老年單純性收縮期高血壓的

診斷與治療

新疆庫爾勒農二師醫(yī)院心內科潘杰鋒大量的流行病學及臨床試驗證實，收縮壓及脈壓與心血管并發(fā)癥的發(fā)生有肯定關系，能更準確地預測各種原因所致的死亡、心衰以及腦卒中等。50歲以上成人，收縮壓（SBP）≥140mmHg是比舒張壓（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危險因素。65～74歲老年人群中高血壓病患者與血壓正常者相比，心血管病危險性增高3倍，腦血管意外的危險性增高2倍，心血管病病死率增高2倍。青年和中年人中，收縮壓及舒張壓均與心血管危險性有關，而老年人中ISH比舒張期高血壓（DH）更能預測心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。美國高血壓監(jiān)測和隨訪（HDFP）研究多元回歸分析表明，在60～69歲組，除外其他危險因素，SBP每升高0.133KPa（1mmHg），年死亡率增加1％。老年單純性收縮期高血壓的診斷

WHO/ISH的1999年高血壓治療指南將ISH定義為收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）<90mmHg的高血壓，最初升高的讀數至少復查兩次以上，每次取大于2個讀數的平均值，但一些心排出量增加的疾病，如主動脈關閉不全、主動脈瘺、動脈導管未閉、重度貧血、甲亢等所致的SBP升高不包括在內。老年ISH則指年齡〉60或65歲的ISH患者。老年人血壓較不穩(wěn)定，易受情緒、體位、活動的影響，并且24小時血壓變化大，應于不同體位反復測量血壓，測量前須安靜5分鐘以上。臨界血壓可于1周后復查。SBP在不同的大動脈中是不同的，主動脈壓的降低是降壓治療的關鍵。

間接測壓可出現誤差，如“聽診間隙”可使測得的收縮壓明顯低于實際水平，而有些老年人因為動脈硬化，袖帶氣囊要在很高的壓力下才能完全阻斷硬化血管的血流，從而使測得的讀數高于動脈內的實際壓力，出現假性ISH。如靶器官沒有或只有輕微的損害，積極降壓療效不佳或小心治療仍出現顯著體位性低血壓時應考慮假性高血壓的可能。

老年單純性收縮期高血壓的特點

收縮壓隨年齡的增長逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲達到頂峰并開始下降。過去曾認為，老年ISH是正常的衰老過程，但在某些原始部落中，膳食低鈉、相對高鉀、無肥胖并進行適量體力活動的人群，血壓并不逐年增高，故ISH是在環(huán)境因素長期作用下的病理現象。近年來的薈萃分析結果顯示，各工業(yè)化國家人口中，ISH的患病率在60歲為5％，70歲以上為20.6％，80歲以上高達23.6％。與國外相比，我國女性患病率隨年齡增長一直顯著高于男性，其高峰期較男性提前10～20歲，特別在65歲以前，幾乎每隔5歲增加1倍。老年人高血壓中，除一部分是從老年前期的舒張期高血壓演進而來，大部分是由于內膜和中層變厚，膠原、彈性蛋白、脂質和鈣含量增加導致大動脈彈性減退，順應性下降而產生。這些改變，使收縮期射血時由于大動脈擴張性降低，收縮壓可以增高。舒張期時則又不能保持血管腔內壓力，故舒張壓可以減低，脈壓增大。收縮壓升高和脈壓增大是心血管病致死的重要危險因素之一。

常有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害，急劇過度的降壓有可能導致心肌梗死、腦血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。收縮壓增高可加重左心室后負荷和心臟作功，導致左室心肌肥厚，久而久之可誘發(fā)心力衰竭。白大衣高血壓

白大衣高血壓是指患者僅在診室內測得血壓升高而診室外血壓正常的現象，又稱診所高血壓。原發(fā)性高血壓中“白大衣高血壓”約占20％，這種現象在老年收縮期高血壓患者中更多見，約42％的老年收縮期高血壓患者的動態(tài)血壓監(jiān)測是正常的。老年人血管順應性下降，緊張等應激反應引起的收縮壓反應性升高增大，并且血壓波動增大也使壓力感受器的敏感性下降，從而更易出現“白大衣現象”。女性ISH的發(fā)病率比男性高43％，可能與女性中“白大衣現象”更多見有關。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測可鑒別“白大衣現象”。體位性低血壓直立位SBP下降超過10mmHg，伴有頭暈或暈厥即為體位性低血壓，常出現于老年人收縮期高血壓，尤其合并糖尿病或腦血管病，以及服用利尿劑、靜脈擴張劑（如硝酸鹽類，a-受體阻滯劑以及西地那非類藥物）、抗精神病藥物時，還有的出現在降壓治療過程中，這與壓力感受器調節(jié)血壓的敏感性減退有關。應對這些患者監(jiān)測直立位血壓，并注意避免血容量不足和快速點滴降壓藥物。使用靜脈擴張劑或利尿劑時，應適當注意安全。

