病歷質量控制與法律風險防范柳州市中醫院王喜榮一、病歷書寫的重要性醫生病人病歷醫療技術、管理水平病歷書寫是醫療維權的重要方面

規范書寫病歷和保管病歷，能夠從法律角度達到維權的目的。

最高人民法院2002年4月1日生效的司法解釋規定：在醫療損害賠償案件中，醫療機構應當就醫療行為沒有過錯及醫療行為與損害后果之間沒有因果關系承擔舉證責任。而醫療機構的舉證，對于醫療損害案件而言，由于其專業性太強必須結合病歷才能認定其中的專業問題是否存在過錯。2002年9月1日起施行的《醫療事故處理條例》中的若干規定，明確了病案是醫院進行民事訴訟活動中最重要的證據之一。實例地點：XX醫院病人：陳XX，男，55歲死因：十二指腸球后潰瘍術后并發胰腺炎死亡投訴理由：兩張不同的手術記錄無手術者簽名結果：醫院舉證不能，賠償33萬余元據報道，30%醫院敗訴因病歷書寫不規范。二、病歷現狀重視形式、忽視內涵；重視簽字、忽視溝通；重視計費、忽視記錄；重視電子化、忽視質量監控；“書寫規范”概念逐漸模糊；核心制度落實流于形式病歷書寫常見錯誤缺關鍵部分的記錄，如：對患者進行了某項診療措施，但無相應記錄，如有創操作記錄等；未在規定的時間內完成各項病歷記錄的書寫；未按規定將病人的各種檢查報告單歸入病歷，如有檢查醫囑，病程記錄里有相應的結果記錄，但在病歷中未找到相應的檢查結果報告單；發生糾紛后補記或任意修改或涂改，影響病歷的真實性，引發爭議；病歷書寫常見錯誤醫師，護士填寫的時間內容不一致；病歷書寫人簽名不規范，漏簽、代簽、不簽，實習醫師書寫的病程記錄無上級醫師審核修改并簽名或替代別人簽名；病歷記錄內容不準確，出現錯字、別字、漏子、筆誤、語句不通及字跡潦草以致無法辨認等，關鍵字的書寫錯誤導致書寫內容不準確，甚至錯誤病歷首頁中項目填寫不規范或漏項；復制、模板拷貝三、病歷書寫不規范

引發的法律風險

病歷中所反映的醫療信息是醫療侵權訴訟最為關鍵的證據。醫療技術鑒定主要依據病歷來進行，醫療侵權訴訟實行醫療過錯和因果關系的舉證責任倒置，也主要是要求醫療機構提供其病歷。

案例一患者因“全身多發性骨轉移瘤”放療后出現皮膚潰瘍和雙下肢截癱等并發癥，患方將醫院告上法庭，索賠200萬，一審法院判決醫院勝訴。二審法院委托中華醫學會鑒定，結論：醫方提供的放療記錄單“原件”與患方提供的復印件有明顯差異，最終法院認定原件上的紅筆記錄的放療劑量是發生糾紛后補錄的，醫院舉證不能，未盡注意義務，存在過失，構成二級乙等醫療事故。二審判定醫院賠償34.5萬元。案例二

患者姚某，男，28歲，05年8月行腦動靜脈畸形栓塞治療，術后出現顱內出血，經手術搶救和康復治療出院時表現為四肢張力高，不能進行語言交流。08年9月家屬將醫院告上法庭，患方舉例病歷中存在多處錯誤：1、麻醉記錄中手術結束時間的記錄與實際相差1小時；2、術后記錄、病案首頁均將“全身麻醉”記錄為“局部麻醉”；3、患者發生腦出血后行CT檢查，病歷中未見CT檢查報告案件審理過程中患方針對病歷問題大做文章，兩審法院最終認定醫院不能證明醫療行為同患者損害后果之間無因果關系，判決醫院承擔30%責任，賠償近20萬元。案例三患者蕭某，男，8個月。因“眼瞼下垂五個月，坐不穩”門診初步考慮“重癥肌無力”。02年2月21日晚患兒因“煩躁不安4-5小時”急診體檢過程中突發呼吸驟停，心率降至30-40次/分，醫務人員立即搶救并轉兒科病房治療。

病歷中多次出現不符合規定的修改、甚至刮涂情況。患兒父母在訴訟中拿出私自復印的病歷，指出醫院“篡改病歷、偽造病歷先后二百多次”，并以此為據拒絕進行醫療事故鑒定，一審法院也因此判決依據判醫院賠償12萬！

修改不規范、病歷未妥善保管

四、病歷書寫法律風險防范盡法律注意義務

嚴格遵守法律、法規和病歷書寫規范1、病歷書寫的法律、法規2010.7.1《侵權責任法》第七章第54至第64條2010.3.1《病歷書寫基本規范》2002.9.1《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范（試行）》《醫療機構病歷管理規定》2002.4.1《關于民事訴訟證據的若干規定》……

2、嚴格遵守病歷書寫規范病歷書寫的六性客觀、真實性、準確、及時性、完整性、規范病案的書寫還應做到知情性重視對病歷書寫者的要求五、提高病歷書寫質量、

加強病歷質量管理