關(guān)于難點(diǎn)看病貴的認(rèn)識(shí)

罕見(jiàn)疾病和疾病是一個(gè)看似簡(jiǎn)單、但實(shí)際上復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題。許多醫(yī)學(xué)治療無(wú)法治愈，這足以證明復(fù)雜性和根本復(fù)雜。為什么多次醫(yī)改均未解決,筆者以為并非病根誤診,藥方誤治,根本原因在于不能分類診斷與分類治療。看病難、貴有不同的表現(xiàn)形式、誘發(fā)根源,必須用不同的對(duì)策解決,才能對(duì)癥下藥。1現(xiàn)有“困難”和“昂貴”的表現(xiàn)形式和解釋1.1德國(guó)的病貴制度1.1.2發(fā)達(dá)國(guó)家:或難或貴。目前西方發(fā)達(dá)國(guó)家,典型的醫(yī)療衛(wèi)生模型有三個(gè):英國(guó)政府主導(dǎo)模型、美國(guó)的市場(chǎng)主導(dǎo)模型、德國(guó)社會(huì)主導(dǎo)模型。從結(jié)果看,由于政府的大量投入與嚴(yán)格監(jiān)管,政府主導(dǎo)的英國(guó)衛(wèi)生體制,看病不“貴”,但是由于官僚壟斷缺少效率,依然存在著看病“難”問(wèn)題。由于高度的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)與有效的衛(wèi)生服務(wù)供給,市場(chǎng)主導(dǎo)的美國(guó)沒(méi)有看病“難”的問(wèn)題,但是由于醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化導(dǎo)致看病“貴”的問(wèn)題。由于市場(chǎng)化程度高,社會(huì)主導(dǎo)的德國(guó)看病不“難”,由于保險(xiǎn)繳費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重,也同樣產(chǎn)生另類的看病“貴”問(wèn)題。1.1.3發(fā)展中國(guó)家:又難又貴。在過(guò)渡發(fā)展時(shí)期,發(fā)展中國(guó)家在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展領(lǐng)域同時(shí)并存看病難與看病貴的問(wèn)題。發(fā)展中國(guó)家在發(fā)展中由于人口擴(kuò)大、環(huán)境惡化、生活方式轉(zhuǎn)變以及疾病譜的變化,導(dǎo)致了對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的快速大量增長(zhǎng),但是與此同時(shí),由于發(fā)展中國(guó)家發(fā)展水平的限制,衛(wèi)生服務(wù)供給難以在短時(shí)間內(nèi)大幅度提升,結(jié)果產(chǎn)生了看病難與看病貴的問(wèn)題。1.1.4正在向發(fā)達(dá)國(guó)家邁進(jìn)的發(fā)展中國(guó)家中國(guó):不同的難、貴。社會(huì)主義初級(jí)階段的中國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家,但不是一般的發(fā)展中國(guó)家,中國(guó)今年的GDP將超過(guò)日本躍居世界第二位。所以,中國(guó)的定位應(yīng)該是發(fā)達(dá)化的發(fā)展中國(guó)家。這個(gè)過(guò)渡型的定位決定了中國(guó)的看病難、貴差異于發(fā)展中國(guó)家,也差異于發(fā)達(dá)國(guó)家。具體表現(xiàn):第一,看病難與看病貴并存,但是看病貴居于主導(dǎo)地位。即中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾是看病難,這決定了中國(guó)當(dāng)前的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革立足點(diǎn)應(yīng)該放在看病貴的根治上。第二,看病貴不僅是醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方購(gòu)買能力欠缺的結(jié)果(醫(yī)療保險(xiǎn)),也是醫(yī)療服務(wù)的提供方服務(wù)價(jià)格太貴的結(jié)果(藥價(jià)虛高),所以,解決看病難需要雙管齊下。第三,中國(guó)的看病貴不是衛(wèi)生服務(wù)總量供給不足而產(chǎn)生的看病難,而是衛(wèi)生服務(wù)供給結(jié)構(gòu)失衡產(chǎn)生的看病難。1.2衛(wèi)生體制的構(gòu)成存在著政人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求與相對(duì)落后的衛(wèi)生服務(wù)供給能力之間的矛盾是中國(guó)當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾。看病難、看病貴主要矛盾的集中體現(xiàn):因?yàn)楣┎粦?yīng)求,價(jià)格上漲,所以產(chǎn)生看病貴;因?yàn)楣┎粦?yīng)求,衛(wèi)生需求沒(méi)有得到有效滿足,所以導(dǎo)致看病難。然而,看病難、貴在中國(guó)不同的歷史時(shí)期具有不同的反映。1.2.1建國(guó)以后到改革開(kāi)放以前,中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的主要矛盾主要體現(xiàn)為看病難。建國(guó)以后,我國(guó)建立了政府主導(dǎo)的生產(chǎn)、籌資、制度高度統(tǒng)一的衛(wèi)生體制。在籌資方面,公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋城鄉(xiāng),人民群眾基本不存在看病“貴”的問(wèn)題。