第26頁共26頁醫療質量?安全管理?制度格式?版1內?鏡科質量?與安全管?理小組_?___?組長：陳?晟成?員：呂?強史秀?蘭內鏡?科質量與?安全管理?小組人員?職責一?、貫徹落?實國家的?法律、法?規及醫院?的各項醫?療質量與?安全管理?規章制度?。二、?組長全面?負責科室?工作的安?排及協調?，定期召?集管理小?組成員召?開醫療質?量與安全?管理會議?，定期對?科室醫療?質量與安?全進行自?查，依照?醫院相關?制度和要?求，認真?自查整改?，對各環?節出現的?問題及時?解決，出?現醫療安?全不良事?件必須及?時上報醫?教科。?三、嚴格?落實醫療?質量和醫?療安全的?核心制度?，實時監?控、指導?，保障醫?療質量和?安全。加?強全員質?量、安全?教育和三?基培訓，?強化質量?和安全意?識，提高?全員參與?質量管理?和改進的?能2力?。四、?制定本科?室的醫療?質量與安?全管理制?度和措施?并監督落?實。五?、建立風?險預警機?制，協調?處理醫患?關系。?六、定期?對本科的?醫療質量?與安全管?理進行檢?查、研究?，對違反?相關制度?的責任人?進行批評?教育及處?理，并做?好有關記?錄。內?鏡科主任?工作職責?一、在?院長及分?管院長領?導下，全?面負責內?鏡科的行?政管理和?業務工作?。二、?指導本科?室人員做?好檢查前?登記，檢?查術前病?人和器材?準備情況?，注意有?無禁忌癥?。三、?指導和做?好內鏡的?檢查和治?療工作，?避免漏診?或嚴重并?發癥發生?，以及檢?查后觀察?和隨訪工?作。四?、及時做?好資料收?集工作，?了解國內?外動態，?新技術的?開展情況?，總結經?驗，及時?指導下級?醫師，做?好進修和?輪訓醫師?的帶教工?作。五?、指導護?士做好器?材使用、?消毒、維?修、保養?工作。?六、檢查?和督促各?項規章制?度的執行?和落實情?況。七?、制定符?合實際的?業務學習?計劃，不?斷提高內?鏡科的業?務水平。?八、認?真做好院?長及分管?院長臨時?交辦的其?他工作。?內鏡科?醫生工作?職責一?、熟悉掌?握內鏡專?業知識和?技術以及?各項內鏡?檢查治療?的適應癥?、禁忌癥?及并發癥?的處理。?二、熱?情接待病?人，診療?前充分了?解病情，?閱讀有關?檢查資料?。三、?診療前向?患者及家?屬做好解?釋工作，?陳述利弊?及可能發?生的危險?性，患者?自愿接受?并簽字，?不能勉強?或強行操?作。四?、診療細?心，操作?輕柔，嚴?防穿孔、?出血、感?染等并發?癥，對疑?難或可疑?病例（鏡?下與病理?不一致、?鏡下與_?___片?不一致、?本院與外?院結果不?一致），?應請上級?醫師或其?他有經驗?的醫師鏡?下會診，?避免漏診?和誤診。?診療后應?充分觀察?，對可能?發生意外?者要留院?觀察。?五、檢查?治療中注?意觀察病?人情況，?發現異常?情況，應?立即中止?檢查，及?時處理。?六、檢?查后應詳?細打印內?鏡報告，?向病人或?家屬交代?病情、檢?查治療后?的注意事?項及進一?步治療的?建議。認?真填寫病?理或細胞?學檢查申?請單。?七、各種?登記、記?錄要及時?齊全，對?少見特殊?病例要詳?細補記病?史、體征?，必要時?隨訪。?八、密切?聯系臨床?，加強信?息反饋，?做好內鏡?診療與臨?床、手術?、病理?九、的追?蹤隨訪。?十、愛?惜儀器，?正確使用?儀器，落?實儀器的?保養與維?護。內?鏡科護士?工作職責?在科室?主任的領?導下協助?醫生作好?檢查、內?鏡治療的?術前準備?、術中配?合、術后?的清洗消?毒、消毒?滅菌效果?監測、資?料登記等?工作。?一、提前?準備好醫?生檢診所?需用品，?如彎盤、?口圈、干?紗布、酒?精紗布、?注射用水?、活檢鉗?等；調配?、檢測消?毒液濃度?，確保達?到消毒要?求。二?、正確連?接電路，?規范清洗?消毒內鏡?，___?_鏡，開?機備用。?三、接?檢查申請?單時，核?對病人姓?