老年單純性收縮期高血壓的治療原則

高血壓合并糖尿病的患者<130/80mmHg，腎功能受損蛋白尿<1g/日者<130/85mmHg，腎功能受損蛋白尿>1g/日者<125/75mmHg），才能達到延緩、防止或逆轉靶器官損害，減少心血管事件及降低死亡率，提高生活質量的目的。老年人藥物降壓治療應遵循以下原則①降低總外周阻力，增加心腦腎等重要臟器的血流量，預防或逆轉長期高血壓導致的心、腦、腎靶器官的重塑，而對電解質及其他危險因素無不良影響；②老年人血管壓力感受器敏感性降低，肝腎排泄功能下降，藥物代謝慢，用藥應從小劑量開始，逐漸增加劑量，緩慢降低血壓，以避免低血壓、腦及組織灌注不足，提倡聯(lián)合用藥，盡可能減少不良反應。必要時應逐步撤藥，防止血壓反跳，之后用適合個體的最小量長期維持；③應用新藥或增加劑量前后，均應測量坐位和立位血壓，以警惕直立性低血壓發(fā)生；④個體化原則對治療高血壓具有普遍意義，而對老年高血壓患者則尤為重要。老年人個體差異很大，體力和健康狀況大不相同，往往合并有不同的其他疾病。用藥時應針對個人病情，采取療效最佳、不良反應最少的藥物，做到用藥個體化；⑤高血壓治療指南中建議應用長效降壓藥，每日服藥1次，使24小時血壓均獲控制，谷峰比率>50％，其理由是患者順從性好，降壓作用平穩(wěn)而持久，尤其可以防止夜間及晨起血壓驟升導致中風、心肌梗死及猝死；⑥老年人多健忘，選擇藥物的品種不宜過多，如同時合并其他疾病時，用藥更宜少而精。老年高血壓患者，包括單純收縮期高血壓患者的治療雖有其特殊性，但亦應根據高血壓總的治療原則，有些患者需減少初始藥物劑量以避免不良反應，但多數老年患者需采用標準劑量的多藥聯(lián)合，才能達到血壓的靶目標值。

老年單純性收縮期高血壓的非藥物治療

非藥物療法主要指改變生活方式，消除高血壓及其他心血管病的危險因素，如肥胖、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、左心室肥厚以及精神過度緊張等。此外應限鹽、限酒，增加體力活動。對輕、中度高血壓老年患者，在開始藥物治療之前，一般仍主張采用非藥物治療觀察3～6個月，血壓越高，觀察時間也就相應越短。已服用降壓藥者，非藥物措施作為基本的保健措施能夠提高降壓藥的療效，減少合并癥的發(fā)生。

老年單純性收縮期高血壓的藥物治療利尿劑鈣通道阻滯劑(CCBs):b受體阻滯劑(b-B):血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):a1受體阻滯劑(a1-B):血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB):利尿劑

利尿劑應用早期可有血漿容量減少和心排出量降低，但兩周后即可恢復正常，總外周阻力下降。小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5～25.0mg/d)具有與大劑量相同的降壓效果，但不增加心律失常的發(fā)生，可使心力衰竭的危險降低(在既往有心肌梗死的患者更顯著)，對非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預防重要心腦血管事件的發(fā)生。輕度腎功能不全(血肌酐≤212μmol/L)患者與腎功能正常者比較，藥物減少心血管事件的發(fā)生率更顯著。

以利尿劑為一線藥，β受體阻滯劑為二線藥治療老年單純性收縮期高血壓（ISH），利尿劑在降低血壓的同時，能夠減少腦卒中患病率25％～36％，減少冠心病事件發(fā)生率27％～44％，因而被列為第一線降壓藥。且該藥降低收縮壓比舒張壓更顯著。目前將利尿劑作為老年ISH的首選藥，尤適用于合并心力衰竭、水腫，需要適當排水利尿者。利尿劑與血管緊張素轉換酶抑制劑聯(lián)合應用，可以明顯增加降壓療效。新一類利尿劑吲噠帕胺通過類似于噻嗪類的排鈉作用和調節(jié)鈣離子內流及前列腺素E2(PGE2)、前列環(huán)素(PGI)的合成兩個作用降低血壓，對代謝影響相對小。噻嗪類利尿劑用于大多數無合并癥的高血壓患者，可單獨或與其他類型的降壓藥聯(lián)合應用。有高危險因素時，應首選其他類型的降壓藥（血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑）；大多數高血壓患者需要兩種或兩種以上的降壓藥來達到目標血壓（<140/90mmHg,糖尿病或慢性腎病患者<130/80mmHg）；如血壓超過目標血壓20/10mmHg以上，應考慮選用兩種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑

