浙江省護理文書書寫要求細則護理部馬娟

2023年2月6日

護理書寫的質量要求1、制定有護理書寫原則和書寫質量考核原則，對運營或歸檔的護理文件進行質量檢驗，有考核記錄。2、護理書寫的內容、關鍵時間點與醫療一致。3、護理統計體現分級護理要點，護理統計交接體現連續性和專科護理特點。

護理書寫的質量要求4、.承擔護理文件書寫的護士應具有護士執業資格。

一、護理書寫的類別

1、體溫單2、醫囑單3、手術清點統計單4、護理統計單5、危重病人統計單（重癥監測單）6、手術病人交接統計單

二、護理文書書寫的基本要求

1、護理文書是護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是護理人員的科學的思維方式和業務水平的體現。2、要求客觀、真實、精確、及時、規范。3、全院均用藍黑墨水筆書寫。

二、護理文書書寫的基本要求4、書寫用中文，一般用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。5、護理書寫應規范使用醫學術語、文字工整、字跡清楚、表述精確、語句通順、標點正確。6、護理文書應該按要求的內容書寫，并與相應的護理人員署名。

二、護理文書書寫基本要求

7、書寫過程中的錯字，應該用雙線劃在錯字上，保存原統計清楚、可辨，并注明修改日期、修改人署名，上級人員有審查修改下級護理人員的護理書寫的責任。已完畢錄入的打印并署名的病歷不得修改。8、護理書寫一律用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用二十四小時制統計。

三、書寫人員要求1、須為注冊護士。2、實習期或試用期護士（未取得執業資格并注冊）應在注冊護士的指導下書寫，經審閱和修改后雙署名。3、具有執業資格并注冊的進修護士，不能單獨署名。

四、體溫單1、日期填寫格式：體溫單的日期為年-月-日，如2023-1-15。第二頁起月-日如1-22。2、手術日數填寫格式：手術次日為術后第1日，自動用阿拉伯數字連續填寫10日。

四、體溫單3、手術后10日內行第二次手術或第三次手術，則以分數形式表達：將前一次手術后的天數作為分母，后一次手術天數作為分子，統計至最終一次手術后10日止。例:1/3,2/4…8/10，1/3/54、在第一次手術若后10日行第二次手術，則統計作1/2，2/2……依次類推。

四、體溫單5、40－42℃之間的相應時間里，可用紅色水筆填寫如下相應項目：（1）、入院時間（2）、出院（3）、轉入（4）、轉院（5）、手術（6）、死亡（7）、機械通氣

取消“外出”除手術、出院不寫時間外，其他項目時間需要精確到分鐘轉入時間由轉入科室填寫。

四、體溫單1、測體溫的頻率：降溫后半小時需測體溫2、體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線如下。

測體溫的頻率

測體溫的頻率全部發燒病體溫正常后連續測2天，每日2次。體溫符號：口溫以藍“●”表達，腋溫以藍“×”表達，肛溫以藍“○”表達。

測量體溫時遇患者不在（外出或拒測）

的統計要求1、測量體溫時遇患者不在（外出），患者返回病房后（二十四小時內）護士要應予以補測、畫（按實測時間繪制）。2、患者外出二十四小時內未返回或拒測體溫等，應在體溫單相應的測溫時段做空項處理，3、并在護理統計單上真實統計。

4、房顫病人畫心率，用紅圈表達，脈搏不畫。5、脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。6、使用心臟起搏器的用“H”表達。7、心率不小于160次，在160次縱格出用紅筆“●”8、使用呼吸機的病人，呼吸用“R”表達，相鄰兩個呼吸用藍線相連

體溫單底欄主要統計體重、血壓、呼吸、大便次數、入量、出量（尿量、引流量）等。1、體重統計：入院日應有體重統計；后來根據醫囑測量并統計；無醫囑者每七天測一次并統計，患者無法沒體重時，可填寫（臥床）等表達法。

2、BP統計：入院應有BP統計，根據醫囑測血壓并統計；無醫囑至少每七天測血壓一次（晨測），并統計。如為下肢血壓應該標注“L”表達。如L120∕703、大便統計：大便失禁用“※”表達，“人工肛門”“△”。灌腸后大便次數用“E”分之幾表達4、留置導尿統計出量用“C”表達，如“1500∕C”

五、醫囑單醫囑內容及起始、停止時間應該由醫師書寫，護士填寫其中的醫囑執行時間和署名。1、精確執行醫囑⑴、護士對下達的醫囑，執行前要先檢驗格式是否符合要求，日期、醫師署名等項目是否完整，醫囑是否正當有效，有疑問時及時澄清。