名、檢查?或治療目?的；了解?患者是否?做好了術?前準備；?初步了解?其有無禁?忌癥；向?患者介紹?診療可能?出現的意?外，協助?患者在治?療知情同?意書上簽?字。四?、根據診?療目的備?好所用器?材，若為?內鏡治療?病人應準?備好相應?器材，做?好心理護?理，消除?病人緊張?情緒。?五、協助?病人擺好?____?，胃鏡一?般采用左?側臥位，?兩腿自然?彎曲，取?下假牙妥?善保管。?進鏡時囑?病人全身?放松，插?入后若有?惡心，囑?其做深呼?吸。腸鏡?一般采用?左側緊屈?大腿側臥?位進鏡，?必要時變?換___?_。六?、術中既?要協助醫?生做好護?鏡、扶鏡?、送鏡、?退鏡及活?檢等工作?；又要注?意患者的?不良，胃?鏡檢查時?特別要注?意患者嗆?咳與誤吸?；腸鏡檢?查時要特?別注意心?血管不良?反應。?七、完成?一例檢查?或治療后?，按順序?關閉主機?→冷光源?，分離連?接器與注?水瓶、吸?引管，取?下內鏡，?按“內鏡?清洗，消?毒規范_?___”?進行清洗?、消毒與?登記，以?備下一病?人檢查。?八、完?成全天檢?查治療后?按順序關?閉主機→?冷光源→?吸引器；?分離連接?器與注水?瓶、吸引?管，取下?內鏡按《?內鏡清洗?、消毒規?范》進行?終末清洗?、消毒。?把消毒好?的內鏡穩?妥的懸掛?放在儲鏡?柜內，對?檢查區、?洗滌消毒?區、清潔?區進行整?理。九?、關閉電?腦、打印?機、顯示?屏，切斷?電源、開?紫外線消?毒內鏡科?____?小時、門?窗安全上?鎖。十?、每日監?測使用中?消毒劑的?有效濃度?，記錄保?存，低于?有效濃度?立即更換?按，要求?及時登記?消毒滅菌?監測結果?。6內?鏡科質量?與安全管?理制度?一、認真?落實醫院?各項規章?制度，根?據本科室?專業特點?建立健全?各項規章?制度并_?___實?施，由健?全的醫療?質量與安?全管理工?作小組并?履行職責?。二、?加強醫療?質量與安?全管理關?鍵環節的?管理。?三、加強?全員質量?與安全教?育，牢固?樹立質量?與安全意?識。提高?全員質量?與安全管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執?行醫療技?術操作規?范與各項?操作常規?。四、?加強全員?培訓，加?強“三基?三嚴”培?訓。五?、加強內?鏡檢查與?治療知情?同意書的?規范化使?用。六?、嚴格按?照操作規?程完成各?項診療項?目。七?、嚴格按?照___?_版《軟?式內鏡清?洗消毒規?范》對內?鏡及其附?件進行清?洗消毒。?八、嚴?格按照《?醫療廢物?管理規定?》進行醫?療垃圾的?分類、收?集、運送?管理。?九、加強?醫務人員?的職業防?護。十?、嚴格按?照___?_自治區?物價收費?標準進行?合理收費?。十一?、加強各?種應急預?案培訓與?演練，提?高___?_的處理?能7力。?8內鏡?科質量與?安全管理?年度工作?計劃一?、加強學?習、提高?認識、認?真履行職?責、提高?質量與安?全意識。?全科醫?護人員要?加強學習?，深刻領?會《醫療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫療行?業有關的?法律、法?規，增強?法律意識?、安全意?識和自我?保護意識?。自覺認?真履行崗?位職責，?要經常性?地進行質?量管理教?育，提高?全員質量?管理意識?，牢固樹?立“質量?與安全第?一”的觀?點。二?、強化風?險管理，?提高風險?意識，做?到警鐘長?鳴。要?逐步強化?科室的風?險管理，?強化醫務?人員的醫?療安全意?識，有效?調動醫護?人員的積?極性和責?任心，促?進科室采?取有效措?施加強管?理，防范?和處理醫?療糾紛、?差錯及事?故。要經?常___?_典型案?例進行討?論，做到?警鐘長鳴?，在保障?病人安全?的同時加?強自我保?護。三?、完善科?室醫療質?量與安全?體系建設?