在生產(chǎn)方面,國(guó)家計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制為衛(wèi)生服務(wù)的有效供給提供了制度保障,隨著國(guó)家財(cái)政的困難與官僚體制的弊病出現(xiàn),看病難的問(wèn)題逐步顯現(xiàn)并成為了主要問(wèn)題。1.2.2改革開(kāi)放到20世紀(jì)末期,中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的主要矛盾主要體現(xiàn)為看病貴。改革開(kāi)放以后,中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行“市場(chǎng)化”探索改革。生產(chǎn)方面,衛(wèi)生服務(wù)供給總量的擴(kuò)大在一定程度上緩解了看病難的問(wèn)題。籌資方面,除了國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療改制成基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外,勞保醫(yī)療因?yàn)閲?guó)企改革而解體,農(nóng)村合作醫(yī)療隨著聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任的產(chǎn)生而解體,但是與此同時(shí),國(guó)家卻沒(méi)有替代性地補(bǔ)上社會(huì)保險(xiǎn),結(jié)果導(dǎo)致看病“貴”的問(wèn)題。1.2.320世紀(jì)末到21世紀(jì)初,中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的主要矛盾體現(xiàn)為看病難、貴并存。20世紀(jì)末,中國(guó)衛(wèi)生體制的改革遵循效率優(yōu)先、兼顧公平的原則,衛(wèi)生資源、服務(wù)的供給總量、質(zhì)量有效地?cái)U(kuò)大、提升。但是中國(guó)在衛(wèi)生資源配置的過(guò)程中過(guò)多地運(yùn)用市場(chǎng)手段,導(dǎo)致衛(wèi)生資源的配置欠公平,主要表現(xiàn)為衛(wèi)生資源分配的城鄉(xiāng)失衡、上下失衡、東西失衡以及衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的防治失衡,農(nóng)村衛(wèi)生、基層衛(wèi)生、西部衛(wèi)生、公共衛(wèi)生沒(méi)有有效發(fā)展起來(lái),產(chǎn)生了看病難。另一方面,在政府投入不足的形勢(shì)下產(chǎn)生的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制以及醫(yī)療保險(xiǎn)殘缺形勢(shì)下產(chǎn)生的自費(fèi)醫(yī)療,最終導(dǎo)致了看病貴的產(chǎn)生。2“困難”和“貴”的根源分析2.1衛(wèi)生服務(wù)供給不足“看病難”的本質(zhì)是衛(wèi)生服務(wù)供給與衛(wèi)生服務(wù)需求的失衡,表現(xiàn)為衛(wèi)生服務(wù)需求因供給因素的影響而得不到有效滿足。看病難的根源在于兩大方面:一是衛(wèi)生服務(wù)的供給總量不足,難以滿足患者需要;二是衛(wèi)生服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)失衡,一些地方、行業(yè)、人群衛(wèi)生服務(wù)供過(guò)于求(供給過(guò)剩),一些地方、行業(yè)、人群衛(wèi)生服務(wù)供不應(yīng)求(供給短缺)。改革開(kāi)放以后與改革開(kāi)放以前均存在看病難,但是難的根源不盡相同。改革開(kāi)放以前的看病難原因在于衛(wèi)生服務(wù)供給總量不足,而改革開(kāi)放以后看病難原因在于衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)失衡。2.2現(xiàn)代社會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨著巨大的挑戰(zhàn)依據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論,看病是顧客購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程。影響購(gòu)買行為的因素主要是產(chǎn)品的價(jià)值與顧客的購(gòu)買能力。由此判斷,看病難的根源在兩個(gè)方面,一是衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格超過(guò)顧客承受水平,二是顧客購(gòu)買能力有限。在現(xiàn)代社會(huì),醫(yī)療保險(xiǎn)是衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買能力的有效支撐。改革開(kāi)放到20世紀(jì)末,一方面,醫(yī)療保障制度面臨著巨大挑戰(zhàn)。在城市,公費(fèi)醫(yī)療面臨費(fèi)用上漲過(guò)快的壓力,勞保醫(yī)療面臨國(guó)企改制,醫(yī)療保險(xiǎn)體系萎縮;在農(nóng)村,隨著集體經(jīng)濟(jì)支持力度的下降,合作醫(yī)療行政村覆蓋率從1978年的82%下降到1996年的17.6%。在2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國(guó)進(jìn)行的衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性評(píng)估中,中國(guó)名列188,即倒數(shù)第四。本文通過(guò)對(duì)這兩個(gè)階段的醫(yī)療效率與公平關(guān)系演進(jìn)的比較,探討導(dǎo)致其變化的根源。