第五章醫療人際關系倫理醫學倫理學第一節醫患關系第二節醫際關系醫患關系第一節（一）醫患關系的概念與特征1.醫患關系的概念狹義概念：特指醫師與患者之間的關系。廣義概念：指以醫師為中心的群體（醫方）與以患者為中心的群體（患方）在診治或緩解患者疾病過程中所建立的關系。一、醫患關系概述醫學倫理學（第5版）醫學倫理學（第5版）醫學倫理學（第5版）明確的目的性和目的的統一性利益的有關性和價值實現的統一性人格權利的平等性和醫學知識的不對稱性選擇的不對等性和情感的中立性醫患沖突的敏感性和不可防止性醫學倫理學（第5版）2.醫患關系的特征醫者能醫不自醫醫學倫理學（第5版）紛爭：不同視角的醫患關系。實質：以誠信為基礎的具有契約性質的信托關系。首先，醫患關系是以誠信為基礎的。其次，醫患關系具有醫療契約的性質。再次，醫患關系是一種信托關系。醫患關系既不同于單純的契約關系，也不同于單純的信托關系，而是以誠信為基礎的具有契約性質的信托關系。（二）醫患關系的性質醫患關系模式是對不同情形的醫患關系進行概括和總結的基本式樣。醫學倫理學（第5版）二、醫患關系模式主要涉及:1.主動-被動模式2.指導-合作模式3.共同參加模式（1）主動-被動型模式：老式生物醫學模式影響下形成的最古老的醫患關系模式。特點：以服從為前提，“為病人做什么”模式原型：“父母—嬰兒”合用：意識障礙、嬰兒、危重病人、智障者、精神病病人、急救（2）指導-合作型：構成當代醫患關系的一種基礎模式。特點：患者具有一定的主動性，主動述說病情，反應診治情況，配合檢驗和治療，但對醫生的診治措施既提不出異議，也提不出反對意見，醫生仍處于主導地位，“醫者告訴病人應做什么和怎么做”模式原型：“父母—青少年”合用：一般病人、急性病人。骨折、分娩、外傷、術后。（3）共同參加型：當代醫患關系的一種發展模式。特點：醫患雙方共同參加醫療方案的討論、制定與分享。醫者幫助病人增進健康模式原型：“成人—成人”合用：慢性病人、有一定醫學知識背景患者。醫學倫理學（第5版）二、醫患關系模式醫學倫理學（第5版）（一）醫方的權利與義務1.醫方的權利在注冊的執業范圍內，進行醫學診查、疾病檢驗、醫學處置、出具相應的醫學證明文件，選擇合理的醫療、預防、保健方案；按照國務院衛生行政部門要求的原則，取得與本人活動相當的醫療設備基本條件；三、醫患關系的內容醫患關系的內容，是指醫患關系主體所享有的權利和承擔的義務，涉及法律權利和法律義務、道德權利和道德義務。醫學倫理學（第5版）（一）醫方的權利與義務1.醫方的權利從事醫學研究、學術交流，參加專業學術團隊；參加專業培訓，接受繼續醫學教育；在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；獲取工資酬勞和津貼，享有國家要求的福利待遇；對所在機構的醫療、預防、保健工作和衛生行政部門的工作提出意見和提議，依法參加所在機構的民主管理等。醫師的以上法律權利，同步也是醫師的道德權利。除此之外，醫師的道德權利還有要求患者及其家眷配合診治、對患者的不當行為進行特殊干涉等。醫學倫理學（第5版）（一）醫方的權利與義務2.醫方的義務（1）醫師對患者的義務第一，遵遵法律、法規，遵守技術操作規范；第二，樹立敬業精神，遵守職業道德，推行醫師義務，盡職盡責為患者服務；第三，關心、愛惜、尊重患者，保護患者的隱私；第四，努力鉆研業務，更新知識，提升專業技術水平；第五，宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。另外還涉及：不得拒絕急救處置；在推行告知義務時，應防止對患者產生不利后果；不得利用職務之便獲取不正當利益等。醫學倫理學（第5版）（一）醫方的權利與義務2.醫方的義務（2）醫師對社會的義務第一，開展預防保健的義務；第二，提升人類生命質量的義務；第三，參加社會現場急救的義務；第四，發展醫學科學事業的義務。醫生對患者和社會的義務產生矛盾時，醫生必須進行多元利益的對比分析和優化選擇，確保根本利益不受損害，多方利益合理兼顧。醫學倫理學（第5版）（二）患方的權利與義務1.患者的權利（1）基本醫療權（2）知情同意權（3）隱私保護權（4）經濟索賠權（5）醫療監督權（6）社會免責權（1）基本醫療權概念：基本醫療權是指患者享有就醫的權利。健康是人的基本權利。確保公眾患病時能夠得到必要的、合理的、平等的、最基本的診治。平等醫療權：是指患者平等享有醫療衛生資源和醫療、護理保健服務，即取得公正、平等的醫療和護理服務的權利。自主醫療權：是指患者對醫方及其所提供的診治護理決策所享有的自主選擇權和決定權。分類患者的權利和義務

