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一、“三師共管”簽約服務激勵

補助的經(jīng)費，20%給予社區(qū)衛(wèi)生服務中心用于開展簽約服務的相關工作費用，80%按照健康管理師0.37

5、專科醫(yī)師0.37

5、全科醫(yī)師0.25的分配系數(shù)進行分配。

首次工作經(jīng)費補助1000個“糖友網(wǎng)”、500個“高友網(wǎng)”簽約服務，每個有效簽約給予300元經(jīng)費補助，補助名額由社區(qū)衛(wèi)生管理部按照各社區(qū)人口比例確定。年度考核后根據(jù)工作經(jīng)費撥付情況另外制定考核獎勵標準。

二、中醫(yī)及專科醫(yī)師下基層激勵

1、指導、帶教補貼。每指導帶教一名醫(yī)師（繼承人），指導老師根據(jù)相關規(guī)定領取專項工作補助，原則上不低于每月1000元，不足部分由工作經(jīng)費中支取發(fā)放。

2、專題培訓講座。副主任醫(yī)師（或有技術專長的高年資主治醫(yī)師）每半天補貼200元，主任醫(yī)師每半天補貼300元。

3、診療服務補貼。主任醫(yī)師每半天500元，副主任醫(yī)師每半天400元，主治醫(yī)師每半天300元。

4、首次工作量統(tǒng)計截止時間為2015年4月30日。

三、經(jīng)費發(fā)放及管理

各社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責本社區(qū)各項工作量的統(tǒng)計，按照相關規(guī)定上報社區(qū)衛(wèi)生管理部，經(jīng)核實后交由財務部發(fā)放工作補貼。撥付的推進慢病分級診療工作經(jīng)費實行專款專用，各社區(qū)、部門應落實登記、統(tǒng)計工作，接受相關部門的監(jiān)督檢查。

第二篇：河西慢病分級診療方案XX縣區(qū)基本公共衛(wèi)生服務資料

--慢病分級診療方案管理部分

河西衛(wèi)生院

二零一七年八月

河西衛(wèi)生院2017年慢病分級診療方案

為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，引導廣大群眾的就醫(yī)去向，努力緩解看病難、看病貴的現(xiàn)象，結(jié)合我院慢病診療的實際情況，特制定本工作方案。

一、工作目標

根據(jù)河西衛(wèi)生院的醫(yī)療資源情況，實行區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，到2017年底，與XX市第二醫(yī)院簽訂慢病雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，完善具備開展慢病首診和管理的儀器設備和分級管理會診轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，爭取做到慢病患者初診率達到60%，規(guī)范化診療和管理率達到40%以上。

二、工作任務

（一）成立慢病分級診療工作領導小組：組長：王英軍（河西衛(wèi)生院院長）副組長：雷占紅（河西衛(wèi)生院副院長）

成員：張正民，田國濤，張卓，張新樂，張紅利，李超，領導下組下設辦公室，辦公室電/p>

（二）召開慢病分級診療專門會議，部署分級診療工作，

（三）組織本院臨床醫(yī)生學習慢病分級診療技術方案，熟悉分級診療工作，

（四）開展慢病分級診療工作的宣傳教育，把建立分級診療制度作為履行社會責任，促進事業(yè)發(fā)展的必然要求，進一步統(tǒng)一思想，凝聚共識，要充分利用新媒體公共媒體，宣傳慢病防治知識，促進患者合理選擇就診，充分利用微信公眾號，發(fā)放宣傳單等方式宣傳慢病分級診療工作，引導群眾提高對河西衛(wèi)生院和分級診療的認可度。