2.3“病房、貴”的真實(shí)感受看病難、貴是對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀的客觀描述,也是人民群眾基于收入水平對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展收益程度的心理感受。綜合各方面反饋的信息,目前社會(huì)各階層對(duì)“看病難、看病貴”的真實(shí)感受程度和首要訴求取決于兩個(gè)因素,一是個(gè)人擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)的類型,二是個(gè)人因經(jīng)濟(jì)情況而決定的購(gòu)買能力。依據(jù)社會(huì)分層、醫(yī)療保險(xiǎn)、支付能力,“看病難、看病貴”的真實(shí)感受大體可分為以下四種情形。從表1可知,強(qiáng)、中、弱勢(shì)群體對(duì)看病難、貴的心理感受具有明顯的差異性。對(duì)于弱勢(shì)群體而言,看病難、貴主要在于最低醫(yī)療服務(wù)難、貴;對(duì)于中勢(shì)群體而言,看病難、貴主要在于基本醫(yī)療服務(wù)難、貴;對(duì)于強(qiáng)勢(shì)群體而言,看病難、貴主要在于特需醫(yī)療服務(wù)難、貴。因此,解決弱、中勢(shì)群體的看病難、貴的關(guān)鍵是在保障最低醫(yī)療服務(wù)的前提下提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);解決強(qiáng)勢(shì)群體的看病難、貴的關(guān)鍵是提供優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。3“困難”和“昂貴”的對(duì)策分析：改善“接受”和“需求”的雙重管理3.1解決衛(wèi)生服務(wù)的供需矛盾當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的看病難、看病貴問(wèn)題從根本上看是供需矛盾造成的。具體表現(xiàn)為:由于老齡化社會(huì)的來(lái)臨、疾病譜的變化以及社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境、生活方式的改變,患病的人越來(lái)越多,所患的病越來(lái)越難治,這客觀上促使了衛(wèi)生服務(wù)需求的大幅度、高速度擴(kuò)大;而與此同時(shí),由于社會(huì)發(fā)展水平與衛(wèi)生資源的限制,衛(wèi)生服務(wù)供給相對(duì)不足。衛(wèi)生服務(wù)需求的擴(kuò)大與衛(wèi)生服務(wù)供給的相對(duì)不足,一方面造成看病難的問(wèn)題,一方面又造成了看病貴的問(wèn)題。因此,解決看病難與看病貴的根本在于解決衛(wèi)生服務(wù)的供需矛盾。而解決衛(wèi)生服務(wù)的供需矛盾有三種方法:第一種方法是在供給既定的情況下,有效減少衛(wèi)生服務(wù)的需求;第二種方法是在需求既定的情況下,有效增加衛(wèi)生服務(wù)的供給增量與存量;第三種方法是在條件允許的情況下,增加衛(wèi)生服務(wù)供給與減少衛(wèi)生服務(wù)需求。從歷史上看,第一種方法是建國(guó)以后衛(wèi)生體制建設(shè)的思路;第二種方法是改革開(kāi)放以后衛(wèi)生體制改革的思路;第三種方法是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的思路。3.2雙管齊下，治好3.2.1公共衛(wèi)生的性質(zhì)決定通過(guò)發(fā)展公共衛(wèi)生與健康管理控制醫(yī)療服務(wù)的需求。衛(wèi)生體制改革從道的層面將有上、中、下三策:上策是無(wú)病,中策是防病,下策是治病。疾病的防控是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展之道,重治輕防是舍本逐末之法。但是,以預(yù)防為核心職能的公共衛(wèi)生是具有外部性質(zhì)的公共產(chǎn)品,外部性決定政府應(yīng)該提供公共衛(wèi)生服務(wù),公共產(chǎn)品性質(zhì)決定政府必須提供公共衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)策建議:政府必須承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的提供責(zé)任,但是具體方式可以是直接生產(chǎn)提供,也可以是通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式提供。3.2.2城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療體系建設(shè)的提出增大醫(yī)療服務(wù)供給與擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。看病難是醫(yī)療資源短缺與醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)性失衡的必然結(jié)果,因此,看病難的根治之道重在增大衛(wèi)生服務(wù)的供給總量與調(diào)整衛(wèi)生資源的分配結(jié)構(gòu)。看病貴是衛(wèi)生事業(yè)公益性淡化與醫(yī)療保險(xiǎn)保障殘缺的必然結(jié)果,因此,看病難的根治之道重在衛(wèi)生事業(yè)公益性的歸位與醫(yī)療保障制度的建立健全。理論依據(jù):病治對(duì)等與治保對(duì)等。病治對(duì)等指的是依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行對(duì)應(yīng)性治療,防止小病大治或大病小治。