合理用藥時間的選擇東平縣中醫(yī)院藥劑科10/5/2023第一頁，共三十四頁。合理用藥的根本概念

內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的要求是：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，平安無害。〔1985〕10/5/20232第二頁，共三十四頁。WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)是：〔1987〕1〕處方的藥應(yīng)為適宜的藥物2〕在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供給3〕正確地調(diào)劑處方4〕以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥次數(shù)服用藥物5〕確保藥物質(zhì)量平安有效10/5/20233第三頁，共三十四頁。合理用藥的根本要素目前尚無一個公認(rèn)明確的合理用藥定義。絕對合理用藥也是難以到達的，一般所指的合理用藥只是相對的，當(dāng)今比較公認(rèn)的合理用藥是應(yīng)包含平安、有效、經(jīng)濟與適當(dāng)這4個根本要素。10/5/20234第四頁，共三十四頁。合理用藥標(biāo)準(zhǔn)1〕人均用藥品種2〕注射藥物次數(shù)3〕根本藥物使用率4〕通用名使用率5〕醫(yī)生與病人接觸的次數(shù)6〕藥師與病人接觸的次數(shù)10/5/20235第五頁，共三十四頁。合理用藥的原那么1．明確診斷選藥不僅要針對適應(yīng)證還要排除禁忌證。2．根據(jù)藥理學(xué)特點選藥盡量少用所謂的“撒網(wǎng)療法〞，即多種藥物合用以防漏診或誤診，這樣不僅浪費而且容易發(fā)生相互作用。10/5/20236第六頁，共三十四頁。3．了解并掌握各種影響藥效的因素用藥必須個體化，不能單純公式化4．祛邪扶正并舉在采用對因治療的同時要采用對癥支持療法。這在細(xì)菌感染及癌腫化學(xué)治療中尤其不應(yīng)無視5．對病人始終負(fù)責(zé)開出處方僅是治療的開始，必需嚴(yán)密觀察病情反響，及時調(diào)整劑量或更換治療藥物。要認(rèn)真分析每一病例的成功及失敗的關(guān)鍵因素，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使用藥技術(shù)更趨合理化10/5/20237第七頁，共三十四頁。合理用藥的意義

應(yīng)當(dāng)合理使用現(xiàn)有的藥物，讓其發(fā)揮應(yīng)有的生物醫(yī)學(xué)效益、社會效益和經(jīng)濟效益10/5/20239第八頁，共三十四頁。合理用藥時間的討論根據(jù)藥物的理化特性、體內(nèi)過程、服用目的及副反響特點等決定藥物服用時間根據(jù)時辰藥理學(xué)決定用藥時間目的：平安、有效10/5/202310第九頁，共三十四頁。一.根據(jù)藥物的理化特性、體內(nèi)過程、服用目的及副反響特點等決定藥物服用時間〔一〕空腹服用：嚴(yán)格意義上通常指清晨起床后、離早餐一小時前需空腹服用的藥物主要有兩種情況：1.充分發(fā)揮某些藥物對胃腸道的局部作用,如瀉藥硫酸鎂〔50%〕，惡心性祛痰藥氯化銨、碘化鉀等鹽類藥物；10/5/202312第十頁，共三十四頁。2.空腹服藥可以防止胃充盈度對某些吸收的干擾晨服：利福平；兩餐間：阿奇霉素膠囊、羅紅霉素片、紅霉素腸溶膠囊、頭孢克洛、雙八面體蒙脫石〔思密達〕等〔二〕睡前服用的藥物：一般睡前15-30分鐘服用1.催眠藥：巴比妥類、苯二氮卓類、水合氯醛等：須于睡前給藥,以便保持夜間睡眠；10/5/202313第十一頁，共三十四頁。2.驅(qū)蟲藥：阿苯達唑片等，睡前服用有利于增加該類藥物與蟲體的接觸時間，從而能夠充分發(fā)揮殺蟲作用，提高療效。3.治療潰瘍病的抗酸藥：鋁碳酸鎂〔達喜〕、硫糖鋁片、法莫替丁片等,除在規(guī)律疼痛前服藥外,還應(yīng)在睡前服,利于安睡,以免半夜胃酸過多及痛醒之苦；4.瀉藥：酚酞片、大黃蘇打片等；10/5/202314第十二頁，共三十四頁。5.可產(chǎn)生某些副反響的藥物：1〕致干咳：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI〔卡托普利、依那普利、貝那普利等普利類〕；2〕致嚴(yán)重的體位性低血壓：α1受體阻斷劑〔哌唑嗪片、特拉唑嗪片等〕；3〕致嗜睡副作用：氟桂利嗪、馬來酸氯苯那敏片、異丙嗪、酮替芬等；