，發揮科?室的監督?作用。?完善科室?質量管理?小組建設?，加強對?醫療、院?感的質控?工作。定?期___?_檢查，?充分發揮?科室質量?體系的監?督作用，?及時發現?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫院發?展相適應?和配套。?____?要定期召?開醫療質?量管理會?議，將安?全生產納?入會議主?要議程。?四、堅?持以病人?為中心?認真落實?執行各項?醫療規章?制度。?臨床工作?要堅持以?病人為中?心，做到?對病人罵?不還口，?打不還手?，為病人?提供溫馨?、細致、?耐心的服?務。同時?要認真執?行各項醫?療核心制?度，通過?落實制度?，始終把?醫療質量?、醫療安?全放在醫?院管理的?核心。?五、加強?“三基三?嚴”訓練?，不斷提?高醫護技?術質量。?加強醫?務人員的?業務訓練?，重點是?“三基三?嚴”訓練?，即基本?知識、基?本理論、?基本技能?，嚴肅的?態度、嚴?格的要求?、嚴密的?方法，加?強臨床能?力的培訓?，不斷提?高醫護技?術質量。?內鏡科?質量與安?全管理培?訓計劃?為進一步?加強內鏡?室質量與?安全工作?，減少并?盡可能消?滅差錯事?故，經內?鏡室質量?安全小組?會議決定?對科室人?員（包括?新進科人?員、技師?）進行有?步驟、有?重點、分?階段的培?訓方法。?質量安全?制度、診?療規范、?安全操作?常規、?一、內鏡?室質量安?全內容培?訓：包括?內鏡室硬?件設備的?安全使用?、輔助設?備（空調?、電源）?的正確使?用以及突?然斷電后?的二、?內鏡室技?術操作規?范培訓。?包括基本?部位的定?位、序列?的選擇、?圖像的優?化等基本?操作技能?。三、?內鏡室診?斷報告規?范培訓。?包括常見?疾病的內?鏡室報告?書寫及注?意事項，?完成培訓?后能勝任?日常常規?報告。?四、定期?考核制度?。完成培?訓后還需?分階段進?行考核。?醫療質?量安全管?理制度格?式版（二?）一、?首診負責?制度1?、所有到?醫院門急?診就診的?患者均應?得到有效?的就醫指?導，首診?接診醫師?應認真負?責地進行?診治，耐?心解答患?者所提出?的問題，?不能處理?的問題應?及時請上?級醫師診?治。2?、不是本?科的疾病?應認真及?時轉診或?請會診，?并向患者?及家屬解?釋清晰不?得推諉患?者，對于?急診轉診?值班醫師?（120?）應負責?護送以免?發生危險?。3、?所有收入?各病區的?患者均應?得到及時?的檢查治?療，若發?現本科不?能處理的?問題應及?時請有關?科室會診?，必要時?轉入相應?科室進行?治療并向?患者及家?屬解釋清?楚，若有?本科相關?的疾病應?負責隨診?繼承協助?治療。?二、三級?查房制度?（1）?科主任每?周至少查?房___?_次。?（2）主?任或副主?任醫師查?房每周至?少___?_次。?主治醫師?查房每日?____?次。（?4）住院?醫師查房?每日__?__次，?上下午各?____?次，對危?重病人_?___小?時隨時查?房。（?5）節假?日查房每?日___?_次，分?別在上午?正常上班?____?個半小時?內，下班?由值班醫?生再查。?（6）?急診由門?急診二線?醫生或副?主任醫師?和一線醫?師及實習?醫師查房?，每日常?規查房_?___次?，節假日?在上班_?___個?半小時以?內進行查?房。三?、疑難危?重病例會?診討論制?度1、?對疑難患?者（1?）、各病?區收治的?疑難病例?應在各病?區主任的?指示下盡?快完善各?項檢查。?（2）?、全科每?周進行_?___次?疑難病例?討論，各?病區疑難?病例必須?提交全科?病例討論?，以最終?確診并明?確治療手?術方案。?討論須由?科主任或?副主任主?持，相關?醫師參加?，病例中?及記錄本?中應詳細?記錄。討?論前經主?治醫師應?預備好相?關材料，?必要時檢?索文獻。?（3）?、對科內?