醫療保險原理與我國醫保政策社會保障系統社會福利社會保障社會保險社會福利（狹義）社會救助（濟）社會優撫非社會保障性福利公共福利設施公共教育社會服務文化活動……第一節 醫療保障系統概述一、醫療保障系統 醫療保障是社會保障系統的重要組成部分（醫療保障是社會保障系統的一個子系統）。1.醫療保障系統的基本內容醫療保障系統非社會保障性醫療保障社會醫療保障社會醫療保障系統社會醫療保險社會醫療救助社會醫療福利（狹義）社會醫療優撫

減少被保障者利用醫療服務的經濟障礙，保護生命和健康不受侵害的一種保障形式。非社會保障性醫療保障商業醫療保險社區醫療保障企業醫療保障慈善事業非社會保障性福利1)醫療保險 為抗御疾病而建立的保險。 合同：預繳保險費、建立保險基金、發生費用后由醫療保險機構給與經濟補償。2）醫療救助 為因疾病而陷入困境者、或因生活困難多必須的醫療服務無力支付者提供經濟支持的保障形式，包括資金支持、免費或低價的醫療服務等。3）狹義的醫療福利 由政府在醫療方面為公民提供社會醫療保險以外的經濟支持的一種醫療保障形式，主要采取醫療補貼等形式。4）社區醫療保障 通過社區籌集資金并組織提供醫療保障的一種保障形式。 責任主體是社區組織、籌資來源主要是社區成員和社區生產單位、保障形式有衛生服務費用的補償和建立為社區服務的衛生保健服務機構等。（五）企業醫療保障 由企業籌資或組織提供的醫療保障的一種保障形式。 責任主體是企業、保障對象是企業職工，保障形式有多種。二、中國醫療保障系統及其變革中國城市醫療保障系統的發展及變革醫療保險制度 20世紀50年代初建立：公費醫療制度 勞保醫療制度 衛生事業的長期投入不足，導致看病 難、住院難和手術難；

20世紀80年代初開始：城市醫療保障制度的改革。經歷了三個階段。第一階段：1992年以前，以控制費用為中心。1985年以前，主要針對需方，實行費用分擔措施；1985~1992年，主要針對供方，加強約束醫療服務行為。第二階段：1992~1998年以提高社會程度為主，兼顧控制費用，為職工提供基本醫療保險。建立社會統籌與個人賬戶相結合的醫療保險制度。第三階段：1999年至今，衛生體系的總體改革。衛生體系：衛生服務系統、醫療保障系統和衛生監督系統。三改聯動：城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制及藥品管理體制的同步改革。 衛生體系改革的總目標是：建立適應社會主義市場經濟要求的城鎮醫療衛生體制，促進衛生機構和醫藥行業的健康發展，讓居民享有價格合理、質量優良的醫療服務，以達到提高國民健康水平的目的。第二節 醫療保險及其特點一、疾病風險和醫療費用風險（一）疾病風險及其特征由于患病或意外損傷而引起的風險，是人身風險。特點：具有更高的不可避免性和不可預知性、高變異性、社會性和群體性。（二）醫療費用風險及其特征患病或損傷后就醫發生的醫療費用而引起的風險。（包括參加醫保或未參加醫保者利用醫療服務后所發生的風險）。特點：1、醫療費用水平與保險賠付水平的相關性；2、醫療費用發生的主動性；3、對醫療費用發生必要吸光能判定的模糊性。二、醫療保險的概念和基本特點（一）醫療保險的概念醫療保險是為了抗御疾病風險而建立的保險。具有保險所有的特點和職能。醫療保險對被保險人進行補償的形式有兩種：醫療費用支付給醫療機構；被保險人自行先付費給醫療機構，然后到醫療保險部門報銷獲得全部或部分的經濟補償。（二）醫療保險的特點1、保險基金給付的專指性、費用給付依患者的病情而定；2、由于疾病風險發生的不可避免性和疾病發生的概率等因素，為避免發生逆向選擇，醫療保險是自愿參保；3、由于疾病發生頻率、種類和嚴重程度與年齡相關，因此醫療保險存在代際轉移特點；4、可出現醫療服務過度消費和過渡提供的現象，這將導致不合理醫療費用的發生；5、可通過提供低成本高效果的預防健康服務，降低醫療費用。（三）醫療費用風險與醫療保險醫療費用風險與醫療保險密切相關。1、醫療費用風險信息是醫療保險費率測算的前提；2、醫療費用的風險特征決定了醫療保險費率測算的復雜性；保險機構被保險人醫療服務提供者醫療服務付費按項目付費賠付保費第三節醫療保險系統一、醫療保險系統及形成醫療保險系統組成： 醫療保險人 被保險人 醫療服務提供者。醫療保險人、被保險人、醫療服務提供者及政府之間的相互作用形成了醫療保險系統運作的動力。 簡單→復雜（一）早期的醫療保險醫療保險形成的動因有兩種。1、醫療服務的提供者保險人（醫生）被保險人提供服務付保險費2、醫療服務消費者被保險人保險機構醫療服務提供者提供補償付保險費付費提供服務（二）醫療保險系統的的基本結構醫療保險機構醫療服務提供者被保險人支付費用付保險金提供服務（三）現代醫療保險系統被保險人醫療保險機構醫療服務提供者政府補貼稅收分配補償報銷付保險金提供服務付費選擇服務確定服務項目支付服務費用監控服務質量二、醫療保險系統中各方的關系及作用保險人、被保險人、醫療服務提供方和政府組成三角四方關系，四方圍繞醫療費補償問題相互作用、相互影響。主要表現在以下方面：（一）保險方與被保險方 是醫療保險服務供給與消費的關系。保險人起到為被保險人選擇醫療服務的作用，通過某些約束措施，控制醫療費用。（二）被保險方與醫療服務提供方 被保險方處于自身的經濟利益選擇必須的醫療服務，減少不必要的服務，影響醫療服務供方行為。（三）保險方與醫療服務提供方保險方與醫療服務提供方之間是經濟關系。保險方通過醫療費用的支付作為影響醫療服務提供者的行為。（四）政府與各方1、在社會醫療保險系統中政府的作用 籌資和分配、規范各方的行為。2、在商業醫療保險系統中政府 的作用 通過政策、法律、行政和經濟等管制措施，規范保險市場、維護市場規則、避免惡性競爭，保護醫療保險供需雙方的基本利益。三、中國城市醫療保險系統的基本結構及特點

