市立醫院臨床醫務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：婦女群體保健工作制度市“兩癌”檢查工作制度市“兩癌”檢查確診病例管理制度類別全院制度—轄區管理編號XQGL-1-007名稱婦女群體保健工作制度生效日期今年-01-25制定單位婦女群體保健科修訂日期今年-01-01版本第1版一制定目的按照婦女群體保健工作的職責要求，規范開展婦女保健的群體工作，提升婦女群體保健工作服務質量。二適用范圍全市婦幼保健機構婦女群體保健工作人員。三主要內容1認真貫徹執行“一法、兩綱、兩規”和婦幼衛生工作方針，面向群體、面向基層和預防為主，全心全意為廣大婦女健康服務。2協助衛生行政部門研究制訂符合本市實際的婦女保健工作發展規劃、保健業務管理規范、技術常規、考核標準，擬定關于基層婦幼保健方面的各種文件并組織實施。3協助衛生行政部門制訂項目實施方案，組織開展轄區適齡婦女宮頸癌、乳腺癌篩查工作的培訓、督導及實施效果評價，持續改進項目工作。4指導基層保健服務機構開展婦幼保健業務，指導全市群體服務工作。密切與轄區婦女保鍵人員聯絡，及時了解和分析全市婦幼保健狀況，為單位領導和主管部門提供決策依據。5對轄區從事婦女保健醫療服務的相關人員進行培訓，推廣適宜技術。制定全市培訓計劃，舉辦相關培訓班，不斷提高基層專業隊伍的業務素質。6負責婦女保健相關數據的收集、質量控制與統計分析，并提出改進建議。7掌握轄區婦女常見問題和疾病的流行病學特征，開展研究，提供有針對性的干預措施。四參考文獻：1《三級婦幼保健院評審標準實施細則》2016版2國家衛生健康委關于《婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》（國衛婦幼發〔2015〕54號）3《各級婦幼健康服務機構業務部門設置指南》（國衛辦婦幼發[2015]59號）4《省“十四五”婦女發展規劃》（今年-2025年）5《醫療質量管理辦法》國家衛計委令10號6《婦幼保健專科建設和管理指南（試行）》（國衛婦幼衛便函[2016]113號）7新劃入基本公共衛生服務相關工作規范（2019年版）8《市2019年農村婦女“兩癌”檢查項目實施方案》（棗衛辦字[2019]110號）9《省農村婦女“兩癌”檢查項目實施方案（2020年版）》（魯衛婦幼字[2020]4號）10《國家衛生健康委辦公廳關于印發宮頸癌篩查工作和乳腺癌篩查工作方案的通知》（國衛辦婦幼婦函[2021]635號）類別全院制度—轄區管理編號XQGL-1-008名稱市“兩癌”檢查工作制度生效日期今年-02-01制定單位保健科修訂日期今年-01-01版本第5版一制定目的為保證和提高轄區“兩癌”篩查質量，保障公共衛生服務項目順利實施，特制訂以下管理制度，共同遵守并嚴格執行。二適用范圍適用于全市開展“兩癌”篩查工作的醫療和婦幼健康服務機構。三主要內容1全市性制度：1.1適用于全市開展“兩癌”檢查工作的制度。1.1.1明確“兩癌”檢查的公共衛生性質，將項目工作納入政府重要議事日程和政績考核內容。保障項目實施經費,加強資金監管，并落實配套經費如：督導、培訓、宣傳動員和質量控制等工作經費，以保障該項目的順利實施。1.1.2加強組織管理,衛生健康行政部門積極主動協調婦聯、財政、工會等部門,深入社區、家庭開展社會宣傳，組織動員婦女主動接受“兩癌”檢查。擴大農村/城鎮婦女“兩癌”檢查項目的社會影響力，幫助廣大婦女樹立健康文明理念，培養良好的衛生生活方式。1.1.3項目地區應對轄區內符合條件的適齡（35-64周歲）婦女進行摸底調查，建立個案登記制度，根據實際制定檢查計劃。對符合條件的婦女，要積極動員其接受檢查，簽署知情同意書。有計劃、有組織地安排到定點醫療機構進行檢查。1.1.4對前來檢查的服務對象要熱情接待，禮貌待人，語言文明，認真簽署農村/城鎮婦女“兩癌”檢查自愿免費檢查知情同意書，病史采集要耐心、仔細，不遺漏重要信息。認真填寫個案登記表及檢查登記本。1.1.5診室內保持整齊、潔凈、衛生，有良好的照明條件，確保檢查在保護隱私的情況下進行。嚴格執行“兩癌”檢查工作流程和技術操作常規，嚴格執行衛生消毒制度,宮頸癌檢查時做到一人一墊，嚴格執行無菌操作，嚴防交叉感染。1.1.6做好“兩癌”檢查陽性病人管理工作，建立健全轉診服務網絡，開通異常/可疑病人轉診綠色通道，初篩機構做好跟蹤隨訪工作。1.1.7項目督導質控方面：能夠按照督導質控計劃，組建專家組，開展逐級督導質控；市級衛生健康行政部門1-2次/年，區級每年2-4次，分別開展考核評估?？