討論不能?明確診治?方案的患?者，應報?告院方以?組織全院?或相關科?室聯合會?診或請院?外專家會?診。（?4）、節?假日或急?診疑難患?者，應由?值班醫生?向本級上?級主管醫?生匯報，?醫師主持?進行疑難?病例討論?，做好詳?細記錄，?并向科主?任及院總?值班匯報?，以明確?診治方案?避免延誤?病情。?2、對危?重患者?（1）、?各治療組?（或病區?）在病房?主任或副?主任醫師?帶領下，?應及時討?論確定治?療方案，?并密切監?護患者認?真觀察病?情變化，?及時記錄?病程。?（2）、?在每日下?午交接班?時，當班?醫生向科?主任或值?班醫生匯?報病情，?進行進一?步討論，?及時發現?診治過程?中的問題?調整治療?方案。?（3）、?交班后主?管醫師及?值班醫師?應立刻落?實科內討?論意見，?并于病例?上記載。?（4）?、對于特?別危重患?者除以上?討論外，?應及時組?織全科討?論及相應?科室的全?院討論。?四、術?前討論制?度（1?）、每周?定期不定?期全科進?行討論，?由科主任?直接領導?對本周擬?進行的大?中型手術?、有嚴重?并發癥的?手術、疑?難手術進?行討論。?（2）?、除提交?全科討論?的手術外?，其它手?術應在各?病區進行?由各科病?區主任或?病房組長?主持。?（3）、?術前討論?記錄前填?寫“術前?討論記錄?單”由術?者簽字。?（4）?、術前討?論時，管?床醫生應?做到對術?前討論患?者準備必?要充足的?材料，包?括化驗造?影CT等?，有重點?地介紹病?情，并提?出自己或?專業小組?的診斷及?治療方案?，必要時?檢索有關?資料。?（5）、?各級醫師?充分發言?提出自己?的意見和?見解。?（6）、?科主任或?臨床小組?長最后指?導完善制?定出的治?療方案。?（7）?、各級醫?師必須遵?守落實科?主任制定?的診療方?案，并將?討論結果?記錄于記?錄本及病?例中。?（8）、?術前談話?應有患者?或本院高?年資醫師?，參加醫?師應當將?患者的病?情醫療措?施、醫療?風險等如?實告訴患?者，及時?解答患者?的咨詢，?避免對患?者產生不?利的后果?。（9?）、手術?前由各病?區醫師填?寫手術通?知單，病?區主任或?病房組長?簽字，送?交手術室?統一安排?手術。?五、死亡?病例討論?制度對?于死亡病?例討論，?應放在患?者死亡后?____?周內在科?內進行，?由各病區?主任及病?房組長主?持全體醫?護人員參?加。討論?應涉及：?回顧患者?發病整個?過程及治?療經過，?討論死亡?原因，總?結診治過?程中的經?驗及應該?吸取的教?訓等。死?亡病例討?論內容用?專用記錄?本記載.?六、三?查十對制?度三查?：擺藥時?查；服藥?注射處置?前查；服?藥注射處?置后查。?十對：?對床號、?姓名、性?別、年齡?、藥名、?劑量、濃?度、時間?、用法和?有效期。?七、病?歷書寫制?度（1?）、病歷?一律用藍?黑鋼筆書?寫，字跡?要清楚端?正，內容?要正確完?整，文字?簡練，不?得隨意涂?改、刪改?、倒填、?剪貼等。?（2）?、病歷書?寫醫師簽?全名。?（3）、?病歷和病?歷首頁一?律用中文?書寫，疾?病和手術?分類名稱?必須使用?國際（I?CD-1?0和IC?D-9-?CM-3?）標準，?或海內學?術機構宣?布的命名?填寫，對?無中文譯?名的公認?綜合征要?寫英文全?名。（?4）、術?后化療的?診斷首頁?統一寫_?___術?后狀態，?在首頁翻?頁特別治?療一欄處?注明化療?內容。?（5）、?病案中術?前談話簽?字，重要?內容的談?話簽字，?以及出院?診斷證實?簽字必須?由本院醫?師承擔。?（6）?、病歷具?有法律效?力，如有?重要的修?改處，一?定要簽名?或蓋章以?示負責。?（7）?、入院記?錄、住院?病歷應在?患者住院?后___?_小時內?完成。實?習醫師、?進修醫師?書寫的住?院病歷，?本院指導?醫師應負?責審查修?改并簽名?。危重急?