軀體形式障礙的識別、

診斷與治療第四軍醫大學西京醫院精神科譚慶榮概述N范疇軀體形式障礙是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優勢觀念為特征的神經癥。癥狀特點：病人反復陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫學檢查，無視陰性結果，不管醫生關于其癥狀無軀體基礎的再三保證。即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋癥狀的性質和程度或病人的痛苦與先占觀念。病人拒絕探討心理病因的可能。病人常有一定程度尋求注意的行為。常為不能說服醫生而憤憤不平。男女均有，慢性波動軀體形式障礙的內容軀體化障礙疑病軀體形式的植物神經功能紊亂持續性軀體形式的疼痛障礙病因和發病機制病因不明，心理動力學理論認為，該病患者往往拙于探究自己內在心理，因此，常堅持某種軀體性病因，作為解釋整個狀態的理由。認為該組障礙癥主要由心理因素造成。病因和發病機制1精神動力學說：無意識的心理沖突，未被滿足的需要，絕望、情感、精神分裂的人格理論及動力狀態。本我、自我、超我的動力關系。器官語言，精神痛苦的軀體表達，無意識絕望的象征表達，與軀體疾病有關的心理防御機制，壓抑、軀體化、認同。述情障礙：一種具體、限定和刻板的認知方式，缺乏現象和符號性認知能力，以及缺乏體驗和表達情感的能力特征1）缺乏用語言描述情感的能力2）缺乏幻想（想象力）實用主義的思維方式，過程具體而僵化自身的情緒性信息處理障礙。皮層內脹相關的聯系途徑植物神經系統競爭、攻擊、能量發泄受阻交感神經的慢性過度激活心動過速、緊張依賴性傾向受阻副交感神經機能亢進腸炎、IBS等內臟條件反射：大腦皮層內臟器官雙向聯交，機體反應，器官系統機能，代謝內分泌受大腦皮層活動影響內臟機能大腦皮層活動一般情況下受抑制中樞遞質（1）DA調節運動、情緒、行為、動機覺醒、（2）去甲腎上腺素主要參與應激反應，參與焦慮、抑郁等發病（3）5—HT參與運動、感覺、睡眠、進食活動。神經—內分泌內分泌是皮層內臟相關的主要中介因素（1）下丘腦——垂體—腎上腺皮質系統參與應激、情緒和其它行為的調節（2）下丘腦垂體后葉軸系統加壓素，對血壓等水份調節有重要作用疼痛、應激等可使加壓素增加。對學習、記憶過程起調節作用。神經—免疫聯系心理社會因素—免疫—軀體疾病影響免疫的途徑（1）下丘腦——垂體—腎上腺皮質系統（2）植物神經系統（3）CNS與免疫系統直接幫助。臨床表現1軀體化障礙定義：主要表現為多種多樣、反復出現時常變化的軀體癥狀。患者為此進行過許多檢查，均無陽性發現，甚者行過手術探查卻一無所獲。癥狀可涉及身體的任何系統的任何部分，而且可有許多癥狀同時存在。流行病學：綜合醫院門診病人中，有2·7%為軀體化障礙。美國婦女中，患病率為0·2%～2%，女性多見。男性小于0·2%臨床特點：（1）表現為多種多樣、反復出現時常變化的軀體癥狀。（2）在轉診到精神科之前，癥狀往往以存在多年、多種多樣檢查一無所獲（3）癥狀可涉及身體的任何系統的任何部分，最常見的是：胃腸道感覺、異常的皮膚感覺。性及月經方面的問題也很常見。