【案例】

交不出押金，被拒治療

患兒，男，10歲，在家不慎被嚴重燙傷后15分鐘，其父母心急如焚送至某市A醫院救治。該院醫生檢查后，馬上開具了住院證，認為應該收治。但由于當時患兒父母掏不出5000元押金被醫院拒絕治療，他們又先后來到當地B醫院、C醫院和D醫院，后三家醫院分別以沒有燒傷科、沒有床位為由，拒絕收治。請思考：1.某市A醫院因患者父母緊急情況下交不出押金而拒絕收治做法是否符合倫理要求？為什么？2.后三家醫院以不具備救治條件而將患者拒之門外，這種做法是否符合倫理要求？任何醫療機構或個人不得以任何理由推脫、阻礙基本醫療權利的實現。（1）基本醫療權對基本醫療權的兩種誤解①認可基本醫療權意味著國家承擔社會組員的全部醫療服務；②認可基本醫療權意味著能夠免費地要求醫療機構滿足社會組員的醫療需求；③尊重患者的自主權，就意味著醫護人員能夠放棄或減輕自己的道德責任，意味著聽命于患者的任何意愿和要求。思索：怎樣確保基本醫療權的實現？患者的權利和義務

基本醫療權的宏觀確保：制定、落實符合國情的、公正的醫療衛生制度，保障衛生資源的合理分配。發展、完善廣覆蓋、多層次的醫療救濟制度。基本醫療權的微觀確保：在詳細的醫療機構日常工作中，基本醫療權也有所反應。例如“對急危患者，醫師應該采用緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。”（《執業醫師法》第24條）“醫療機構對危重病人應該立即急救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應該及時轉診。”（《醫療機構管理條例》第31條）患者的權利和義務（2）知情同意權概念：是指在醫療過程中，醫務人員為患者做出診療和治療方案后，應該向患者提供涉及診療結論、治療決策、病情預后以及診治費用等方面的真實、充分的信息，尤其是診療方案的性質、作用、根據、損傷、風險以及不可預測的意外等，使患者或者其家眷經過深思熟慮自主的做出選擇，并以相應的方式體現其接受或者拒絕此種診療方案的意愿和承諾。知情權：有權認識自己所患疾病，醫務人員的身份、醫療水平；查看費用、醫療統計等同意權：有權接受或拒絕（有權隨時收回、終止和要求變化其承諾）患者的權利和義務

知情同意的實施要素：涉及信息的告知、信息的了解、同意的能力和自由（自主、自愿、理性）的同意同意權的臨床實施形式：①語言表達；②文字表達；③行為表達遵守知情同意權的必要性：根據當代的法理精神，醫生為患者實施治療，尤其是侵襲性治療，其行為由形式的不正當轉化為實質上的正當要同步具有如下三個要件：①國家法律的許可和保障；②具有治療目的；③患方的承諾。患者的權利和義務

“醫療機構施行手術、特殊檢驗或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應該取得其家眷或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應該取得家眷或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家眷或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應該提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權責任人員的同意后實施。”（《醫療機構管理條例》第33條）思索：患者和家眷的意見沖突？患者的權利和義務誤區①要患者簽訂知情同意書是醫院推脫責任的防范之舉。醫療機構和醫務人員得到患方的簽字，只能闡明患方同意實施醫療行為，并不能免除醫療機構和醫務人員一旦違反醫療原則所應承擔的責任，也就是說，患方的簽字并不意味著要承擔全部不利的后果，關鍵要看醫護人員有無過失。②知情同意僅是一種簽字的形式。知情同意是詳細的同意，知情同意主要的是告知患者應該懂得和決定的內容。