癥患者要?及時書寫?首次病程?記錄，普?通患者要?求在__?__小時?內完成。?（8）?、病程日?志應詳細?記錄記載?患者全部?診治過程?，危重或?病情忽然?變化的病?歷，應隨?時記錄病?情，平穩?____?小時后應?____?天記錄_?___次?病程日志?，慢性患?者允許_?___天?（含休息?日）記錄?____?次。（?9）、階?段小結：?①第__?__次階?段小結應?在住院后?____?周末完成?；②以?后每個月?寫___?_次階段?小結。?（10）?、轉科患?者要求轉?出科室寫?“轉科記?錄（轉出?記錄）”?，轉入科?室寫“轉?入記錄”?，外院轉?入本院的?患者按新?入院患者?辦理。主?管醫師換?班時要寫?“交班記?錄”，接?班醫師寫?“接班記?錄”。?（11）?、出院（?包括轉院?）病歷應?于患者出?院后__?__小時?內完成，?在逐項認?真填寫病?歷首頁后?，主治醫?師科主任?審查簽名?后方可歸?檔。（?12）、?死亡病歷?應于患者?死亡后_?___小?時內完成?，要求保?管好所有?資料不得?丟失。做?好搶救記?錄、死亡?討論記錄?和死亡記?錄，凡做?尸檢者應?有詳細的?尸檢記錄?及病理診?斷資料，?納入死者?病案。?（13）?、每一項?記錄前必?須有日期?時間，用?____?小時法，?阿拉伯數?字順序書?寫，醫?療質量安?全管理制?度格式版?（三）?一、醫療?質量管理?制度1?.醫院必?須把醫療?質量放在?首位，把?質量管理?納入醫院?的各項工?作中。?2.醫院?要建立質?量保證體?系，即建?立院、科?二級質量?管理組織?，配備專?（兼）職?人員，負?責質量管?理工作。?（1）?樹立為病?人服務的?思想。醫?療質量管?理的內容?及措施應?力求為滿?足病人的?需要，保?證醫療工?作以最佳?和技術狀?態為病人?服務。?（2）質?量管理以?控制預防?為主的思?想。（?3）系統?管理的思?想。（?4）標準?化管理的?思想。?（5）科?學性與實?用性統一?的思想。?（6）?對新招聘?來院人員?進行嚴格?的崗位教?育，學習?各項規章?制度和崗?位職責教?育。3?.開展全?院性質教?育。每季?度由院長?或業務副?院長在院?周會上通?報醫療質?量檢查情?況，表揚?質量好的?科室和人?員，批評?差的科室?及個人。?各科要傳?達到每位?職工。?4.各科?要定期組?織學習規?章、職責?及各種操?作規程和?專業基礎?知識。?5.對質?量觀念弱?者要進行?強化教育?。二、?醫療質量?管理領導?小組制度?醫院質?量管理委?員會（領?導小組）?在院長領?導下進行?工作，辦?事機構在?院（分級?）辦公室??？剖屹|?量控制小?組在科主?任領導下?進行工作?。1.?醫院質量?管理領導?小組制度?（1）?根據醫療?、護理、?總務、財?務等實際?情況及上?級要求，?結合我院?的實際情?況，制定?質量標準?。（2?）研究提?高質量的?方法和控?制手段。?（3）?對各科室?、各部門?的質量完?成情況進?行考核。?（4）?隨時對各?種質量進?行分析，?定期向院?長匯報。?2.科?室質量管?理小組制?度：（?1）根據?醫院質量?管理委員?會制定的?質量標準?，每月統?計本科室?完成情況?，上報醫?院分級管?理辦公室?。（2?）隨時對?本科室的?質量進行?分析，向?科領導匯?報。（?3）收集?對質量進?行分析，?向科領導?匯報。?（4）收?集對質量?控制手段?以提高質?量方法意?見和建議?，并與醫?院（分級?管理）院?辦公室聯?系。三?、醫院（?護理、醫?技）質量?管理方案?1.全?院實行在?院長、業?務副院長?領導下的?質量管理?體系，建?立院科兩?級質量管?理組織，?建立醫療?護理質量?管理委員?會，科室?建立醫療?護理質量?小組，對?醫療護理?質量進行?監督、檢?查指導。?由業務職?能科室、?科主任、?護士長具?體負責質?量管理工?作。2?.科室應?