是由多種子系統組成、多種模式并存的大的系統。公費勞保醫療系統社會醫療保險系統商業醫療保險系統(一)社會醫療保險系統的基本結構及特點個人賬戶基金社會統籌資金門診服務住院服務企業政府參保人（職工）保費再分配付費支付社會醫療保險機構醫療機構保費費用分擔醫療服務確定保險范圍監控服務質量（二）商業醫療保險系統的基本結構和特點醫療保險基金商業醫療保險機構被保險人醫療服務醫療機構賠付保費服務付費保險支付范圍服務質量監督第四節醫療保險的基本模式與特征

政府（國家）醫療保險 社會醫療保險 商業醫療保險 其它醫療保險一、國家（政府）醫療保險模式1、國家醫療保險的內容及特點1）定義 由政府直接舉辦的醫療保險事業。（資金籌集、分配、服務對象等）公民納稅資金再分配醫療保險管理機構醫療機構為被保險人提供免費或低價格醫療服務2）特點1、保險基金來源與稅收，以財政預算撥款分配給醫療保險機構；2、政府衛生部門直接參與醫療服務的所有工作（國家壟斷性）；3、衛生資源配置具有較高的計劃性；4、全體公民享有免費或低廉的醫療服務（公平性和福利性）；優點：居民能享有免費或低廉的衛生服務，健康得到一定保證；由于能有效地發揮社區服務和嚴格轉診制度，對衛生成本控制較為有效。存在的問題：是經費來源單一，政府負擔過重；衛生資源配置的高度計劃性導致醫療服務體系缺乏競爭性和活力，服務效率低；過度利用醫療服務，浪費現象嚴重。二、社會醫療保險模式1、社會醫療保險的內容及特點（1）定義 國家通過立法的形式強制實施的一種醫療保險形式，屬于社會保險的一個子系統。（強制籌資、執行機構等）個人或企業繳納醫療保險費政府財政資金醫療保險機構醫療機構為被保險人提供免費或低價格醫療服務保險人利用醫療服務后付費資金補償（二）特征1、保險資金籌集有法律保證；2、醫療保險機構統籌管理，達到互助共濟的目的；3、醫療保險金的管理原則大多是現收現付制；4、服務項目包括基本門診服務、大多數病種的住院服務和基本藥品服務；5、醫療服務費用一定比例分攤；6、醫療服務的給付方式不同。優點：多元化（承辦者、參保者）、繳納保費比例與收入掛鉤、費用控制等；缺點：對醫療服務的提供方和需求方控制力度差；無積累，故不能解決醫療費用的代際轉移。三、商業醫療保險模式1、商業醫療保險的內容及特點（1）定義由保險公司承辦的、以營利為目的的醫療保險模式。（自愿保險）個人和企業繳納醫療保險費商業醫療保險機構醫療機構為被保險人提供免費會低價格醫療服務保險人利用醫療服務后付費資金補償（2）特點1、自愿參保，風險分擔；2、保險人和被保險人是合同關 系，有權利和義務；3、醫療保障方式有兩種（部分 或免費提供服務、病人先支 付后獲補償）；4、受市場調節；5、大多以營利為目的。四、 儲蓄醫療保險模式1、儲蓄醫療保險的內容和特點（1）定義 以儲蓄形式強制性籌集醫療經費的醫療保險模式。一定比例的工資強制儲蓄醫療保險金資金醫療機構被保險人服務（2）特點 采用縱向積累的方法。1、有利于控制醫療費用（減少浪費）2、避免醫療費用的代際轉移。儲蓄醫療保險模式： 保健儲蓄、健保雙全、標鍵基金。第五節醫療保險范圍與基本醫療界定一、 醫療保險范圍1、醫療保險范圍廣義：醫療保險的承保對象、醫療費用的負擔比例及承包的衛生服務項目；狹義：醫療保險所承保的醫療服務項目，以及這些項目提供的數量、形式與限制等。2、確定醫療保險范圍的意義 測算醫療保險費、醫療保險基金管理（籌集、使用、維持收大于支）、提高保險機構的競爭力（信譽度、吸引力）3、確定醫療保險范圍的原則（1）與醫療保險目的一致社會醫療保險的目的： 保證全體公民在發生疾病時得到應有的醫療保健服務，保證公民不因疾病的發生而出現生活受到重大影響。商業醫療保險的目的：

