理。分管院長，經爭論同意前方可報廢。作好登記，并雙方當事人簽名。需報廢的必需在使用科室做好消毒處理后，移交布類室并按第3條做好記錄。廢時做同樣登記，由洗漿房做統一消毒處理。4、報廢棉絮、墊絮及布類的保管與處理：混存。染治理科，按要求進展無害化處理，并認真作好登記備查。5、醫院感染治理科監視執行定期檢查。6、凡違反上述規定，追查科室負責入責任并嚴峻處理。四十九、重點部門醫院感染治理制度(一〕門診、急診醫院感染治理制度兒科門診應與一般門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建消毒。傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；設立專用廁所。建立健全日常清潔、消毒制度。各診室要有流淌水洗手設備，或備有手消毒設施。室治理要求執行，觀看室的醫院感染治理參照病房醫院感染治理執行。染時應準時消毒處理。(二〕病房醫院感染治理制度遵守醫院感染治理的規章制度。醫院感染發病狀況，監測覺察的各種感染因素準時釆取有效把握措施。集中，特別感染病人單獨安置。染時即刻消毒。12物。病床應濕式清掃，一床一套〔巾病人出院、轉科或死亡后，床單元必需進展終末消毒處理。彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應馬上消毒處理。餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。和處理措施。傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。清洗，懸掛晾干，定期消毒。無害化處理。(三〕傳染病房的醫院感染治理制度在嚴格實施門診、急診、病房的醫院或感染治理的根底上，應將傳染病人活動、消遣的場所。病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；應設工作人員值班〔及消毒員浴室；各病區應有流淌水洗手設施。41.1間應有單獨的出入口。嚴格執行各種病種消毒隔離制度，醫務人員在診査不同病種的病人間應格終末消毒。物應進展無害化處理或燃燒。及用一次性坐墊，依據病種隔離要求及有條件醫院的探視者可穿隔離衣。(四〕治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染治理制度期依次放人專柜，過期重滅菌，設有流淌水洗手設施。(3)無菌物品必需一人一用一滅菌。2242224治療車、換藥室應配有快速手消毒劑。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進展物袋內，準時燃燒處理。堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。(五)產房、母嬰室、生兒病房(宣)的醫院感染治理制度對獨立，便于治理。間、衛生間、車輛轉換處。消毒。害化處理；房間應嚴格進展終末消毒處理。5.5-6.5m2,每名嬰兒應有0.5—lm2。傳染病急性期，應暫停哺乳。獨使用，雙消毒。避開穿插使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。④患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應臨時停頓與嬰兒接觸。消毒。〔室)應相對獨立，布局合理，分生兒病室、生兒重癥監護室(NKU)、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格治理。消毒、更衣。90cm，NICU2(六)ICU布局合理，分治療室(區)和監護室治療室(區〕內應設流淌水洗手設施，9.5m2，每天進展療護理活動應實行相應的隔離措施，把握穿插感染。感染性疾病者不得進入。嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。的監測。加強對各種監護儀器、設備、衛生材料及病人用物的消毒與治理。與病人接觸前要洗手。對特別感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離制度。(1)設置在清潔、安靜的區域。〔區、隔離病人血液凈化間〔區〕治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。透析器、管路應一次性使用。②工作人要定期體檢，操作時必需留意消毒隔離，查。⑤傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進展，固定床位，專機透析，實行相測。⑦對透析中消滅發熱反響的病人，準時進展血培育，查找感染源，釆取把握措施。(八)手術室的醫院感染治理制度區，區域間標志明確。和消毒。近手術室入口處，每一手術間限置一張手術臺。菌劑浸泡滅菌備用刀片、剪刀等器具可釆用小包裝壓力蒸汽滅菌。