麻醉前對(duì)呼吸系統(tǒng)的評(píng)估與準(zhǔn)備

章李鋼2015年4月15日麻醉前對(duì)呼吸系統(tǒng)的評(píng)估與準(zhǔn)備的重要意義麻醉前對(duì)病人重要系統(tǒng)和臟器功能進(jìn)行客觀評(píng)估，完善麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，對(duì)提高圍術(shù)期治療的安全性具有重要意義。由于呼吸系統(tǒng)在麻醉中的特殊意義，不論我們準(zhǔn)備采用何種麻醉方式，均應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)了解既往病史和現(xiàn)病史至關(guān)重要，特別是呼吸系統(tǒng)相關(guān)的癥狀。然后結(jié)合查體和實(shí)驗(yàn)室報(bào)告進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，才能針對(duì)個(gè)體進(jìn)行恰當(dāng)?shù)穆樽頊?zhǔn)備。呼吸道疾病史患者近期兩周內(nèi)有呼吸道感染病史，麻醉前無任何癥狀和體征(即臨床痊愈)，圍麻醉期呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比無呼吸道感染病史者高數(shù)倍，因?yàn)樗麄內(nèi)蕴幱诤粑啦±砩黼A段，其呼吸道黏膜的應(yīng)激性高。麻醉藥物可引起腺體比正常生理階段分泌更多的分泌物，引發(fā)氣道平滑肌收縮的自主神經(jīng)的興奮閾值也降低，淺麻醉下的任何刺激(疼痛、分泌物、低氧等)都可以激發(fā)氣道痙攣。呼吸道感染病史遺漏時(shí)，麻醉醫(yī)師如果手術(shù)前查體認(rèn)真仔細(xì)仍然可能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征(咽部充血、呼吸音粗糙)。正值呼吸道疾病時(shí)查體有相應(yīng)癥狀、體征，通過詢問患病癥狀的發(fā)生和發(fā)展經(jīng)過、用藥情況，結(jié)合胸部X線片、血常規(guī)可以初步確診。擇期手術(shù)時(shí)對(duì)有近期呼吸道感染病史或現(xiàn)病史的患者來說，力圖降低麻醉引發(fā)的呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率的最佳方案是“等待”，等呼吸道疾病臨床痊愈1個(gè)月后，再接受麻醉。而急診手術(shù)需要通過我們手術(shù)前充分評(píng)估和準(zhǔn)備，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。急診手術(shù)時(shí)患者的外科疾病或外傷不允許我們選擇麻醉時(shí)機(jī)，但強(qiáng)調(diào)任何急診手術(shù)麻醉前都不能免去詢問病史和查體，且需要更認(rèn)真，準(zhǔn)確判斷與麻醉相關(guān)的病理變化，設(shè)計(jì)相應(yīng)的麻醉方案，準(zhǔn)備完善的應(yīng)對(duì)措施和氣管插管器材。需要我們術(shù)前特別注意的是氣道高反應(yīng)性(airwayreactionhigher，AHR)，AHR是指患者對(duì)各種刺激產(chǎn)生支氣管過度收縮反應(yīng)，具有可逆性支氣管痙攣的呼吸疾病過程。哮喘是一種典型AHR的綜合病征，以支氣管對(duì)物理、化學(xué)、藥物和(或)免疫刺激呈高反應(yīng)性為特征。主要臨床癥狀是發(fā)作性呼吸困難或胸悶，胸部聽診可發(fā)現(xiàn)彌漫性哮鳴音，呼氣期較重。當(dāng)氣道發(fā)生異常收縮或支氣管痙攣時(shí)，因呼吸氣流受阻引起肺容量、最大呼氣流速(PEFR)和胸壁順應(yīng)性變化，同時(shí)引起通氣分布和灌流改變，嚴(yán)重者可發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及心血管功能改變。偶發(fā)支氣管痙攣并得到及時(shí)控制的患者，不致引起心肺功能損害；頻發(fā)哮喘的患者可發(fā)生不可逆性的肺氣腫，嚴(yán)重者導(dǎo)致右心衰竭。正常人群中AHR患者占10%。兒童哮喘發(fā)生率為1.7～4.7%，成人為2.0～6.2%。麻醉期間支氣管痙攣發(fā)生率為0.16%。氣管插管、呼吸道感染、經(jīng)口內(nèi)窺鏡手術(shù)和氣道阻塞等因素可增加支氣管痙攣的發(fā)生率，而麻醉期間支氣管痙攣常誘發(fā)于機(jī)械刺激。根據(jù)哮喘史和需用藥物控制支氣管痙攣的情況，可以將病人分成三類第一類，患者有哮喘史，但數(shù)年來未急性發(fā)作，亦未使用藥物治療。物理檢查和通氣試驗(yàn)無明顯異常，圍手術(shù)期一般不會(huì)發(fā)生支氣管痙攣。第二類，患者經(jīng)常發(fā)生支氣管痙攣，需常規(guī)預(yù)防性地使用支氣管擴(kuò)張藥物，但在麻醉前檢查時(shí)無明顯喘息。該類患者需更詳細(xì)地評(píng)估肺功能，測(cè)定FEV1、MEFR和FEF25%～75%，并與以往測(cè)定數(shù)值比較。如果測(cè)定數(shù)值不低于預(yù)測(cè)值的80%或不比以往測(cè)定數(shù)值差，可以在繼續(xù)抗支氣管痙攣治療時(shí)安排擇期手術(shù)。如肺功能試驗(yàn)顯示患者有明顯氣道阻塞(測(cè)定數(shù)值低于預(yù)測(cè)值的80%或比以往測(cè)定數(shù)值差)，該患者應(yīng)屬第三類，擇期手術(shù)前需進(jìn)行抗哮喘的系統(tǒng)治療。