（五）分批拍內(nèi)分泌醫(yī)生對河西衛(wèi)生院支援基層醫(yī)院，進行慢病診療幫扶工作，協(xié)調(diào)解決對河西衛(wèi)生院慢病分級診療工作中遇到的技術問題，講解采用慢病病人的操作流程，變異處理，轉(zhuǎn)診指征和要求，加強與河西衛(wèi)生院用藥銜接，滿足患者需求，統(tǒng)籌利用基本公共衛(wèi)生服項目資源，開展慢病患者健康管理服務，安排河西衛(wèi)生院臨床醫(yī)生到XX市第二醫(yī)院進修學習，掌握慢病基本診療路徑，并能常態(tài)化開展慢病基層規(guī)范化診療和管理。

（六）完善慢病分級診療工作，嚴格執(zhí)行分級診療標準，醫(yī)療機構(gòu)要認真做好病歷和轉(zhuǎn)診單書寫，妥善保存每位患者的病案資料（病歷，醫(yī)囑，轉(zhuǎn)診單，各項檢查結(jié)果，病程記錄，處方，收費明細等），逐步完善慢病分級診療工作，持續(xù)改進。

三、此方案自2017年9月1日起執(zhí)行。

河西衛(wèi)生院

第三篇：社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病管理XX縣區(qū)溪北社區(qū)衛(wèi)生服務中心

慢性病管理工作交流材料

各位領導：

按照會議安排，我就溪北社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生服務項目慢性病管理工作開展情況作簡要發(fā)言。

一、溪北社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理基本情況溪北社區(qū)衛(wèi)生服務中心當前服務溪北社區(qū)服務中心和明珠社區(qū)服務中心，轄區(qū)人口54000余人，其中包含在校大學生25000余人。根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求》，中心今年轉(zhuǎn)變服務理念，改變服務模式，組建由醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員組成的3人責任醫(yī)生團隊，積極開展“衛(wèi)生進社區(qū)”活動，徹底的改變過去以坐堂為主的模式。以團隊走進社區(qū)、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結(jié)合的模式，定期或不定期派人下到社區(qū)和村，主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座，針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以團隊服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行每年一次肝腎功能、心電圖、血糖及必要的體格檢查。

截止到2012年6月，共建立健康檔案30000余份，并進行計算機管理，今年來中心通過開展門診35歲以上患者

首診測血壓制度（今年1-6月份門診共測血壓700人次）健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進行慢病登記87人，目前共建立慢病健康檔案1600余份，并進行了計算機管理，其中高血壓管理1150人，管理率達100%，規(guī)范管理人數(shù)888人，規(guī)范管理率80%，血壓控制率54%。糖尿病管理人數(shù)450人，管理率達100%，規(guī)范管理人數(shù)204人，規(guī)范管理率91%，血糖控制率60%，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規(guī)范化管理。通過對慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質(zhì)量，實現(xiàn)了大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)的服務模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質(zhì)、方便、廉價”的服務，贏得了人民群眾的高度贊譽。

二、主要措施及做法

為了加強對轄區(qū)內(nèi)慢性病的管理，中心嚴格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（2011版）要求，制定《溪北社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理實施方案》，明確專職人員具體負責此項工作，先是將管理流程量化，把慢病管理的“數(shù)量”抓起來，對慢病的發(fā)現(xiàn)率、管理率、隨訪次數(shù)等數(shù)量指標適度提高考核權(quán)重。

1、健全網(wǎng)絡

合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)點，積極組織醫(yī)務人員進行全科醫(yī)生培訓，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為核心，社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室為支點，組建責任醫(yī)生團隊，團隊有一名全科醫(yī)生、全科護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，并公示到社區(qū)、行政村。

2、建立健康檔案，加強對慢性病高危人群的管理為了加強對轄區(qū)內(nèi)慢性病人的管理，及時發(fā)現(xiàn)高血壓及糖尿病患者，中心為村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站配備血糖儀、血壓計和聽診器，建立門診測血壓制度，對35歲以上初診病人進行首診測量血壓，篩出慢性病高危人群。對轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人體驗逐步形成常規(guī)化工作，通過健康檔案的建立，慢性病管理病人逐年增加。

