外科病人的體液失調Fluiddisordersofsurgicalpatients

概述

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水、電解質代謝和酸堿平衡的失調

體液的分布(distributionofthebodyfluid)體液量在成人男性約占體重60%

體液量在成人女性約占體重50%

如以細胞膜為界：分為細胞內液和細胞外液。細胞內液量在男性約占體重的40%細胞內液量在女性約占體重的35%細胞外液量均占體重20%：血漿占5%、細胞間液15%

外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調

體液的電解質(electrolytes)

細胞外液的電解質主要的陽離子是Na+，主要的陰離子是Cl-、

HCO3-和蛋白質；細胞內液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是

HPO42-和蛋白質。外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調

一、體液平衡及滲透壓的調節(jié)①血漿和組織間液交流：取決于毛細血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。

②細胞內外液的交流：通過細胞膜，取決于對滲透壓有積極作用的電解質在細胞內外二方濃度。

外科學總論外科病人的體液失調③體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出④體液平衡調節(jié)

神經-丘腦、垂體后葉、抗利尿激素系統、內分泌-腎素、醛固酮（血容量）

外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調二、酸堿平衡的維持

正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4，低于此范圍為酸中毒，反之為堿中毒。正常人具有維持血漿pH值在7.40±0.5的調節(jié)功能，這種功能稱酸堿平衡。是靠血液的緩沖系統、肺腎調節(jié)。血液中的HCO3—和H2CO3是最重要的一對緩沖物質，血液中的[HCO3—]/[H2CO3]=20/1=27/1.35維護著動態(tài)平衡。肺通過排出積存CO2來調節(jié)血中的H2CO3（分母）。腎負擔排H+保Na+的作用，調節(jié)HCO3—（分子），使血中的[HCO3—]/[H2CO3]比值維持在20/1。外科學總論外科病人的體液失調三、水電解質及酸堿平衡在外科的重要性水電解質及酸堿平衡的失調是臨床內外科常遇到的問題，也是比較復雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術前后更為重要，因此掌握其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，進行正確而有效的補液療法，對疾病的恢復具有十分重要的意義。外科學總論外科病人的體液失調

體液代謝的失調Disorderofbodyfluidmetabolism外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調

一、水和鈉的代謝紊亂Sodiumandwaterabnormalitis（一）等滲性缺水

稱急性缺水或混合性缺水，外科病人最易發(fā)生這種缺水。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細胞外液容量迅速減少，最后累及細胞內液。外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調

1、病因

①胃腸道消化液的急劇喪失如大量嘔吐，腸瘺，胃腸減壓，腹瀉。

②燒傷、擠壓傷、嚴重感染

2、臨床表現

缺水癥狀：舌干，眼球凹，皮膚干燥，松弛，尿少但口不渴缺納癥狀：厭食，惡心乏力，周圍循環(huán)衰竭，主要變化是細胞外流減少，血容量不足，休克（脈快、細弱、肢濕冷、BP下降、呼吸淺速、尿少、意識障礙）外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調

3、診斷

①主要依靠病史和臨床表現（負平衡史）

②輔助檢查

a血液濃縮：紅細胞計數，血紅蛋白量，紅細胞壓積

b血清Na+、Cl-降低不明顯

cCO2結合力測定，有無酸堿中毒外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調

4、治療

①原因處理

②既補水又補鈉：比較理想的是平衡鹽液

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（二）低滲性缺水(Hyponatremia)

（水丟失少）

稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na后缺水）

外科學總論外科病人的體液失調1、病因①胃腸液的持續(xù)性喪失，如反復嘔吐，慢性腸梗阻，胃腸道長期吸引（消化液的丟失，應叫等滲缺水，不但損失電解質也失水，水的補充容易。飲水電解質未得到補充）。

②大創(chuàng)面慢性滲液（血漿樣東西）

③腎臟排出水和鈉過多，應用利尿劑后未補Na。外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調2、臨床表現分度缺Na量血清Na質癥狀

輕0.5g/kg135mmol/L疲乏、頭暈、手足麻、尿鈉減少中0.5-0.75130惡心、嘔吐、脈細速、尿少、BP下降、尿鈉和氯化物（-）重0.75-1.25120低血容量休克表現外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調3、診斷