⑵、口頭醫囑執行：急救急?；颊哚t師需要下達的口頭醫囑時，護士應該復誦一遍，確認無誤后執行，急救結束后由醫師應據實補記醫囑，再由護士補寫其中的執行時間并署名。其他時間一律不執行口頭醫囑。⑶、取消醫囑應由醫師用紅筆填“取消”字樣并署名，護士仔細核對。禁忌嵌入補寫醫囑。⑷、書面醫囑應仔細核對，確信無誤后方可執行。五、醫囑單

五、醫囑單2、執行醫囑的時限性⑴、臨時醫囑有效時間在二十四小時以內，指定執行的臨時醫囑，應嚴格在執行時間內完畢。⑵、臨時醫囑執行時間確認從著手處理醫囑內容的開始時間計算。

五、醫囑單3、皮試醫囑要有時間、成果、雙署名。4、需要雙署名的醫囑，皮試、輸血、一類麻醉精神藥物、麻醉藥物。

護理記錄病重（病危）護理統計：應該根據相應的護理?？铺攸c書寫，統計出液量、T、P、R、BP等病情觀察、護理措施和效果、護士署名等，統計時應該詳細到分鐘，特級護理至少每小時評估一次并予統計。生命體征出現變化時，要隨時統計，直至生命體征平穩。

護理記錄1、一級護理的病人，班班要統計（白班詳細某些，晚夜班簡化某些）。2、二級護理每七天2次，有病情變化隨時統計。3、停藥、加藥不需要寫，特殊用藥除外（杜冷丁）4、手術病人要連續寫3天，（白班要統計，晚班寫手術前一天和手術當日）。5、宣傳教育內容能夠簡化，功能鍛煉合適要寫，特殊的飲食要統計。

護理記錄首次護理統計：簡要病史（要求把近來病情主要過程寫清楚）、過敏史（涉及有或無）、跌倒危險原因評分、皮膚壓瘡危險原因評分、護理措施、特殊用藥、健康教育、效果評價、觀察要點等。（過去史在醫生統計中已經有不用反復統計）

思維模式1、護理統計是護理人員對患者的病情觀察和實施護理措施這一過程的原始記載。護理統計要體現護理程序的應用，統計評估的問題（患者的病情變化、心理反應等）、計劃與實施（處理措施），以及效果評價（處理后的成果）。2、護士執業和護理統計要符正當律法規。要有證據意識，文書統計是主要的書證。

患者的客觀病情：1、患者的主訴，護士觀察和評估到的患者身心整體情況，其他主要檢測數據。2、假如統計的內容是未經修飾的患者原話，則應加雙引號，如統計的內容經過整頓，則不必加雙引號

護理措施1、護士根據患者病情及醫囑對患者實施治療、給藥措施，實施基礎護理和?？谱o理、健康教育及安全措施、心理護理等內容。

效果評價采用處理措施和執行醫囑后患者的身心整體反應及效果，涉及患者的主觀表述和護士觀察到的客觀變化。

手術前護理統計應統計擬手術名稱，病情觀察、主要健康教育、心理情況及護理，術前準備情況等，晚上有護理問題和措施（如灌腸、鎮定）時點統計，術前如有插留置導尿、應統計，統計送手術室的時間。(如血壓高、月經來潮等向醫生報告必須統計）暫停手術要統計原因和病人的反應。

轉入護理統計內容1、內容同首次病情統計，涉及病情、壓瘡跌倒評估、主要的治療、護理措施、健康教育等。2、轉科的原因，入科后的護理評估、措施、效果評價等。3、我院提議：因血糖9mmol/L遵醫囑于ⅹⅹ由科轉入，----、

轉出護理統計內容患者主要病情（指目前病情）、本科還未處理的特殊情況（病情、?？魄闆r、特殊用藥、管道等）+轉XX科繼續治療。

死亡護理統計內容患者病情演變過程和護士配合急救過程及死亡時間。涉及尸體護理和家眷安撫等。

跌倒/墜床評分統計1、評估統計頻次：評分＜4分者，入院時統計一次；評分≥4分者，每七天統計一次；跌倒墜床評分發生變化時應隨時統計。2、發生跌倒時應統計跌倒/墜床時間、地點、患者情況和處理經過。

壓瘡評估統計1、評估統計頻次：入院時每位病人都要評分并統計，臥床病人超出7天也要評估，假如評分≤12分者，要建立高危壓瘡登記表（2份）同步建立高危壓瘡護理統計單，每天評估統計相應的護理措施。2、已發生的壓瘡應每日統計壓瘡的部位、面積、深度，處理措施、發生變化隨時統計。

1、給病人輸血前要統計患者的生命體征，并統計每袋血開始時間、血袋號、血型、單位。15分鐘觀察P、R、BP及有無輸血反應，結束時間、輸血過程有無反應。2、如有反應應客觀、及時統計癥狀、處理情況及成果。輸血記錄

出院護理統計1、出院時間和醫囑執行時間稍延后，要寫“出院小結”四個字，應統計特殊情況