10/5/202315第十三頁，共三十四頁。〔三〕餐前服用的藥物：指飯前30-60分鐘1.消化系統(tǒng)藥物1〕苦味健胃藥：龍膽、大黃等制劑；2〕抗酸藥：硫糖鋁片、碳酸氫鈉片等；3〕胃腸動力藥：枸櫞酸莫沙比利分散片，多潘立酮片等；4〕胃壁保護藥：枸櫞酸鉍鉀膠囊等；10/5/202316第十四頁，共三十四頁。5〕利膽藥：33%硫酸鎂溶液等2.口服降糖藥--中、短效磺脲類，餐時血糖調(diào)節(jié)劑如瑞格列奈、那格列奈3.腸溶制劑：二甲雙胍腸溶片、泮托拉唑腸溶膠囊、雷貝拉唑腸溶片等4.其他：異煙肼、雙嘧達莫片〔飯前1小時〕、曲唑酮、卡托普利、阿倫磷酸鈉、頭孢地尼等，食物可減少其生物利用度；10/5/2023第十五頁，共三十四頁。〔四〕隨餐服用的藥物：指與食物同服1.助消化藥物：米曲菌胰酶片〔康彼身〕等與食物混合才能發(fā)揮藥效；2.口服降糖藥：α糖苷酶抑制劑如阿卡波糖；二甲雙胍片3.脂溶性藥物：如維生素A、D、E，帕羅西汀、舍曲林、菲諾貝特膠囊、洛伐他汀〔晚餐時〕、辛伐他汀〔晚餐時〕、熊去氧膽酸、溴隱亭等，脂肪類食物有利于其吸收和利用。

10/5/202317第十六頁，共三十四頁。〔五〕餐后服用的藥物：指飯后15-30分鐘服用1.對胃粘膜有刺激性的藥物：鐵劑、呋喃類藥物、水楊酸鹽類、黃連素片、苯海拉明、胺碘酮、氨茶堿、葡萄糖酸鋅、魚肝油等,飯后服可減輕其對粘膜的刺激性；2.飯后服藥可減慢胃排空速度,使藥物緩慢而均勻地到達腸道吸收部位,以利某些藥物的吸收：維生素B2、利尿藥〔螺內(nèi)酯片、氨苯喋啶片、氫氯噻嗪片等〕10/5/202318第十七頁，共三十四頁。〔六〕必要時服

