下肢深靜脈血栓和肺栓塞的診斷與治療在診斷后的1個月內，6％的DVT患者死亡，12％的PE患者死亡在美國每年首次VTE的發生率為~100/100,000VTE是一個很常見的醫學問題風險隨著年齡呈指數增長15歲以下，發生率為5/100,00080歲，發生率為500/100,000繼缺血性卒中和卒中之后位列第3位的心血管疾病1在美國每年導致約

~300,000例死亡，在歐洲每年導致

500,000例死亡2,3GoldhaberSZAmColl

Cardiol.1992;19:246-247

Heit

JA,etalASHAnnualMeetingAbstracts2005;106:910CohenAT.PosterISPOR8th,2005VTE的后果和并發癥增加未來復發性VTE的風險第一年VTE的復發率為3-10%1

慢性血栓后綜合征(PTS)致死性肺栓塞(PE)10％的醫院死亡是由PE導致的4慢性血栓性肺動脈高壓(PH)明顯增加致殘風險并降低生活質量治療費用增加相當大的醫療支出1,33PulmonaryembolusDeepVenousThromboembolism(DVT)下肢深靜脈血栓

DeepVenousThrombosisDVTVirchows’三要素血流郁滯血管內皮損傷高凝狀態NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterieArchPatholAnat1856;10:225-8DVT危險因素手術臥床脫水HomansJThrombosisofthedeepveinsofthelowerleg,causingpulmonaryembolism.NEnglJMed1934211(22):993-7.無創傷檢查技術多普勒超聲60年代以來開始用于診斷靜脈疾病絕大多數的單位均用Duplex超聲作為診斷DVT的手段DVT分型小腿靜脈血栓CalfVeinThrombosis

CVT：通常發生在三條主要靜脈中的1或2條。由于脛靜脈、腓靜脈是成對靜脈可以互相適當引流所以血栓通常是不完全阻塞。DVT分型

股靜脈血栓FemoralVeinThrombosis

FVT:股靜脈血栓可以發展到股總靜脈多數患者小腿也可存在栓子股靜脈的表面可以有壓痛踝部和小腿腫脹腫脹很少超過膝關節以上除非流經股深靜脈的流出道受阻。DVT分型髂股靜脈血栓IliofemoralVeinThrombosis:

IFVT:髂股靜脈血栓通常起源于盆腔靜脈約>1/3的病人沒有累計股靜脈或小腿靜脈股部及下肢均可發生腫脹如下腔靜脈受累雙下肢可出現癥狀肺梗塞PulmonaryEmbolusDVT所致肺梗塞導致成年人死亡的最常見原因特點絕大多數患者沒有出現任何DVT的臨床癥狀和體征。當出現DVT癥狀和體征時，肺梗塞的危險性要低得多.原因早期，栓子在血流中自由浮動，沒有黏附在靜脈壁上。臨床上沒有出現肢體腫脹、炎癥反應（疼痛、發熱）、淺表側支靜脈沒有擴張治療一般治療一般治治療臥床休息和抬高患肢:急性DVT，需臥床休息1~2周，使血栓緊粘附于靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導致PTE。

抗凝治療——最基本的治療手段溶栓抗凝治療目的：防止血栓增大、預防致死性肺栓塞及血栓復發早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE藥物：肝素類后期延長抗凝期：預防VTE發生及其并發癥藥物：VKA抗凝治療適應證確診DVT、PE疑診DVT、PE禁忌證:(1)出血素質;(2)流產后;(3)亞急性心內膜炎;(4)潰瘍病。常用的藥物有肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉和華法林等。抗凝治療——普通肝素(UFH)

1、靜脈注射:先以80IU/kg的負荷劑量靜脈推注，繼以18IU/(kg·h)的劑量進行維持;6小時復查APTT，根據APTT調整用量，使APTT在正常對照1.5一2.5倍范圍內皮下注射。2、先經靜脈以250IU/kg給一負荷量，或直接靜脈注射5OOOIU，然后皮下注射，175001U(或501U/kg)，每12小時一次，根據APTT調整用量。副作用:出血和肝素誘發的血小板減少癥。抗凝治療——低分子肝素(LMWH)

LMWH與UFH比較，抗因子Xa活性更強，具有較好的抗血栓效果，無需實驗室監側；皮下注射，每日1-2次，按體重給藥;LMWH不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全；LMWH抗凝效果用抗Xa水平評估，使其在0.5-1.5U/ml之間；極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少;內生肌醉清除率<30m1/分時應慎用。

主要通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成而發揮抗凝作用，同時也可抑制維生素K依賴的抗凝血因子蛋白C、蛋白S，長期抗凝治療的成本-效益比最佳。應用華法林最初的4~5天必須用肝素重疊使用，一般情況下，首次劑量5mg,以后每日劑量根據國際標準化比率(INR)調節，當連續兩天測定的INR達到2.5(2.0~3.0)，或PT延長至1.5~2.5倍時，即可停用肝素，單獨口服華法林治療。疑診VTE用VKA者調節INR達1.5-1.9。應用華法林必須注意與其他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝人，定期監測INR。抗凝治療——華法林抗凝治療——療程抗凝治療療程至少3月；由于術后或某些內科疾病，導致的下肢近端DVT，在危險因素去除后再繼續抗凝3~6個月;復發性DVT，或危險因素持續存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗卵磷脂酶抗體綜合征或V因子缺乏慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后均應終身抗凝。長期抗凝需要個體化；權衡獲益和出血風險溶栓治療適應征：高危PTE伴血流動力學不穩定（1B）中危PTE伴右心功能不全和或心肌損傷復發、嚴重的PTE廣泛急性的下肢近端DVT（癥狀<14天，血管功能好，預期的壽命>1年，出血風險低），可以導管溶栓（2B）髂股DVT7天內可導管溶栓（1B）急性肺栓塞不推薦肺動脈局部溶栓(1B)右心血栓：溶栓治療效果優于抗凝治療溶栓治療鏈激酶:25萬U負荷量，繼以每小時10萬U持續靜脈滴注，維持24~48小時。為預防過敏，用藥前半小時肌注25mg非那根或靜注5mg地塞米松;近期內有鏈球菌感染者不宜用。尿激酶:負荷量4400IU/kg，隨后以2200IU/(kg·h)的劑量維持，連續12~24小時。(目前是首選）rtPA:負荷量100mg，靜點2小時，需同時使用肝素。溶栓治療溶栓后改用肝素或華法林繼續抗凝治療。抗凝治療時間3~6月，溶栓時應置入臨時下腔靜脈濾器，10-~14天取出。溶栓治療最危險的并發癥是顱內出血，發生率1%~2%，尤其是老年人和有潛在出血危險的病人，此外，對骼股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。

絕對指征抗凝禁忌正規抗凝治療中血栓復發或加重抗凝嚴重并發癥導致無法抗凝肺栓塞血栓切除術相對指征心肺功能儲備差既往肺栓塞史髂股靜脈血栓溶栓或取栓治療無法規律抗凝潛在的抗凝并發癥，如嚴重貧血或休克可能下腔靜脈濾器植入適用指征手