根據醫院?分級管理?的要求，?制訂切實?可行的質?量管理方?案，結合?崗位職責?，把質量?目標落實?到人，做?到人人抓?質量，講?質量，把?質量掛面?了落到實?處。3?.各級各?類專業人?員，尤其?是各級干?部，要把?提高醫療?質量作為?管理工作?的核心?，作為醫?療臨床工?作的出發?點和歸宿?。切實抓?好醫療全?過程的質?量保證措?施和質量?檢查，達?到質量管?理的優化?目標。?4.開展?全員性質?量教育，?推行全面?質量管理?。5.?醫院根據?分級管理?要求，制?訂醫療質?量主要標?準與指標?及考核評?價辦法，?下發科室?執行。?6.質量?管理的重?點是醫療?、護理、?醫技、教?學、科研?、病案、?控制院內?感染等項?的質量。?7.每?季度召開?一次全院?醫療護理?質量委員?會會議，?按照標準?與指標，?對各科室?醫療質量?情況進行?檢查、評?價并研究?改進措施?。8.?每季度由?辦公室、?醫務科、?護理部組?織一次全?院醫療質?量檢查評?比，并將?主要結果?向院領導?匯報。?9.每季?度由院長?或業務副?院長將全?院醫療情?況通過院?周會等方?式反饋科?室，通報?全院。對?醫療質量?好的科室?和個人予?以表揚鼓?勵，差者?進行批評?教育，必?要時提出?改進和強?化質量管?理要求。?四、醫?療質量主?要標準與?指標1?、醫療質?量主要標?準（1?）診斷質?量標準?正確性。?確診要符?合診斷要?點，病史?、體征、?實驗室及?特殊檢查?具有的特?性，擬診?要基本符?合診斷要?點。診斷?性治療有?效。全?面性。主?病，并發?癥，伴發?癥應依次?列出；診?斷疾病名?稱以國際?疾病分類?法為準。?及時性?。對急、?危、重病?應力爭在?____?小時內確?診；疑難?復雜病癥?應及時組?織科內會?診，需其?他科室會?診要及時?和書面記?錄，必要?時可組織?全院會診?或及時轉?入上級醫?院。（?2）療效?評判標準?治愈。?病人癥狀?消失，器?官功能恢?復正常，?外傷創口?愈合。?好轉。病?人癥狀減?輕，器官?功能較首?認明顯好?轉。（?3）護理?質量標準?按照四?川省印發?的《醫院?護理質量?標準與常?用護理技?術操作規?程》、《?四川省及?縣級以上?醫院護理?管理規范?》和《四?川省預防?院內感染?的規定》?的標準評?定。（?4）技術?操作規程?按照國?家衛生部?，四川省?衛生廳頒?發的有關?技術操作?常規與規?程，以及?高等醫學?院校教科?書和我院?編印的技?術操作規?程執行。?（5）?病歷書寫?標準按?照四川省?衛生廳印?發的《病?歷書寫規?范》及我?院病歷書?寫制度執?行。（?6）工作?質量標準?各項工?作制度和?各級各類?人員崗位?職責健全?，并能認?真執行。?患者、本?院職工對?醫療服務?的滿意程?度在要求?的指標以?上。2?、全院醫?療質量主?要指標?（1）診?斷質量指?標五、?醫療質量?教育方案?1.堅?持質量第?一的指導?思想。?2.院、?科二級質?量管理組?織要根據?上級有關?要求和自?身醫療工?作的實際?，健全切?實可行的?質量管理?方案。?3.質量?管理方案?的主要內?容。建立?質量管理?目標、指?標、計劃?、措施、?效果評價?及信息反?饋等。?4.醫院?要加強對?全體人員?進行質量?管理教育?，組織參?加質量管?理活動，?對新進人?員上崗前?教育要包?括質量教?育。5?.質量管?理工作應?有文字記?錄，并由?質量管理?組織形成?報告，定?期、逐級?上報。?6.醫院?質量管理?的重點是?醫療、護?理、醫技?病歷及控?制院內感?染。各級?管理人員?要把提高?醫療質量?作為管理?工作的核?心。后勤?部門要為?醫療第一?線服務。?7.質?量的檢查?結果與評?價、獎懲?相結合，?并納入醫?院評審。?六、醫?療質量監?督、檢查?、評價方?案1.?院科兩級?質量管理?小組對院?科醫護、?醫技質量?進行監督?、檢查、?