一、患者的權利和義務誤區③患者知情同意權的落實能夠幫助患者解除醫療風險：落實知情同意權的目的并不是為了消除醫療風險，而是為了使醫患雙方、尤其是患者方面對將要采用的治療及其風險有一種充分的了解，并在此基礎上做出盡量合理的選擇。一、患者的權利和義務思索：醫院是否有責任補償？（3）隱私保密權：概念：是指患者要求醫方不得侵犯本身隱私的權利。患者有權利要求醫務人員對其既往史、婚育史、生理缺陷等隱私進行保密。思索：艾滋病患者是否有隱私權？上報，非直接利益有關人做好保密工作患者的權利和義務據邱女士講，她于前年不幸感染了艾滋病毒，今后，她一直保守著這個秘密，依然像正常人一樣交友工作，這件事除了自己的愛人，她誰也沒有告訴，涉及自己的父母，“就是怕他們難過。”前不久，因為一種偶爾的原因，邱女士是艾滋患者的事實卻讓朋友袁先生懂得了，邱女士當初曾經懇求他不要告訴別人，對方也點頭答應了，可是，令邱女士萬萬沒想到的是，袁先生居然當著許多人的面，將她是艾滋患者的事情說了出來，讓邱女士非常難堪。“雖然我是艾滋病患者，但是我并沒有傷害誰，我只想平平靜靜地過自己的日子。”邱女士表達，袁先生的行為給她帶來了極大的傷害，他應該為此承擔責任。據邱女士說，袁先生之所以要將她是艾滋患者的事實公諸于眾，他自己解釋是，邱女士身邊的朋友應該對此事享有知情權，同步他覺得，“邱女士作為一名艾滋患者，沒有什么隱私權可言。”“我就是想弄個明白，自己究竟有無隱私權?”邱女士如是說。《艾滋病防治條例》已經2023年1月18日國務院第122次常務會議經過，自2023年3月1日起施行。該條例第六十四條要求：1987年12月26日經國務院同意，1988年1月14日由衛生部、外交部、公安部、原國家教育委員會、國家旅游局、原中國民用航空局、國家外國教授局公布的《艾滋病監測管理的若干要求》同步廢止。該條例第三十九條第二款要求：未經本人或者其監護人同意，任何單位或者個人不得公開艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家眷的姓名、住址、工作單位、肖像、病史資料以及其他可能推斷出其詳細身份的信息。依條例，邱女士的隱私權受到了侵犯，能夠依法要求袁先生賠禮道歉、主張損害補償等。在下列情況下醫務人員可向取得授權的人提供患者的個人資料：①患者簽訂的知情同意書；②患者患有傳染性疾病會威脅別人和社會的健康；③患者的資料僅用于教學和科研，但不會公開患者的姓名；④法律訴訟需要患者資料時。患者的權利和義務