現(xiàn)在農(nóng)村建設(shè)以農(nóng)村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干,以縣醫(yī)院為龍頭的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)就是依據(jù)病的大小而設(shè)計(jì)的衛(wèi)生服務(wù)體系:預(yù)病在農(nóng)村,小病進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn),大病進(jìn)醫(yī)院。為了保證病治對(duì)等的有效實(shí)施,往往從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的分級(jí)定價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)的分級(jí)報(bào)銷以及分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診來(lái)解決保證。治保對(duì)等就是涉及保險(xiǎn)“二線一比例”的起付線、封頂線、報(bào)銷比例要依據(jù)疾病的治級(jí)來(lái)確定,一般是大病大報(bào)銷、小病小報(bào)銷。對(duì)策選擇:衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療保障體系建設(shè)的雙管齊下。根據(jù)2009年4月6日《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》要求,衛(wèi)生服務(wù)從供給的角度上,主要在橫向上建設(shè)一個(gè)以公立醫(yī)院為主體的國(guó)立、公立、私立競(jìng)爭(zhēng)并存的多元辦醫(yī)格局,在縱向上建設(shè)以大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭、中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為骨干、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的為分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的一體化醫(yī)療體系。另外,衛(wèi)生服務(wù)的需求保障上建設(shè)以醫(yī)療救助為基礎(chǔ)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)為核心、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多級(jí)醫(yī)療保障體系。4未來(lái)“困難”和“有價(jià)值”的原因分析與對(duì)策選擇4.1階層的分化。我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)的需求分配城市筆者以為,看病難、貴是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展永恒的問(wèn)題。未來(lái)的看病難、貴的形態(tài)主要表現(xiàn)為特需醫(yī)療服務(wù)的看病難與看病貴。現(xiàn)在學(xué)界、政界、民界談的看病難、看病貴實(shí)際上是基本醫(yī)療服務(wù)供給不足與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障不足的情況下產(chǎn)生的基本衛(wèi)生服務(wù)不能按照需要分配,而只能按照需求分配的問(wèn)題。其實(shí),這是一種平民主義的思維路線,反映的是普通群眾在衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買過(guò)程中的問(wèn)題。社會(huì)學(xué)理論與社會(huì)實(shí)踐告訴我們,中國(guó)是一個(gè)高度階層分化的社會(huì),現(xiàn)在已經(jīng)形成了高、中、低三個(gè)層次,明顯分化的蘿卜型結(jié)構(gòu)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)上看,人的衛(wèi)生服務(wù)需求因階層的不同而不同,那么衛(wèi)生服務(wù)的供給也就因階層的需求不同而必須體現(xiàn)差異性:低收入階層主要對(duì)最低醫(yī)療服務(wù)有需求,中等收入階層主要對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)有需求,高收入階層主要對(duì)特需醫(yī)療服務(wù)有需求。另一方面,隨著收入水平的提高,人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求層次也會(huì)不斷提高,特需醫(yī)療服務(wù)將在醫(yī)療服務(wù)中占據(jù)重要比重,同時(shí),醫(yī)療技術(shù)水平的提高與醫(yī)療資源的擴(kuò)大,使這種擴(kuò)大的特需醫(yī)療服務(wù)從潛在的需要成為現(xiàn)實(shí)的需求。同樣,在管理上,要針對(duì)階層的不同而進(jìn)行分類分級(jí)管理。4.2解決未來(lái)疾病和看病泛濫的對(duì)策4.2.1保險(xiǎn)費(fèi)、管理制度醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)從流程與體制上看,主要包括服務(wù)需求、生產(chǎn)供給、保險(xiǎn)支付、管理制度四個(gè)連續(xù)性環(huán)節(jié)。其中需求是起點(diǎn),生產(chǎn)供給、保險(xiǎn)制度、管理制度是滿足需求的體系設(shè)置與制度安排。衛(wèi)生服務(wù)的需求類型與結(jié)構(gòu)發(fā)生變化必然會(huì)使生產(chǎn)供給、保險(xiǎn)制度、管理制度發(fā)生連