評價、由?院辦、醫?務科組織?具體實施?。2.?院質量管?理委員會?，每季度?一次；科?室、醫療?護理質量?管理小組?每月一次?，由科主?任和護士?長監督實?施。3?.醫療護?理、醫技?質量監督?、檢查、?治療、評?價按醫療?質量標準?與指標執?行。4?.醫療質?量檢查每?月一次，?由院長及?業務副院?長在院周?會上向科?主任反饋?。5.?認真評價?醫療質量?（1）?評價標準?。按醫療?質量標準?，包括診?斷質量標?準、療效?評判標準?、護理標?準、技術?操作規程?、病歷書?寫標準。?（2）?評價方法?。采用病?例評價與?統計指標?評價相結?合的方法?。病例評?價主要由?科室進行?，由科主?任、護士?長掌握。?a.病?例評價要?按病歷質?控標準進?行，主要?評價內容?包括。診?斷是否正?確、全面?、及時；?治療是否?正確、及?時、徹底?；療效是?治愈、好?轉、未愈?等。有無?并發癥，?院內感染?，醫療缺?陷等。?b.醫技?科評價內?容包括。?整體工作?質量和每?個病人報?告是否及?時、準確?。c.?統計指標?評價包括?。診斷質?量指標、?治療質量?指標、工?作效率與?質量指標?、醫院感?染控制等?醫療質量?指標。?d.藥劑?科要對制?劑生產進?行嚴格的?質量監督?、評價，?保證制劑?產品符合?質量要求?，特別是?滅菌制劑?料，要嚴?格把關，?不允許有?霉變、污?染、破損?、無標簽?制劑發出?，對所購?進藥品也?應認真進?行質檢，?不購進“?無三證”?霉變、污?染、過期?等物品。?e.臨?床檢驗科?要開展室?內質控與?空間質控?，有條件?者爭取參?加市區質?控評價活?動。醫?療質量安?全管理制?度格式版?（四）?內鏡科?質量安全?管理1?內鏡科質?量與安全?管理小組?____?組長：?陳晟?成員：呂?強史?秀蘭內?鏡科質量?與安全管?理小組人?員職責?一、貫徹?落實國家?的法律、?法規及醫?院的各項?醫療質量?與安全管?理規章制?度。二?、組長全?面負責科?室工作的?安排及協?調，定期?召集管理?小組成員?召開醫療?質量與安?全管理會?議，定期?對科室醫?療質量與?安全進行?自查，依?照醫院相?關制度和?要求，認?真自查整?改，對各?環節出現?的問題及?時解決，?出現醫療?安全不良?事件必須?及時上報?醫教科。?三、嚴?格落實醫?療質量和?醫療安全?的核心制?度，實時?監控、指?導，保障?醫療質量?和安全。?加強全員?質量、安?全教育和?三基培訓?，強化質?量和安全?意識，提?高全員參?與質量管?理和改進?的能2?力。四?、制定本?科室的醫?療質量與?安全管理?制度和措?施并監督?落實。?五、建立?風險預警?機制，協?調處理醫?患關系。?六、定?期對本科?的醫療質?量與安全?管理進行?檢查、研?究，對違?反相關制?度的責任?人進行批?評教育及?處理，并?做好有關?記錄。?內鏡科主?任工作職?責一、?在院長及?分管院長?領導下，?全面負責?內鏡科的?行政管理?和業務工?作。二?、指導本?科室人員?做好檢查?前登記，?檢查術前?病人和器?材準備情?況，注意?有無禁忌?癥。三?、指導和?做好內鏡?的檢查和?治療工作?，避免漏?診或嚴重?并發癥發?生，以及?檢查后觀?察和隨訪?工作。?四、及時?做好資料?收集工作?，了解國?內外動態?，新技術?的開展情?況，總結?經驗，及?時指導下?級醫師，?做好進修?和輪訓醫?師的帶教?工作。?五、指導?護士做好?器材使用?、消毒、?維修、保?養工作。?六、檢?查和督促?各項規章?制度的執?行和落實?情況。?七、制定?符合實際?的業務學?習計劃，?不斷提高?內鏡科的?業務水平?。八、?認真做好?院長及分?管院長臨?時交辦的?其他工作?。內鏡?科醫生工?作職責?一、熟悉?掌握內鏡?專業知識?和技術以?及各項內?鏡檢查治?療的適應?癥、禁忌?癥及并發?癥的處理?。二、?熱情接待?病人，診?療前充分?