【案例】

婦科檢查實習觀摩中的尷尬事

葉女士到某醫院做人工流產，在婦產科醫生的安排下，做好準備躺在檢查床上，只穿了一件上衣，等待檢查。這時候，醫生叫進來10多名穿白大褂的男女圍在床邊，葉女士感到非常難堪和緊張，當即要醫生讓這些人出去。醫生說這些都是實習生，并要她躺好，不然無法檢查，接著醫生一邊觸摸葉女士的身體，一邊向這些實習生介紹部位、名稱等，其間實習生中還有人在輕笑。整個過程持續了10分鐘左右。事后葉女士感到很氣憤，認為醫院侵犯了自己的隱私權，找到醫院要求賠禮道歉，但是醫院說自己是教學醫院，實習生觀摩醫療過程，是正當的，沒有侵犯其隱私權。葉女士問：醫院可以不經過自己的同意安排實習生“觀摩”嗎？案例思考：1.醫生是否侵犯了葉女士的隱私權?為什么?2.教學醫院可以安排實習生“觀摩”嗎？葉女士是否有為醫學教育作貢獻的義務?請說明理由。患者隱私權，是指患者在醫療過程中享有的對其個人的、與公共利益無關的個人信息、私人活動和私有領域進行支配的人格權利。患者私人領域主要指患者的身體和接受醫療服務時因診療需要暴露個人信息的空間場合，涉及檢驗室、手術室、診療在這些場合接受醫療服務時，可視為患者的私人空間，除直接從事診療、護理工作的醫務人員，或在取得患者同意的前提下接受臨床教學的實習醫師外，其他任何人涉及與診治無關的醫務人員都無權介入，不然都是對患者隱私的侵犯。應注重實習教學中告知義務的推行。《醫學教育臨床實踐管理暫行要求》第7條要求：“臨床教學基地及有關醫療機構應采用有效措施保護醫學教育臨床教學活動中患者的知情同意權、隱私權和其他有關權益。”第11條明確要求：“在安排和指導臨床實踐活動之前，應盡到告知義務并得到有關患者的同意。”所以，開展臨床實踐教學活動時，首先必須向患者告知臨床實踐教學活動的目的、意義、程序，在征得患者同意的基礎上才干夠進行；其次，在開展教學活動中，帶教老師應防止將患者視為“教具”，邊實施檢驗或治療邊進行講解。最終，臨床教學實踐活動后，帶教老師或者參加教學的醫學生或應向患者及其家眷表達感謝。（4）醫療監督權概念：在就醫過程中，患者及其家眷有權對醫療活動的合理性、公正性等進行監督；有權檢舉、控告侵害患者權益的醫療機構及其工作人員的違法失職行為；有權對保護患者權益方面的工作提出批評、征詢和提議。一、患者的權利和義務（5）經濟索賠權概念：因醫療機構及其醫務人員違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，造成患者人身損害或財產損害時，患者及其家眷追究醫療衛生機構和醫護人員的法律責任并獲取補償。（6）社會免責權概念：患者因疾病使其個體正常的生理、心理和社會功能受到不同程度的影響，使之承擔正常社會責任和義務的能力減弱，所以，患者有權根據疾病的性質、嚴重程度要求臨時、長久或永久免除部分或全部的社會責任和義務，并享有休息和享有有關社會福利的權利。一、患者的權利和義務醫學倫理學（第5版）（二）患方的權利與義務2.患者的義務（1）保持和增進健康的義務；（2）配合診療的義務；《侵權責任法》第六十條要求：“患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療”而發生損害的，醫療機構不承擔補償責任。（3）遵守醫院規章制度，尊重醫務人員及其勞動的義務；（4）給付醫療費用的義務。醫學倫理學（第5版）1.強化醫患溝通與交流：語言和非語言2.維護醫患雙方的權利3.推行醫患各自的義務4.增進醫患雙方的道德自律意識5.正確認識和處理權利與義務的關系四、友好醫患關系的構建醫際關系第二節醫學倫理學醫學倫理學（第5版）（一）醫際關系的概念廣義上說，醫際關系涉及醫療單位與醫療單位之間、醫務人員與醫務人員之間、醫務人員與醫療單位之間、醫療單位與衛生行政主管部門之間等原因之間的關系。狹義上說，即醫務人員之間的關系，就是指在醫療活動中不同醫務人員之間所形成的業緣關系。（依法取得衛生技術人員資格及相應執業證書并從事衛生技術工作的人員）涉及醫師與醫師之間的關系、醫師與護士之間的關系、醫師與醫（藥）技人員之間以及護士與護士之間、護士與醫（藥）技人員之間的關系等。一、醫際關系的概念及特點醫學倫理學（第5版）（二）醫際關系的特點1.主導性與平等性的統一：醫師對醫療方案的制定具有最終的決定權，其他醫務人員發覺存在不合適處，有權提議或要求其修改。不同專業的醫務人員親密配合，相互支持，優勢互補，發揮合力。2.協作性與競爭性的統一3.差別性與同一性的統一醫學倫理學（第5版）（一）醫師之間關系的道德要求1.尊重同道，彼此信任：孫思邈，從醫之人