（4）通常存在明顯的抑郁和焦慮，需要治療。（5）為慢性波動性病程，常伴有社會、人際關系及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙。（6）女性多于男性，常在成年早期發病。（7）因經常接受治療，可導致藥物依賴或濫用。（病歷）診斷要點1存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少2年2未發現任何恰當的軀體解釋。3不斷拒絕多名醫生關于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證。4癥狀及其行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。鑒別診斷（1）軀體疾病：長期患軀體障礙的患者與其同齡人一樣，有同等機會患軀體疾病，如果病人軀體主訴的重點和穩定性發生轉化，提示可能發生軀體疾病，應進一步檢查和會診。（慎重）（2）抑郁障礙：軀體化障礙通常伴以程度不等的焦慮和抑郁，如果焦慮和抑郁在嚴重程度和持續時間上不足以診斷，則不需分開診斷。要根據癥狀出現的先后，主要臨床相的特點，作出主要診斷。鑒別診斷（3）疑病障礙：軀體化障礙病人關注的重點是癥狀本身及癥狀的個別影響；而疑病性障礙，病人注致意多指向潛在進行的嚴重疾病進程及其致殘后果。疑病性障礙患者傾向于要求進行檢查以確定性質；而軀體化障礙病人要求治療以清楚癥狀。（4）妄想障礙：常表現對信念堅定不移（不反復檢查）內容有怪異的性質。2疑病癥定義：以疑病觀念為主要臨床表現，即持續存在的先占觀念，患者擔心或相信自己患有一種或多種嚴重軀體疾病，反復就醫，醫生對疾病的解釋和客觀檢查陰性不能打消病人的疑慮。常伴有明顯的焦慮和抑郁。流行病學：一般人群患病率0·01%左右，國外4%～9%。內科病理約3～13%，精神科1～2%疑病癥的病因和發病機制探討大致如下：（1）人格基礎：具有自戀傾向人格特征孤獨、內向、對周圍事物缺乏興趣，對身體變動十分關心。具有敏感多疑、易受暗示、在患軀體疾病時易出現短暫性疑病癥。（2）社會心理因素：醫源性、手淫（3）軀體因素：處于青春期或更年期的人，較易出現植物神經功能不穩定，對生理特點過分敏感、關注、甚至曲解，可以促成疑病觀念。（4）心理因素：起源于直覺和認知異常，夸大感覺，對軀體癥狀作不恰當的解釋臨床特點常在軀體疾病或精神刺激下發病有疑病癥性格，敏感多疑、對健康過分擔心要求較高，求全固執。對自身健康或疾病過分擔心，認為患了某種疾病，為此煩惱。而非對疾病的后果或繼發性社會效應苦惱。主訴或癥狀可限于某一部位、器官或系統，也可涉及全身。對身體任何微小的變化都特別注意，如心跳、呼吸、大小便等細微變化。部分病人明確認為自己患了某種軀體疾病，即形成了疾病觀念。盡管各種檢查并不肯定的陽性病變，或其陳述的嚴重程度與實際健康狀況并不相稱，醫生對其的解釋無效或僅有短暫效果。患者常為其癥狀看過3個以上醫生。對疾病以外的讀物十分注意，往往對號入座，加強疑并觀念。單癥狀疑病癥（身體變形障礙）疑病患者的困境環路圖感覺過敏不快情緒生理功能紊亂身體不適感過分注意身體變化，擔心、害怕患了重病