①病史、臨表

②化驗：a尿Na及Cl測定減少

b血清Na測定，于135mmol/L

c紅細胞計數，血紅蛋白量，紅細胞壓積，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調4、治療

①病因處理

②補鹽為主，抗休克，補充血容量，膠晶體同時輸補（膠可提高血容量保滲透壓；晶體保容量，細胞外液容量）輕中度缺鈉：按缺Na程度給。

重度：5%NaCl200-300ml盡快糾正低鈉。外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調

（三）高滲性缺水

hypernatremia（原發(fā)性缺水）（水丟失多）

水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉。

1、原因：

水入量不足：不能進食失水過多：高熱

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2、臨床表現：分度缺水量癥狀

輕2-4%口渴中4-6%煩渴、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹、尿少、比重高重6%神經癥狀、躁狂、幻覺、譫妄、昏迷，低血容量性休克外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調3、診斷

病史：臨床表現

實驗：尿比重、血液濃縮，血清Na150mmol/L

4、治療

解除病因

補充水，5%糖就是水，或0.45%鹽水

按程度補6000ml×2%=1200ml

按Na濃度計算外科學總論外科病人的體液失調四、水中毒（稀釋性低鈉血癥）

Waterintoxication臨床表現：顱內壓增高，神經精神癥狀腦疝，神經定位癥狀實驗室檢查治療：立即停止水分攝入利尿外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調二、體內鉀的異常Potassiumabnormalitis

（一）低血鉀癥hypokalemia血清鉀低于3.5mmol/L

外科學總論外科病人的體液失調1、原因①鉀的攝入量不足：長期進食不足，補液病人長期接受不含鉀的液體。

②鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調2、臨床表現

低鉀的臨床表現不僅取決于血K濃度降低的程度，而重要的是取決于缺K發(fā)生的速度與期限、起病緩慢等。體內缺鉀可達到嚴重程度，而臨床癥狀不一定顯著；相反，若發(fā)病急促，患者在短期內丟失大量陰離子則臨床癥狀迅速出現。鉀的主要功能是調節(jié)內外液滲透壓，維持細胞的新陳代謝，如肝糖元合成，保持神經肌肉應激性高時興奮、低時麻痹，維持正常心肌功能。外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調主要表現：低鉀三聯征

①神經肌肉興奮性降低，神志淡漠，肌無力以四肢肌為明顯，反射消弱或消失，嚴重呼吸困難（呼吸肌）和軟癱（起來倒不下，倒下起不來，有的被送N內科）

②胃腸肌力減退，腸麻痹，腹脹。

③心臟張力降低：傳導和節(jié)律異常外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調3、診斷

①病史，臨表

②心電

③血清鉀測定

4、治療

①治療原發(fā)病

②補鉀均盡量口服外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調

重在靜點，化驗做參考正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補4-5g，重者6-8g，稀釋于補液中。

補鉀時要注意速度和量，速度不超過20mmol/h

每日補鉀量不超100-200mmol

安全補鉀0.3%

補鉀注意：a切不可推注

b注意腎功，尿量40ml/h再補外科學總論外科病人的體液失調外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調（二）高血鉀癥：

hyperkalomia血鉀濃度高于5.5mmol/L

臨床表現和低鉀差不多（軟癱，心律慢，失常，心電）

外科學總論外科病人的體液失調病因：①輸入鉀過多：輸入，輸大量庫存血（Rbc破壞）

②腎排泄功能減退

③缺氧、酸中毒、休克

診斷：化驗、心電

治療：給Ca、Na能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)恰⑺嵝运帯㈥庪x子交換樹脂、人工腎外科學總論外科病人的體液失調

三、體內鈣的異常(calciumabnormalitis)鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。血清鈣濃度的正常值為2.5mmol/L。45%為離子化鈣，約一半非離子鈣。pH值降低可使離子化鈣增加，pH值上升可使離子化鈣減少。

（一）低鈣血癥hypocalcemia

病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功能衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損害的病人。外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調外科學總論外科病人的體液失調

臨床表現：神經肌肉的興奮性增強所引起，易激動、口周、指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進。

診斷：Chvostek征和Tro