解痙止痛藥：如阿托品、顛茄等在胃痙攣疼痛時服用；心絞痛發(fā)作時,在舌下含化速效硝酸甘油片；頭痛時服用去痛片等

七〕.不受時間影響的藥物10/5/202321第十八頁，共三十四頁。二.根據(jù)時辰藥理學(xué)決定用藥時間時辰藥理學(xué)概念：---是研究與時間相關(guān)的機體對藥物的反響，包括藥理效應(yīng)與毒性、藥代動力學(xué)和生物利用度等隨時間變化的規(guī)律。根據(jù)人體的生理周期及節(jié)律來選擇最正確答案用藥時機，有助于提高療效，減少藥物劑量和毒副反響。：10/5/202323第十九頁，共三十四頁。1.糖皮質(zhì)激素的擇時選用：糖皮質(zhì)激素類藥物：早晨7-8時1次給予或隔日晨2日量1次給予，減輕對垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的抑制：---負(fù)反響調(diào)節(jié)：ACTH〔垂體分泌〕腎上腺皮質(zhì)激素〔腎上腺皮質(zhì)分泌〕---ACTH在峰值時對血中氫化可的松的敏感性最低2.治療糖尿病藥物的擇時選用：--注射用胰島素凌晨4：00用最敏感；--口服降糖藥飯前或飯后半小時服用為宜10/5/2023第二十頁，共三十四頁。3.調(diào)血脂藥物的擇時選用：他汀類降脂藥物：舒降之〔辛伐他汀〕、普拉固〔普伐他汀鈉〕，洛伐他汀等需在晚間服用：HMG-CoA復(fù)原酶活性黃昏前后開始升高，深夜達峰值，隨后逐漸下降。10/5/202326第二十一頁，共三十四頁。4.降血壓藥的擇時選用：勺型高血壓—晨峰現(xiàn)象〔約占80%〕一般中短效制劑：分別于早上6：00-7：00和下午14：00-15：00服用為宜；一日服一次的長效降壓藥：氨氯地平、拉西地平、替米沙坦等，以晨7時服用為最正確答案，這樣可有效、平穩(wěn)控制血壓。輕度勺型高血壓患者，切忌晚上入睡前服藥，中重度病人入睡前也只能服白天量的三分之一。10/5/202327第二十二頁，共三十四頁。非勺型高血壓--夜間血壓降低小于10%或大于日間血壓的20%多項選擇用長效降壓藥：培哚普利、美托洛爾緩釋劑、卡維地洛、氨氯地平、纈沙坦等，晚間服用可更好地降低血壓5.抗菌藥物的擇時選用：1〕青霉素類：注射劑盡可能在白天使用；半合成青霉素，上午10時服用，血藥濃度比晚上10時服用高2倍，抗菌作用最強。2〕抗結(jié)核藥：異煙肼和乙胺丁醇等屬濃度依賴型殺菌藥，采用早晨餐前1次服用的“沖擊療法〞比分次服用療效好。10/5/202330第二十三頁，共三十四頁。6.抗心絞痛藥的擇時選用：1〕硝酸鹽類藥物—晨起即服2〕普奈洛爾—早晨8時、中午12時服用午夜2時使用普奈洛爾，對病人的心搏影響很小，不能有效抑制導(dǎo)致心臟病的心動過速，而早晨8時、中午12時給予患者，可以大大減少患者的心搏數(shù)。10/5/202333第二十四頁，共三十四頁。7.利尿劑的擇時選用：氫氯噻嗪早晨7：00服用，可使排出的Na+/K+值增大，不良反響最少；呋塞米上午10：00服用藥效最強，并可防夜間排尿過多而影響休息。8.強心苷的擇時選用：同一病人使用同一劑量同一種強心苷類藥，凌晨4：00使用其藥效可比其他時間強出約數(shù)40倍；還發(fā)現(xiàn)暴風(fēng)雪和低氣壓天氣人體對強心苷的敏感性增加。10/5/202334第二十五頁，共三十四頁。9.解熱鎮(zhèn)痛藥及抗炎鎮(zhèn)痛藥的擇時選用：1〕吲哚美辛：早上7-8時服用血藥濃度比其他時間高20%，而晚上服用那么低20%，且晨服達峰時間短，用1/3劑量，即可到達與下午7時服用全劑量而獲得相同的效果。2〕阿斯匹林：早晨服藥生物利用度較晚間服藥大，晨6時服用，其體內(nèi)消除速度慢，半衰期長，藥效高。而在18時或22時服用，效果那么差。10/5/202335第二十六頁，共三十四頁。10.平喘藥的時間療法：平喘藥以臨睡前服用最正確答案，或采用夜高日低的給藥方案：如特布他林晨8時5mg=晚8時10mg11.抗癌藥的化療擇時選用：腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞生長速度的節(jié)律性變化：腫瘤細(xì)胞：上午10時為繁殖頂峰，次峰為晚上22-23時；正常細(xì)胞：下午16時生長最快。腫瘤細(xì)胞對化療藥物有特定的時間敏感性1〕5-FU：可從22：00開始應(yīng)用，至第2日10：00結(jié)束；10/5/202336第二十七頁，共三十四頁。二氫嘧啶脫氫酶活性具晝夜節(jié)律性：從午夜到上午10點其活性較其他時間提高40%以上，5-FU的活性代謝產(chǎn)物最高濃度出現(xiàn)在每日凌晨4點，此時人體對藥物的耐受性也最好。2〕阿霉素：晚上6時使用，毒性最小，腫瘤抑制率和治愈率均比其他時間點給藥好；3〕奧沙利鉑：在16：00療效最高〔可能與GSH的分泌變化有關(guān)〕，可每天上午10：00開始，至22：00結(jié)束。4〕甲氨蝶呤：晨6時服用，毒性最大，24時服用，毒性最小〔療效也最小〕，可在10-22時之間給藥。10/5/202338第二十八頁，共三十四頁。4〕甲氨蝶呤：晨6時服用，毒性最大，24時服用，毒性最小〔療效也最小〕，可在10-22時之間給藥12.其他類藥擇時選用1〕5-羥色胺再攝取抑制劑：宜清晨服用；2〕鐵劑：19-20時服用；3〕嗎啡：21時給藥鎮(zhèn)痛作用最強；4〕派替啶：晨6-10時肌注吸收率高；5〕免疫增強劑：宜晚上應(yīng)用。

10/5/202339第二十九頁，共三十四頁。二.藥物的服用方法服用次數(shù)1.服藥須講究每次服藥的間隔保持體內(nèi)有效濃度保持藥效促進病體康復(fù)2.半衰期較長及劑型為控釋緩的藥物，一般一天一次給藥即可，適用于病情變化小的慢性疾病；3.短效藥物作用時間短，適合于多變的急性疾患服用，應(yīng)注意平均分配其服藥間隔時間10/5/202344第三十頁，共三十四頁。服用方法1.完整吞服：腸溶劑、緩釋劑、控釋劑2.嚼碎服用的藥物：抗酸藥：鋁碳酸鎂片、硫糖鋁片；平喘藥：孟魯司特鈉咀嚼片；胃黏膜保護消化藥：乳酸菌素片、二甲基硅油片；鈣補充劑：碳酸鈣D3咀嚼片。10/5/202346第三十一頁，共三十四頁。結(jié)語用藥時間的合理選擇，直接關(guān)系藥物的有效性和平安性。而具體選擇時，不僅要考慮進食、睡眠等人的日常活動的影響，還要考慮人體的病理生理節(jié)律的影響，進行全面權(quán)衡，向咨詢患者提出合理、正確的建議，深化藥學(xué)效勞的理念。10/5/2