守一次性醫療用品的治理規定。洗手刷應一用一滅菌。醫務人員必需嚴格遵守消毒滅菌規程和無菌技術操作規程。(9)嚴格限制手術室內人員數量。雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。理。(九)消毒供給室的醫院感染治理制度6(2)四周環境無污染源。地面等應光滑、耐清洗、避開異物脫落。所需要的設備和條件。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。外觀及內在質量有檢測措施。(1)設備、器械室和消毒室。保持室內清潔，每天操作完畢后應進展終末消毒處理。防護鏡。器械消毒滅菌應依據“去污染一清洗一消毒—滅菌”的程序進展。凡接觸病人傷口和血液的器械(如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、鉗子、托盤等每人用后均應消毒。器；如使用化學滅菌劑，每日必需進展有效濃度的測定。24抽，盡量使用小包裝。方法進展消毒。(十一〕輸血科(血庫)的醫院感染治理制度布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區，血液儲存、發放處、成分在半清潔區。治理要求：①進入輸血科的血液及試劑必需有國家衛生行政部門和國家〕和《臨床輸血技術標準》規定的程序進展治理和IIII分類收集，并進展無害化處理。(十二〕內鏡室醫院感染把握制度(1)布局合理，設診查區、洗滌消毒區、清潔區。內鏡室工作人員樂觀參與預防醫院感染相關學問的培訓，正確把握內鏡。按規定對使用中的消毒劑進展化學、生物監測。清洗時間、消毒時間、操作人員姓名，登記本妥當保存。標準》的要求進展高水平消毒。毒劑消毒，一人一用一消毒。進展內鏡診治前需對病人做乙肝外表抗原(及抗體)等過篩檢查。檢查的最終或專用內鏡。消毒或滅菌。濃度時馬上更換。認真做好個人防護。(十三〕導管室(含介入治療)的醫院感染治理制度得重復使用。應按去污染、清洗、滅菌的程序進展處理：①導管應編號、記錄使用狀況。②用否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無堵塞。④用含酶清洗液浸泡、人用過的導管不得重復使用。(十四〕檢驗科及試驗室的醫院感染治理制度套。使用合格的一次性檢驗用品，用后進展無害化處理。量釆血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前應洗手或手消毒。意丟棄。消毒或滅菌。報告單應消毒后發放。檢驗人員完畢操作后應準時洗手，毛巾專用，每天消毒。保持室內清潔衛生，每天對空氣、各種物體外表及地面進展常規消毒在告。(十五〕養分室的醫院感染治理制度冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施操作間、廚房進入口、廁所等處洗手裝置。的要求，參照(中華人民共和國食品衛生法)。(十六〕洗衣房的醫院感染治理制度物存放區，物流由污到潔，順行通過，不得逆行。開，每日清洗消毒。認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗消毒釆用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有1清潔被服專區存放。工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。(十七)醫院感染治理獎懲制度5090%，50醫院感染漏報率超過20%，扣科室當月獎金50元。嚴格執行消毒滅菌效果監測制度，對不符合消毒滅菌效果監測要求的科供給室、手術室、產嬰室，重癥監護室、燒傷、母嬰室空氣培育監測細菌數＞供給室清潔區，細菌總數＞500cfii/ml，5050過lOOcfu/ml，扣當月獎金50元。④對醫護人員的手、物體外表監測細菌數量5cfu/m2、一般科室＞10cfu/m2505050/次。依次加倍扣發當月獎金。(十八)醫院感染把握標準(1)醫院感染率指標：≦8%無菌切口感染率≦0.5%,醫院感染病例病原菌送檢率≧50%，醫院感染漏報≦20。建立健全醫院感染監測制度：題，為實行有效把握措施供給依據。監測范圍：全院住院病人。②按月進展統計、計算月感染率。〔當月醫院感染病例數當月全院住院病例數)xl00%建立醫院感染監測資料核查制度：2率和監測中存在的問題，更正已報感染率。20%計算：漏報率=[漏報病例數/(已報病例數+漏報病例數)]x100%,依據漏報率調查結果更正已報感染率計算：實際感染率：已報感染率/(1(十九)醫院感染治理科工作制度作。離制度的貫徹實施。3、定期參與醫院感染治理委員會會議。有效的把握措施，馬上上報。5、定期對各科室進展消毒滅菌效果及環境衛生學監測。療用品用后處理。7、每半年進展一次醫院感染漏報率調查。8、每半年進展一次紫外線燈管照耀強度的測定。9、每季度出刊