第三類，患者有支氣管痙攣，全身情況惡化或未使用適合劑量的藥物治療，該類患者的擇期手術(shù)應(yīng)延期進(jìn)行，先采用系統(tǒng)藥物治療，直到支氣管痙攣消失或全身情況恢復(fù)到較佳狀態(tài)。如呼氣流速或FEV1下降，可給患者吸入支氣管擴(kuò)張氣霧劑后重復(fù)肺功能試驗(yàn)，評(píng)估氣道阻塞的可逆程度。如果FEV1的增幅大于15%,可以認(rèn)為屬于明顯可逆性氣道收縮，提示進(jìn)一步降低氣道收縮性的治療對(duì)患者是有益的。哮喘患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比非哮喘者高。未控制的哮喘或哮喘急性發(fā)作期的病人不應(yīng)安排擇期手術(shù)。麻醉前處理需考慮疾病的病因，術(shù)中注意病理生理變化，并加強(qiáng)圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)。麻醉科醫(yī)生的嫻熟技術(shù)、全身麻醉后早期恢復(fù)和手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛及護(hù)理能明顯防止哮喘發(fā)作和降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。除了麻醉和手術(shù)能產(chǎn)生肺功能改變外，術(shù)后控制呼吸和氣道黏膜纖維功能異常亦可引起哮喘。但是AHR患者麻醉期間發(fā)生的喘息并非都?xì)w因于哮喘發(fā)作，應(yīng)該與肺水腫、支氣管插管、肺栓塞、張力性氣胸、胃內(nèi)容誤吸、氣管導(dǎo)管機(jī)械性阻塞(如導(dǎo)管扭曲、分泌物或血塊堵塞)，以及過敏反應(yīng)等進(jìn)行鑒別，后者臨床上也表現(xiàn)為呼吸困難，但在處理方法上可能相差甚遠(yuǎn)，如氣管導(dǎo)管機(jī)械性阻塞時(shí)必須解除導(dǎo)管梗阻，張力性氣胸者需立即進(jìn)行胸腔閉式引流。另外，由于靜水壓增高引起的肺水腫和支氣管痙攣的處理亦完全不同，前者對(duì)利尿藥反應(yīng)良好，而后者出現(xiàn)氣道壓力增高和低血壓時(shí)往往需要補(bǔ)充液體。術(shù)前檢查與評(píng)估2.1麻醉耐受力估計(jì)麻醉前要重點(diǎn)掌握有關(guān)病史和體檢，以判斷感染程度和肺功能減退程度，并據(jù)此進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備工作。下面列舉常見的病史和體檢項(xiàng)目。2.1.1呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。0級(jí)，無呼吸困難癥狀；一級(jí)，能較長(zhǎng)距離緩慢平道走動(dòng)，但懶于步行；二級(jí)，步行距離有限制，走一或二條街后需要停步休息；三級(jí)，短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難；四級(jí)，靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難。2.1.2慢性咳嗽多痰：慢性咳嗽多痰術(shù)后極易并發(fā)彌散性肺泡通氣不足或肺泡不張，術(shù)前應(yīng)做痰細(xì)菌培養(yǎng)，并應(yīng)用相應(yīng)的抗生素控制感染。2.1.4哮喘：提示小氣道明顯阻塞，肺通氣功能減退，但一般均可用支氣管擴(kuò)張藥和腎上腺皮質(zhì)激素治療而獲得緩解。哮喘病人圍術(shù)期的呼吸系并發(fā)癥可比呼吸系正常的病人高4倍。2.1.3感冒：可顯著削弱呼吸功能，呼吸道阻力增高可持續(xù)達(dá)5周，同時(shí)對(duì)細(xì)菌感染的抵抗力顯著減弱，或使原有呼吸系疾病加重。2.1.5咯血：急性大量咯血可能導(dǎo)致急性呼吸道阻塞和低血容量，甚至出現(xiàn)休克，有時(shí)需施行緊急手術(shù)，麻醉處理的關(guān)鍵在于控制呼吸道，必須施行雙腔支氣管插管。2.1.6吸煙：凡每日吸煙20支以上，并有10年以上歷史者，即可認(rèn)為已經(jīng)存在慢性支氣管炎，平時(shí)容易繼發(fā)細(xì)菌感染而經(jīng)常咳嗽咳痰，麻醉后則容易并發(fā)呼吸系嚴(yán)重并發(fā)癥。2.1.7高齡：老年人易并發(fā)慢性非疾病，并由此繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病，這是高齡老人麻醉危險(xiǎn)的重要原因之一。2.1.8過度肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重30%以上者，易并存慢性肺功能減退，術(shù)后呼吸并發(fā)癥可增高兩倍。2.1.9胸部物理檢查：應(yīng)注意患者的體形和外貌，極度肥胖、胸廓畸形或脊柱側(cè)彎者肺容積可明顯減少，肺順應(yīng)性下降，容易發(fā)生肺不張和低氧血癥。觀察皮膚和粘膜的色澤，有無蒼白或紫紺。成人平靜呼吸時(shí)頻率超過25次/min是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)。呼氣費(fèi)力常提示有氣道梗阻。注意輔助呼吸肌是否參與呼吸運(yùn)動(dòng)。聽診時(shí)注意呼吸音的強(qiáng)弱、是否粗糙以及有無羅音，有高音調(diào)的喘鳴音提示小氣道痙攣。2.2肺功能的估計(jì)通氣試驗(yàn)是評(píng)估氣道疾病、氣道收縮反應(yīng)可逆程度及對(duì)藥物治療效果的常用方法。2.2.1