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云南省第一人民醫院神經內科有創性檢查（治療）知情贊成書姓名：性別：年齡：歲科室：住院號：出生年代：臨床診斷：檢查（治療）名稱或方法：檢查（治療）目的：患者診斷明確，并向患者及家屬詳細交代可采用的治療措施：1.單純藥物溶栓治療，2.血管內介入治療。認識以上治療措施的優勢及其風險，患者家屬充分知情后決定采用血管內介入治療。患者及家屬充分知情后決定選擇：1.單純藥物溶栓治療，口2.血管內介入治療口患者或家屬簽字，與患者關系簽字時間：年代日時分目前患者暫無血管內介入治療手術禁忌癥，已與病者家屬（或病者單位）用平時易懂的語言詳細談及有關手術的各種問題，如手術必要性、危險性以及手術可能發生的不測等問題。我們有相應的措施預防何治療并發癥，但有的病人仍可能發生，主要有以下幾點：可能發生的情況1、病變段急性血栓形成引起動脈閉塞。2、.血管痙攣以致相應供血器官缺血壞死。3、.腦血栓、栓子形成以致腦擁塞。4、高灌注綜合癥以致腦水腫及腦出血。5、支架移位、張開不好、術后再狹窄。6、導管不到位，手術不行功。7、導管破裂、打折、打結甚至斷裂，滯留體內。8、穿刺部位的血腫、感染、腹膜后出血、假性動脈瘤、夾層動脈瘤及股動脈血栓形成，下肢缺血壞死。9、術后長遠服用抗凝藥以致體內出血。10、DSA故障，手術不能夠如期進行或完成。11.、病變段血管壁傷害、破裂、假性動脈瘤、夾層動脈瘤形成。12、保護傘斷裂體內。13、竇弓反射引起心律及血壓變化。14、原有神經缺損癥狀難以恢復。15、擴大支架以致支架斷裂刺破血管。16、其他意想不到的并發癥。以上并發癥可能以致偏癱、失明、失語、植物人、嚴重者可能死亡。提請患者及受托人注意：醫生有責任見告患者和（或）受托人此項檢查（治療）的名稱、方法、目的、必要性細風險性，患者和（或）受托人在充分認識此項檢查（治療）的名稱、方法、目的、必要性細風險性的前提下，有權決定可否接受此項檢查（治療）。患者和（或）受托人對以上檢查（治療）名稱、方法、目的、必要性、風險性、并發癥、致殘率、死亡率可否已清楚認識可否贊成并要求上述檢查（治療）。如發生并發癥，大力支持院方積極救治。并擔當手術及由此產生的花銷。患者受托人簽字：與患者的關系：簽字時間：年代日時分發言醫師：發言時間：年代日時分編寫版word（此文檔部分內容本源于網絡，如有侵權請見告刪除，文檔可自行編寫更正內容，供參照，感謝您的配合和支持）編寫版word內容總結

（1）云南省第一人民醫院神經內科

有創性檢查（治療）知情贊成書

姓名：性別：年齡：歲科室：住院號：

出生年代：臨床診斷：

檢查（治療）名稱或方法：

檢查（治療）目的：

患者診斷明確，并向患者及家屬詳細交代可采用的治療措施：1.單純藥物溶栓治療，2.血管內介入治療

內容總結

（1）云南省第一人民醫院神經內科

有創性檢查（治療）知情贊成書

姓名：性別：年齡：歲科室：住院號：

出生年代：臨床診斷：

檢查（治療）名

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