鈣通道阻滯劑(CCBs)該類藥可減少周圍阻力，改善動脈順應性，不影響電解質、血糖及血脂代謝，尤其適于老年ISH。

CCBs可逆轉左室肥厚和向心性重構，改善心肌纖維的收縮和舒張功能，是目前報道最多的可改善血管內皮功能的降壓藥物。這類藥物的突出優(yōu)點是：降壓過程不減少心、腦、腎等重要生命器官的血流量；對血糖、血脂等代謝無不良影響；長效二氫吡啶類CCBs對心肌收縮力和房室傳導功能影響很小；不良反應少，服藥順從性好。在我國，高血壓的主要并發(fā)癥是卒中，而不是心肌梗死，故仍推薦CCBs為治療老年高血壓第一線藥，尤其適用于ISH患者，對合并冠心病的患者，則宜選用長效制劑。b受體阻滯劑(b-B)

此類藥物能對抗兒茶酚胺類物質，降低心率，減輕心血管張力，從而降低血壓，可與利尿劑合用以加強療效，對于高動力狀態(tài)的療效更佳。β受體阻滯劑特別適用于(1)對高血壓患者卒中和冠心病(包括心性猝死)的一級預防，心肌梗死后的二級預防，降低心律不齊的發(fā)生率；(2)高動力性高血壓；(3)伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動過速者。對于長期使用β受體阻滯劑的患者，應避免驟然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。高度心臟選擇性的β受體阻滯劑不良反應少，并能通過降低交感活性，減慢心率使舒張期延長，增加冠脈血流，降低周圍阻力，從而使急性心梗后病死率下降20％以上，對合并有心絞痛、心梗的老年高血壓病患者可能特別有益。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)ACEI通過抑制血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)轉化為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，減少緩激肽的降解和抑制交感功能，起到擴張血管，降低周圍阻力，改善動脈順應性和心室舒張功能，清除自由基，增加胰島素敏感性及抗動脈粥樣硬化的作用，其逆轉左室肥厚的作用最強。ACEI能顯著降低各型心衰患者的總死亡率和住院率；對改善心肌梗死后患者的心功能、提高生存率具有良好效果，可延緩糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全患者的病情進展；對伴發(fā)糖尿病的高血壓患者，能有效預防心血管并發(fā)癥特別是心肌梗死的發(fā)生，效果好于CCBsACEI具有與利尿劑類似的降低收縮壓的作用，輕度降低舒張壓，而心率和心排出量無明顯變化，不影響代謝和肺功能，也無CCBs應用時常見的皮膚潮紅及便秘等不良反應，易為老年人耐受，更重要的是能保護甚至逆轉靶器官損害。對腎功能不全者（血肌酐<3mg/dl）只需適當減量，在降壓同時反可增加腎血流量，改善腎小球濾過率，尤其適于伴有心衰的老年ISH患者。但當出現咳嗽、血管神經性水腫時則應停藥。a1受體阻滯劑(a1-B)該類藥對ISH也有較好的療效，其優(yōu)點是可增加高密度脂蛋白膽固醇水平，改善血脂質代謝，對糖代謝無影響，還能使前列腺增生患者排尿困難癥狀減輕。但由于該類藥可使血管過度擴張，舒張壓下降，易使老年ISH患者出現嚴重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等，故慎用于老年高血壓病，但對于合并脂質代謝障礙或前列腺疾病的老年ISH患者可優(yōu)先選用此類藥物。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

血管緊張素Ⅱ除了通過血管緊張素轉換酶的作用生成外，尚可通過旁路途徑生成，ARB通過阻斷血管緊張素Ⅱ的AT1受體能更完全地阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，其降壓及改善左室肥厚和舒張功能的作用與ACEI類似，但由于不影響緩激肽的降解，而較少出現咳嗽等不良反應，已被WHO/ISH及JNC7推薦為第一線藥。該類藥物主要用于有ACEI適應證又不能耐受其不良反應的患者。各種降壓藥應根據不同情況選用老年ISH應首選利尿劑或長效CCBs，伴心力衰竭及腎病(如糖尿病腎病)者宜用ACEI或ARB，對伴心肌梗死者可用β受體阻滯劑及ACEI。STOP試驗證實利尿劑比β受體阻滯劑能更好地控制血壓，β受體阻滯劑、ACEI或ARB并用利尿劑均可增加療效。ACEI與CCBs均可降低肱動脈和主動脈壓力，合用可增加療效，并減少各自的不良反應，是一理想的組合。硝酸酯類藥物降壓作用輕微，但其壓力反射應答好，雖不改變肱動脈血壓，但能降低主動脈壓力