3、強化對慢性病管理

由于慢性病人健康檔案使用率較高，中心配備一名專職慢性病管理人員，對慢性病人健康檔案進行一人一檔管理模式，并將慢性病人健康檔案錄入微機，實行動態(tài)監(jiān)管。每季度對慢性病管理病人進行一次面對面或電話隨訪，加強對飲食、運動等行為干預。

4、定期宣傳，培訓慢病知識

我們通過圖片、多媒體、影像等多維方式加強慢性病管理健康宣教，針對不同階段的居民健康狀況，定期組織高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民宣傳高血壓、糖尿病的防治知識，收集高血壓、糖尿病、濫用抗生

素危害等影像專題資料定期播放，一定程度上帶領居民對慢性病的管理和認識走出“誤區(qū)”和“盲區(qū)”，給社區(qū)的預防保健工作打下了堅實的基礎，同時一定程度上的解決看病難和看病貴的問題。

謝謝大家

二0一二年七月三十一日溪北社區(qū)衛(wèi)生服務中心

第四篇：2015年衛(wèi)生服務中心慢病工作計劃2015年雙桂路五福衛(wèi)生服務中心

慢病防治工作計劃

為了切實的實施《XX市XX縣區(qū)促進基本公共衛(wèi)生服務均等化指導中心工作計劃文件》（錦衛(wèi)指），同時隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。

現(xiàn)制定2015年慢性病防治工作計劃如下：

一、落實基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范

1、建立慢病基礎信息管理系統(tǒng)。

認真做好基本公共衛(wèi)生慢病項目的月報工作，對上報的報表進行自我審核，并將慢病工作開展情況上報區(qū)疾控中心。

2、規(guī)范做好慢病篩查工作。

利用建立居民健康檔案、組織居民進行健康體檢和開展健康教育講座義診活動等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調(diào)整干預強度，必要時進行藥物預防。

加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高管理率和規(guī)范管理率。高血壓、糖尿病管理率分別不低于95%，血壓、血糖規(guī)范管理率分別不低50%、40%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成2015年衛(wèi)生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數(shù)。本中心截止目前高血壓患者管理1823名，糖尿病患者管理755人，嚴重精神障礙患者登記85人，2015年將加大篩查力度，高血壓患者管理達到2000人，糖尿病患者達900人，嚴重精神障礙患者管理篩查登記人數(shù)達120人。

4、大力推進健康教育與健康促進行動。

加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

5、扎實做好評估診斷工作。

社區(qū)應完成慢病防治的年度報告工作，做好自我評估，并上報區(qū)疾控中心。

二、居家養(yǎng)老工作

1、中心與街道社區(qū)居委會、社區(qū)物業(yè)等機構(gòu)進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，2015年將根據(jù)“養(yǎng)老計劃”為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。若發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等慢病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)其他可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。

2、2015年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎資料，爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教育工作。2015年將與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成老年人健康教育活動。

三、家庭醫(yī)生式服務

根據(jù)家庭醫(yī)生式服務工作方案，全科醫(yī)生團隊里的每個團隊要完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡專報工作，并加強家庭醫(yī)生式服務的宣傳。

四、強化慢病防治人員業(yè)務培訓

為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，參加上次醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術指導和培訓會議。

五、組織開展工作督導評估

為了不斷提高轄區(qū)慢病防控工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，中心應配合區(qū)疾控中心對慢病防治工作的考核評估和督導檢查工作，積極接受和采納督導意見和建議。在完成慢病防治工作的同時，繼續(xù)完成疾控中心等上次機構(gòu)臨時布置的各項工作。

雙桂路五福社區(qū)衛(wèi)生服務中心

2015年1月5日

第五篇：2015年衛(wèi)生服務中心慢病工作計劃2015年泉河街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病工作計劃

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。

（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理。主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

1.規(guī)范化管理工作。根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%，每個社區(qū)服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進行一次考核。

2.宣傳咨詢講座和培訓工作。⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

3.居民健康檔案的管理。中心與轄區(qū)6個服務站建立網(wǎng)絡系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作