第11頁共11頁麻醉科質?控制度?麻醉醫療?質量基本?指標1?、各種神?經阻滯成?功率≥_?___%?；2、?硬膜外阻?滯成功率?≥___?_%；?3、與麻?醉相關的?Ⅰ、Ⅱ級?醫療事故?發身率≤?____?%；4?、非危重?病人麻醉?死亡率≤?____?%；5?、術前訪?視、術后?隨訪率_?___%?；6、?腰麻后頭?痛發生率?____?%；9?、麻醉技?術操作（?實施麻醉?操作和術?中監護）?合格率_?___%?；10?、硬膜穿?破發生率?____?%；1?4、醫院?感染率≤?____?%；1?5、成分?輸血率≥?____?%；1?6、年醫?療事故發?生率0；?17、?甲級病案?率≥__?__%（?無丙級病?案）。?麻醉科質?控制度（?二）為?了更好的?加強醫療?質量管理?，不斷提?高醫療質?量，從而?達到規范?化、科學?化、標準?化管理，?結合我科?實際情況?，制定以?下質量管?理方案。?（一）?質量管理?小組：組?長：科?主任組?員：上?崗主治醫?師、護士?長、醫師?、護士?（二）管?理目標：?1、基?礎質量：?（1）?全科醫務?人員認真?貫徹執行?《___?_執業醫?師法》及?相關的法?律法規。?（2）?加強“三?基”培訓?，培養“?三嚴”，?努力做到?嚴格要求?、嚴密_?___、?嚴謹態度?的作風。?做到“三?基”考核?合格率_?___%?。（3?）重視對?中青年醫?師的培訓?。通過對?病歷檢查?、查房、?病例討論?及參加學?術活動等?不斷提高?業務水平?；做到醫?護人員人?人掌握徒?手心肺復?蘇。（?4）住院?醫師先進?行基礎輪?轉及相關?科室輪轉?，為進入?臨床打下?基礎。主?治醫師要?深入學習?麻醉專業?知識，了?解國內外?麻醉專業?新進展。?副主任醫?師要掌握?國內外麻?醉專業新?知識、新?技術、新?進展，總?結臨床經?驗并積極?做科研工?作，提高?麻醉科的?專業水平?。2、?環節質量?：（1?）加強危?重癥病人?麻醉處理?。麻醉醫?師依據手?術通知單?及會診單?及時會診?，仔細查?看病人。?有問題及?時與上級?醫師及有?關科室協?商，做到?術中密切?觀察病情?變化，積?極處理并?發癥。麻?醉中死亡?率≤__?__%。?（2）?重大搶救?時，__?__分鐘?內到位。?（3）?急癥手術?做到及時?進入手術?應急狀態?，接到通?知后__?__分鐘?內做好麻?醉前準備?工作。?（4）加?強麻醉科?病歷書寫?及處方質?量管理，?處方合格?率≥__?__%。?每一份麻?醉病歷均?有麻醉前?對病人的?檢查和麻?醉后隨訪?。要求麻?醉單填寫?字跡工整?，內容真?實齊全。?（5）?加強院內?感染的防?治，對各?種麻醉用?具認真消?毒或銷毀?，科主任?負責定時?抽查。?3、終末?質量：?（1）處?方合格率?≥___?_%（2?）急診危?重病人搶?救成功率?達到≥_?___%?。（3?）院內感?染率≤_?___%?。（4?）麻醉中?死亡率≤?____?%。（?三）管理?計劃：?醫療質量?的上述各?項指標年?內全部達?標，以后?逐年提高?。（四?）管理措?施：1?、努力完?成醫院下?達的各項?工作任務?，并積極?開展新項?目，堅持?崗位責任?制。2?、每月考?評一次，?發現問題?及時糾正?。3、?授課老師?認真備課?，保證教?學質量。?4、支?持大家搞?科研、寫?論文，年?底考評優?秀以此為?依據。?5、加強?對進修醫?生、研究?生及實習?醫生的管?理，主管?教師認真?負責，每?月認真審?閱麻醉記?錄單，在?工作中嚴?格把關，?每周定期?進行學術?講座和知?識更新。?6、根?據考評結?果，實施?獎懲，并?與獎金掛?鉤。_?___年?麻醉科質?控計劃?1.加強?麻醉診療?常規和操?作規范，?能熟練運?用診療常?規和操作?規范指導?臨床工作?。2.?合理規范?的使用_?___品?，質量與?安全小組?督察及記?錄。3?.加強員?工對麻醉?設備操作?規程的掌?握，能熟?練操作麻?