了解病情?，閱讀有?關檢查資?料。三?、診療前?向患者及?家屬做好?解釋工作?，陳述利?弊及可能?發生的危?險性，患?者自愿接?受并簽字?，不能勉?強或強行?操作。?四、診療?細心，操?作輕柔，?嚴防穿孔?、出血、?感染等并?發癥，對?疑難或可?疑病例（?鏡下與病?理不一致?、鏡下與?____?片不一致?、本院與?外院結果?不一致）?，應請上?級醫師或?其他有經?驗的醫師?鏡下會診?，避免漏?診和誤診?。診療后?應充分觀?察，對可?能發生意?外者要留?院觀察。?五、檢?查治療中?注意觀察?病人情況?，發現異?常情況，?應立即中?止檢查，?及時處理?。六、?檢查后應?詳細打印?內鏡報告?，向病人?或家屬交?代病情、?檢查治療?后的注意?事項及進?一步治療?的建議。?認真填寫?病理或細?胞學檢查?申請單。?七、各?種登記、?記錄要及?時齊全，?對少見特?殊病例要?詳細補記?病史、體?征，必要?時隨訪。?八、密?切聯系臨?床，加強?信息反饋?，做好內?鏡診療與?臨床、手?術、病理?九、的?追蹤隨訪?。十、?愛惜儀器?，正確使?用儀器，?落實儀器?的保養與?維護。?內鏡科護?士工作職?責在科?室主任的?領導下協?助醫生作?好檢查、?內鏡治療?的術前準?備、術中?配合、術?后的清洗?消毒、消?毒滅菌效?果監測、?資料登記?等工作。?一、提?前準備好?醫生檢診?所需用品?，如彎盤?、口圈、?干紗布、?酒精紗布?、注射用?水、活檢?鉗等；調?配、檢測?消毒液濃?度，確保?達到消毒?要求。?二、正確?連接電路?，規范清?洗消毒內?鏡，安裝?內鏡，開?機備用。?三、接?檢查申請?單時，核?對病人姓?名、檢查?或治療目?的；了解?患者是否?做好了術?前準備；?初步了解?其有無禁?忌癥；向?患者介紹?診療可能?出現的意?外，協助?患者在治?療知情同?意書上簽?字。四?、根據診?療目的備?好所用器?材，若為?內鏡治療?病人應準?備好相應?器材，做?好心理護?理，消除?病人緊張?情緒。?五、協助?病人擺好?體位，胃?鏡一般采?用左側臥?位，兩腿?自然彎曲?，取下假?牙妥善保?管。進鏡?時囑病人?全身放松?，插入后?若有惡心?，囑其做?深呼吸。?腸鏡一般?采用左側?緊屈大腿?側臥位進?鏡，必要?時變換體?位。六?、術中既?要協助醫?生做好護?鏡、扶鏡?、送鏡、?退鏡及活?檢等工作?；又要注?意患者的?不良，胃?鏡檢查時?特別要注?意患者嗆?咳與誤吸?；腸鏡檢?查時要特?別注意心?血管不良?反應。?七、完成?一例檢查?或治療后?，按順序?關閉主機?→冷光源?，分離連?接器與注?水瓶、吸?引管，取?下內鏡，?按“內鏡?清洗，消?毒規范_?___”?進行清洗?、消毒與?登記，以?備下一病?人檢查。?八、完?成全天檢?查治療后?按順序關?閉主機→?冷光源→?吸引器；?分離連接?器與注水?瓶、吸引?管，取下?內鏡按《?內鏡清洗?、消毒規?范》進行?終末清洗?、消毒。?把消毒好?的內鏡穩?妥的懸掛?放在儲鏡?柜內，對?檢查區、?洗滌消毒?區、清潔?區進行整?理。九?、關閉電?腦、打印?機、顯示?屏，切斷?電源、開?紫外線消?毒內鏡科?____?小時、門?窗安全上?鎖。十?、每日監?測使用中?消毒劑的?有效濃度?，記錄保?存，低于?有效濃度?立即更換?按，要求?及時登記?消毒滅菌?監測結果?。6內?鏡科質量?與安全管?理制度?一、認真?落實醫院?各項規章?制度，根?據本科室?專業特點?建立健全?各項規章?制度并組?織實施，?由健全的?醫療質量?與安全管?理工作小?組并履行?職責。?二、加強?醫療質量?與安全管?理關鍵環?節的管理?。三、?加強全員?質量與安?全教育，?牢固樹立?質量與安?全意識。?提高全員?質量與安?全管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴?格執行醫?療技術操?作規范與?各項