診斷要點：1）以疑病癥狀為主要臨床相，表現為下列中至少1項：1/對自身健康或疾病的過分擔心，其嚴重程度與實際健康情況很不相稱。2/對通常出現的生理現象或異常感覺作出主觀性解釋。3/牢固的疑病觀念，缺乏充分根據但不是妄想。2）反復就醫、檢查，結果陰性，解釋不能打消疑慮。3）排除4）病程至少3個月。5）嚴重程度已妨礙工作、學習、社交，或有無法擺脫的痛苦而要求治療。鑒別診斷疑病妄想：程度更強，內容怪異，不反復就醫。焦慮障礙：焦慮癥患者可伴有軀體性焦慮癥狀，但給出生物學解釋后即放心，不會形成疑慮觀念。軀體化障礙：疑病癥者注意疾病的本身及后果，軀體化者注意個別化癥狀。疑病觀念涉及一種或兩種軀體疾病，病名前后一致，而軀體化者的疾病數量多常變化。抑郁障礙：軀體疾病：3軀體形式的自主

神經功能紊亂

定義：本病的癥狀學表現為受自主神經支配的系統或器官的功能障礙。如心血管、呼吸、胃腸系統等。可表現為自主神經的興奮癥狀或非特異性的主觀不適。各種檢查均未發現相應的器質性病變。流行病學臨床表現特點：（1）癥狀是主要或完全受自主神經支配與控制的器官系統的功能障礙所致。（2）突出的是累積心臟、呼吸和胃腸（3）兩種類型：一、以自主神經興奮的客觀體征為基礎，二、更具個體特異性，而癥狀本身是非特異的（疼痛、燒灼、沉重、緊縮、腫脹）（4）病人把癥狀歸于特定的器官或系統，但找不到證據。（5）特征的臨床相的三結合：明確的自主神經受累；非特異的主觀主訴；堅持器官或系統的歸屬。（6）許多人存在心理應激或困難和問題，部分并非如此。（7）有時有生理功能紊亂但不影響器官功能。診斷要點1持續存在的自主神經興奮癥狀2涉及特定器官或系統的主觀主訴。3存在先占觀念，認為上訴器官可能患嚴重疾病，因此產生痛苦，醫生的反復解釋無濟于事。4并無證據說明所訴器官的結構和功能存在明顯疾患。鑒別診斷1廣泛性焦慮障礙：接受醫學解釋，不再以軀體“疾病”反復就醫。2軀體形式障礙：其中可有自主神經癥狀，但與許多其它感覺和感受相比，即不突出也不持續，且癥狀并不總是歸于某個特定器官或系統。3分離性運動或感覺障礙：（轉換癥狀）屬于本組障礙的診斷名稱1慢心血管系統：心臟神經癥，神經循環衰弱，暈厥發作2高位胃腸道：心因性吞氣癥、呃逆、消化不良、幽門痙攣、神經性嘔吐。3低位胃腸道：心因性腸道脹氣、腸激惹綜合癥/腹瀉綜合癥、便秘。4呼吸系統：心因性咳嗽和過度換氣的各種形式5泌尿生殖系統：心因性尿頻和排尿困難、痛經、月經不調、假孕。功能性胃腸病（FGD）流行病學：總人群中20%～30%左右，20~30%（FD）IBS.12%（美國）：羅馬標準（1988）FGD：A．食管病：A-1癔球A2反流A3功能性食管原性胸痛A4功能性燒心感A5功能性吞咽困難A6非特異性消化不良B胃、十二指腸病：B1功能性消化不良B-2吞氣癥C腸病C1腸易激綜合征C2功能性腹脹C3功能性便秘C4

功能性食腹瀉C5非特異性功能性腸病E膽病E1膽囊功能失調E2Oddi氏括約肌功能失調F肛門直腸病F1功能性大便失禁F2功能性肛門直腸病（肛提肌綜合征、肛痛）F3功能性便秘F4非特異性功能性肛門直腸病B1功能性消化不良（FD）定義為：有上腹痛或不適，持續或間歇發作時間超過3個月，經臨床、實驗室、影像學檢查（B超、內鏡等）排除可解釋癥狀的器質性疾病者，包括潰瘍消化不良，胃腸神經功能征等統一命名腸易激綜合征（IBS）定義為：腹痛和腹脹等不適，伴排便習慣改變（腹瀉或便秘）3個月以上，經臨床、實驗室（包括糞便病原體檢查）、影像學檢查（內鏡和鋇灌腸等）等排除器質性疾病者

發病率：20~30%（FD）IBS.12%（美國）

精神心理因素在發病機制中的地位多種因素：①

胃腸運動失衡②

內臟感知過敏③

對食物和胃腸內代謝物不耐受或過敏④

胃腸道內病原體（如幽門螺桿菌）感染⑤

精神心理失調等

D腹痛：D1功能性腹痛綜合征D-2非特異性功能性腹痛E膽病E1膽囊功能失調E2Oddi氏括約肌功能失調F肛門直腸病F1功能性大便失禁F2功能性肛門直腸病（肛提肌綜合征、肛痛）F3功能性便秘F4非特異性功能性肛門直腸病精神心理因素在發病機制中的地位多種因素：①

胃腸運動失衡②

內臟感知過敏③

對食物和胃腸內代謝物不耐受或過敏④

胃腸道內病原體（如幽門螺桿菌）感染⑤

精神心理失調等心理異常早年生活NS癥狀表達心理壓力和行為疾病皮質腎上腺軸

生理異常4持續的軀體形式的疼痛障礙該障礙主要表現是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續、嚴重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導致了疼痛的發生，經過檢查未發現相應主訴的軀體病變。病程遷延，常持續6個月以上，并使社會功能受損。由已知的或可以推斷的心理生理機制引起的疼痛，不應診斷本病，軀體化障礙中也可見各種疼痛，但與并存的其它主訴比并不持久和突出。臨床各科常見功能性疾病功能性消化不良食道球與吞咽梗阻癥激惹性結腸炎功能性陣發性心動過速與心率不齊過度換氣癥與吞氣癥尿道綜合癥功