獲得商業利潤及保證利潤的最大化。（2）滿足被保險人醫療保險需求 被保險人對醫療保險的需要和籌資方的支付能力。（3）充分考慮醫療服務供給狀況（4）不斷發展的原則 醫療保險目的改變、醫療保險需要改變、醫療保險支付能力改變及醫療服務提供狀況改變等。4、確定醫療保險范圍的程序

明確保險目的，了解當地居民的基本情況（人口經濟特征，醫療保險需求情況，政府、企業或居民對醫療保險的支付能力），了解衛生服務供給狀況、了解其它醫療保險（保障）制度的提供情況、確定醫療保險范圍。二、基本醫療界定1、基本醫療的定義（1）基本醫療字面含義個體基本醫療：為挽救生命、延長壽命、提高生存質量最需要利用或最優先利用的醫療服務和醫療措施。社會的基本醫療：改善全體公民健康、提高國民素質、推動社會發展貢獻最大、最應該的醫療服務醫療措施。（2）個體的基本醫療生理學含義：個體為維持機體生存或正常發育和發展而采取的醫療措施。經濟學含義：在經濟能力允許范圍內選擇最希望、最迫切、最需要利用的醫療措施。保險學的含義：個人效用最大化從而最需要覆蓋的醫療措施。生理學基本醫療的范圍較廣，經濟學基本醫療范圍較窄。保險學基本醫療建立在生理學基本醫療和經濟學基本醫療的基礎上。個體生理學基本醫療個體經濟學基本醫療個體保險學基本醫療（3）社會的基本醫療生理學含義：社會有必要提供的醫療措施或服務。根據兩種情況判斷是否必要。1、健康問題影響范圍的大小及其可防治性；2、健康問題的嚴重性和可防治性。經濟學含義：充分利用資源，使資源能夠最大限度改善人類健康的措施。經濟學社會基本醫療是建立在生理學社會基本醫療的基礎上。保險學含義：能夠滿足醫療保險目的（勞動者患病后及時就醫、勞動者不會因病支付高額醫療費而淪為貧困）的醫療措施。社會的生理學基本醫療社會的經濟學基本醫療社會的保險學基本醫療2、社會醫療保險基本醫療的界定原則保護生產力，促進國民經濟發展，穩定社會秩序、保護社會安定團結，保證社會醫療保險基金的正常運營，醫療措施與健康問題相結合。3、 社會醫療保險基本醫療的界定（1）確定社會的生理學基本醫療明確影響大多數人日常生活的健康問題及臨床必需措施;明確影響人類健康的重大問題及臨床必需措施。正向哪些健康問題會影響……？哪些是解決問題的必需措施？負向哪些健康問題不會影響……？將其從基本醫療范圍排除。1、已有資料分析：常規統計資料、疾病負擔資料、既往研究結果；2、調查研究：專家咨詢、民意調查、居民健康狀況調查、衛生機構調查；3、實驗研究：臨床前期評價和臨床對照實驗。（2）確定社會的經濟學基本醫療 1、專家咨詢 2、經濟學評價方法 （1）成本效果分析 （2）成本效益分析 （3）成本效用分析（3）確定社會醫療保險基本醫療選擇納入醫療保險范圍的經濟學基本醫療，選擇納入醫療保險的生理學基本醫療。4、我國城鎮職工基本醫療保險制度1997年，對城鎮職工醫療保障制度進行改革，建立社會統籌與個人賬戶相結合的醫療保險制度，并逐步擴大覆蓋面；1998年對基本醫療保險范圍界定（從四個方面）： 基本診療技術 基本藥物 基本設施 基本償付能力（1）基本診療技術的界定1、臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；2、物價部門制定了收費標準的診療項目；3、定點醫療機構為參保人員提供的定點服務范圍內的診療項目。（2）基本藥物的界定七部委聯合發文，通過制定《基本醫療保險藥品目錄》管理基本醫療保險用藥范圍。（3）基本設施的界定由定點醫療機構提供的，參保人員接受診斷、治療和護理過程中必須的生活服務設施。（4）基本償付費用的界定以上三種“基本”所產生的醫療費用，可采用保險起付額、按比例共付、單病種限額、年度封頂等方式來確定基本償付費用。第六節 醫療保險費用測算原理及方法一、 醫療保險費測算的基本概念1、大數定律及保險學意義大數定律：隨著樣本數量的增加，實際觀察結果與客觀存在結果之間的差異越來越小，最終趨向于0。（X/N–P）→0，（當N→∞）N：參保人數X：實際觀測到的醫療費用X/N：實際觀測到的損失率P：客觀