醉設備，?有使用記?錄，麻醉?與術中生?命監護系?統、空氣?調節系統?定期保養?，有記錄?，手術藥?品和器材?有適度儲?備。4?.對醫療?活動中發?生的異常?醫療信息?要及時請?示報告，?增加工作?的危機感?和機敏性?。5.?深刻領會?“危重患?者管理制?度”科室?應加強對?危重患者?的管理及?觀察，處?理急危重?癥患者的?應急反應?能力。加?強對“科?室處理急?危重癥患?者的應急?預案”的?培訓，對?預案內容?進行模擬?訓練，要?求熟練掌?握、反應?迅速，有?“人員緊?急替代制?度”并保?證聯系通?訊工具暢?通以便出?現各種_?___時?，相關人?員能確保?按時到位?。6.?履行各項?告知程序?，充分尊?重患者權?益。知?情同意書?由麻醉者?或上級醫?師負責談?話及簽發?，用易于?理解的語?言解釋麻?醉、處置?、操作的?必要性和?目的及利?害得失等?告知內容?，并記錄?在同意書?中，術中?意外處理?或改變麻?醉方式時?由具備資?格的醫師?負責向患?者家屬告?知；對新?開展的麻?醉方法及?其他特定?范圍的手?術麻醉方?法及其他?特定范圍?的手術麻?醉由具備?資質的上?級醫師或?科主任負?責告知談?話。7?.術前麻?醉訪視。?接到手術?通知單后?，麻醉醫?師應按要?求進行術?前訪視，?通過充分?的術前檢?查對病情?進行評估?，決定適?宜的麻醉?方案，并?記錄于病?歷，由主?治醫師以?上人員簽?字確認，?確定麻醉?方案時要?考慮患者?年齡、全?身狀態，?對麻醉、?處置的適?宜性應進?行討論，?選擇最適?宜的時機?與麻醉方?法，與患?者或家屬?談話，同?意后簽訂?手術麻醉?同意書，?開出手術?前用藥，?并準備麻?醉器械，?落實查對?制度，每?個患者外?科手術時?必須有麻?醉方案（?計劃），?重點是全?麻、危重?患者、新?開展手術?及特殊患?者。8?.術中管?理。術中?應監測患?者生理狀?態，進行?麻醉效果?評定，發?生意外狀?況及改變?麻醉方式?要按規定?流程進行?，要由具?備資格的?醫師負責?談話，落?實查對制?度。9?.術后隨?訪。麻醉?師對患者?術后麻醉?復蘇階段?的生理狀?態進行監?測，對蘇?醒的判斷?有具體判?斷基本標?準（意識?狀態、血?壓、呼吸?狀態等）?，應按規?定時限去?病區查看?手術患者?，并向責?任護士交?待注意事?項，防止?發生麻醉?并發癥，?并做記錄?。10?.加強對?麻醉、精?神___?_品按國?家有關規?定進行管?理與儲存?，做到“?三專”管?理（專人?、專柜、?專冊、專?用處方管?理）有嚴?格的使用?管理規范?與程序。?11.?對員工進?行心肺復?蘇、“五?機”“八?包”等急?救操作培?訓，做到?知識不斷?更新，做?到知曉掌?握。落實?“住院醫?師規范化?培訓方案?”，有計?劃，有記?錄。1?2.醫護?人員熟悉?《醫療事?故處理條?例》的內?容要求，?落實“科?室防范醫?療糾紛及?事故發生?的重點措?施”。?13.醫?務人員每?月學習《?執業醫師?法》等相?關法律法?規。1?4.醫師?業務素質?的提高是?醫療水平?提高的基?礎，通過?每周崗位?培訓與學?習，加強?、彌補專?業業務技?術的不足?從根本上?提高醫療?人員的專?業技術的?水平。?15.加?強法制觀?念和法制?意識，把?好醫療護?理關。增?強責任感?，樹立牢?固的防范?意識，切?實貫徹有?關醫療事?故處理的?法律、法?規，積極?主動地運?用法律手?段維護、?醫患雙方?的合法權?益和依靠?法律維護?醫院的正?當權利，?杜絕醫療?差錯或事?故的發生?。16?.嚴格醫?療相關證?據的管理?，各種文?字性的資?料在書寫?時要字跡?清晰，不?得涂改。?記錄要全?面，準確?無誤，規?范合理，?并保留完?整的各種?監測記錄?。17?.改善服?務態度、?規范醫護?行為。醫?護人員應?嚴格規范?自身的醫?療行為與?自身形象?，行為應?符合醫療?護理規范?要求，在?手術中不?談論與手?術無關的?事情，不?對患者的?