己藘热莅ǎ壕唧w目標完成情況、組織管理、篩查流程及服務質量、異常病例隨訪管理、質量控制、信息上報等?？己嗽u估對象包括：“兩癌”檢查技術指導部門、初篩機構、轉診機構（含外送檢測機構）等。1.1.8項目培訓方面：培訓內容應包含項目管理、信息管理和業務知識培訓（婦科、細胞學、陰道鏡；乳腺臨床、乳腺彩超、乳腺X線檢查等）。培訓資料保存完整（通知、簽到表、課程表、PPT或教材、試卷、培訓照片、培訓總結等）。通過培訓“兩癌”檢查技術水平和服務質量逐步提高，業務人員培訓覆蓋率達90%以上。1.1.9做好信息管理，按要求每月、每季度逐級上報項目進展情況。“兩癌”檢查治資料及時規整，做好信息的保密工作，做好疾病的分析，數據的統計上報工作。四參考文獻：1《中華人民共和國母嬰保健法》(主席令8屆第33號)2《國家衛生健康委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》（國衛辦婦幼發[2015]54號）3《各級婦幼健康服務機構業務部門設置指南》（國衛辦婦幼發[2015]59號）4《三級婦幼保健院評審標準實施細則》（2016年版）5《省“十四五”婦女發展規劃》（今年-2025年）6《醫療質量管理辦法》國家衛計委令10號7《婦幼保健?？平ㄔO和管理指南（試行）》（國衛婦幼衛便函[2016]113號）8新劃入基本公共衛生服務相關工作規范（2019年版）9《市2019年農村婦女“兩癌”檢查項目實施方案》（棗衛辦字[2019]110號）10《省農村婦女“兩癌”檢查項目實施方案（2020年版）》（魯衛婦幼字[2020]4號）11《國家衛生健康委辦公廳關于印發宮頸癌篩查工作和乳腺癌篩查工作方案的通知》（國衛辦婦幼婦函[2021]635號）類別全院制度—轄區管理編號XQGL-1-009名稱市“兩癌”檢查確診病例管理制度生效日期今年-02-01制定單位保健科修訂日期今年-01-01版本第6版一制定目的為保證和提高轄區“兩癌”檢查質量，對篩查確診病例進行專案管理，規范項目服務流程，及時保存篩查資料有利于群體篩查確診病例的跟蹤管理和統計分析。二適用范圍全市醫療保健機構婦產科、婦女保健科三主要內容1初篩機構。針對篩查結果異?；蚩梢傻膵D女，督促其接受進一步檢查和治療，并做好追蹤隨訪，初篩機構獲得陽性結果后，填寫“宮頸癌（乳腺癌）檢查異常/可疑隨訪登記表”，并完成個案填寫，并將相關信息及時上報。在轉診時應當提供轉診對象的基本信息及相關檢查資料，填寫轉診單。初篩機構獲得轉診機構反饋的結果后，應當在1周內通知異常/可疑病例進一步檢查或治療。2轉診機構。負責為初篩機構轉診的異常或可疑病例提供進一步檢查、必要時取活檢、組織病理學檢查等相關服務。轉診機構應當在出結果后1周內反饋初篩機構。3病案管理。“兩癌”檢查確診病例由病案室集中統一管理，病案庫房有檔案管理人員。病案室負責病案的收集、整理、歸檔、保管、復印、統計分析等工作。庫房內檔案資料應分類存放，排列整齊，編號有序。4異常病例管理范圍：4.1宮頸病管理主要包括TCT檢查ASC-US及以上者；肉眼觀察異常/可疑者；陰道鏡檢查異常/可疑者以及組織病理學檢查結果為低級別病變（CIN1）、高級別病變（CIN2和CIN3）、原位腺癌（AIS）、微小浸潤癌（鱗癌/腺癌）、浸潤癌（鱗癌/腺癌）的個案信息。4.2乳腺病管理主要包括臨床乳腺檢查異常/可疑者；乳腺彩超檢查BI-RADS分級0級、3級及以上者；乳腺X線檢查BI-RADS分級0級、3級及以上者；以及組織病理檢查結果為不典型增生及小葉原位癌、導管原位癌、浸潤性乳腺癌等惡性病變及其他惡性腫瘤的個案信息。5確診病例管理率≥95%，陽性及確診病例管理數量、管理質量連續逐年提高。6信息上報，對于陽性個案項目地區應當有專人負責信息收集、整理，并以區（市）為單位進行報送。所有檢查信息要及時錄入，對檢查異常的病例要加強追訪，收集進一步檢查、診斷結果及治療結局的信息，失訪率應小于10%，并按照要求及時上報。四參考文獻1《中華人民共和國母嬰保健法》(主席令8屆第33號)2《國家衛生健康委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》（國衛辦婦幼發[2015]54號）3《各級婦幼健康服務機構業務部門設置指南》（國衛辦婦幼發[2015]59號）4《省“十四五”婦女發展規劃》（今年-2025年）5《醫療質量管理辦法》國家衛計委令10號6《婦幼保健專科建設和管