新生兒轉院簽字委托書范本_第1頁
新生兒轉院簽字委托書范本_第2頁
新生兒轉院簽字委托書范本_第3頁
新生兒轉院簽字委托書范本_第4頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

新生兒轉院簽字委托書范本新生兒轉院簽字委托書范本委托人（父母/監護人）信息：姓名：性別：出生日期：聯系地址：聯系電話：受托人信息：醫療機構名稱：醫療機構地址：聯系電話：轉院原因：請簡要說明轉院的原因，例如醫療機構設備不全、?？漆t生建議等。轉院醫療機構信息：目標醫療機構名稱：目標醫療機構地址：目標醫療機構聯系電話：委托事項：請簡要說明委托事項，例如接受目標醫療機構的治療、手術等。簽字聲明：本人確認并同意將新生兒轉院至目標醫療機構接受相應的醫療治療，并委托受托人代表本人在轉院過程中處理相關事宜。本人明白轉院可能涉及風險和不確定性，并同意承擔由此產生的風險和責任。本人聲明所提供的所有信息真實有效，并同意受托人根據需要聯系本人或新生兒的其他監護人以獲取更多信息或協調相關事宜。本人保證在轉院過程中提供必要的支持和配合，確保新生兒的安全和順利轉院。本委托書自簽字之日起生效，并在轉院完成后自動失效。委托人簽字：日期：受托人簽字：日期：注意事項：1.請務必填寫所有必要信息，并確保信息的準確性。2.本委托書必須由委托人本人親筆簽字，不得代簽。3.如有其他監護人，請確保其同意并在委托書上簽字。4.如有需要，請保留復印件以備存檔。以上是新生兒轉院簽字委托書的范本，根據具體情況可以進行適當修改和調整。請注意，本文僅供參考，具體的法律效力以當地法律

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論