病情竊竊?私語，尊?重患者的?人格，做?到文明禮?貌、穩重?端莊、態?度誠懇。?18.?每月召開?質量與安?全形式分?析會，查?找工作中?不安全隱?患，薄弱?環節，針?對存在的?問題制定?實施辦法?。__?__年度?麻醉質控?每月質控?重點一?、麻醉醫?師分級授?權管理及?醫師知曉?度調查，?麻醉病例?書寫。?二、麻醉?前，麻醉?后訪視?三、知情?同意制度?的落實，?麻醉計劃?的制定?四、術中?管理機麻?醉意外處?理流程?五、__?__品管?理，及麻?醉處方書?寫六、?術后鎮痛?七、全?身麻醉技?術操作規?范及流程?八、椎?管內麻醉?技術操作?規范及流?程九、?手術風險?評估及安?全核查?十、輸血?管理十?一、術前?討論及疑?難病例討?論十二?、麻醉效?果及質量?評價麻?醉科質控?制度（三?）麻醉?科每日質?控制度具?體內容：?1、每?天安排質?控員班?2、質控?員不具體?實施麻醉?3、質?控員負責?檢查各級?各類人員?是否按照?規章制度?，工作流?程實施各?項工作?4、質控?員認真檢?查各級各?類人員的?各項工作?，做好質?控記錄及?質控交接?班工作，?次日晨會?通報前一?天質控檢?查情況?5、科主?任每月必?須組織人?員檢查各?級各類的?工作質量?，進行質?量管理小?組活動，?發現問題?，當日質?控員負有?連帶責任?，一同考?核6、?質控員對?某人某項?工作不按?照規范執?行的，可?直接提出?處罰意見?，經科主?任簽字后?實施7?、質控班?必檢項目?。麻醉?科質控制?度（四）?麻醉科?每日質控?制度具體?內容：?1、每天?安排質控?員班2?、質控員?不具體實?施麻醉?3、質控?員負責檢?查各級各?類人員是?否按照規?章制度，?工作流程?實施各項?工作4?、質控員?認真檢查?各級各類?人員的各?項工作，?做好質控?記錄及質?控交接班?工作，次?日晨會通?報前一天?質控檢查?情況5?、科主任?每月必須?____?人員檢查?各級各類?的工作質?量，進行?質量管理?小組活動?，發現問?題，當日?質控員負?有連帶責?任，一同?考核6?、質控員?對某人某?項工作不?按照規范?執行的，?可直接提?出處罰意?見，經科?主任簽字?后實施?7、質控?班必檢項?目。麻?醉科質控?制度（五?）麻醉?科每日質?控制度具?體內容：?1、每?天安排質?控員班?2、質控?員不具體?實施麻醉?3、質?控員負責?檢查各級?各類人員?是否按照?規章制度?，工作流?程實施各?項工作?4、質控?員認真檢?查各級各?類人員的?各項工作?，做好質?控記錄及?質控交接?班工作，?次日晨會?通報前一?天質控檢?查情況?5、科主?任每月必?須組織人?員檢查各?級各類的?工作質量?，進行質?量管理小?組活動，?發現問題?，當日質?控員負有?連帶責任?，一同考?核6、?質控員對?某人某項?工作不按?照規范執?行的，可?直接提出?處罰意見?，經科主?任簽字后?實施7?、質控班?必檢項目?：①檢?查交接班?工作、麻?醉前小結?及麻醉同?意書完成?情況，?②檢查麻?醉實施前?設備、藥?品準備情?況及報警?值的設定?是否符合?標準，?③檢查麻?醉、手術?前的核查?工作是否?做好，④?檢查麻醉?中用藥的?合理性，?⑤檢查?麻醉記錄?單、處方?、設備登?記本填寫?情況，⑥?檢查術后?自控鎮痛?配方合理?性及鎮痛?質量，⑦?檢查次日?手術前訪?視情況，?是否在排?班表上簽?字。麻?醉科質控?制度（六?）麻醉?科每日質?控制度具?體內容：?1、每?天安排質?控員班?2、質控?員不具體?實施麻醉?3、質?控員負責?檢查各級?各類人員?是否按照?規章制度?，工作流?程實施各?項工作?4、質控?員認真檢?查各級各?類人員的?各項工作?，做好質?控記錄及?質控交接?班工作，?次日晨會?通報前一?天質控檢?查情況?5、科主?任每月必?須___?_人員檢?查各級各?類的工作?質量，進?行質量管?理小組活?動，發現?問題，當?日質控員?負有連帶?責