市立醫院臨床醫務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：不良事件管理制度多部門質量管理協調制度兒童死亡監測報告制度類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-079名稱不良事件管理制度生效日期今年-01-01制定單位質量管理科修訂日期今年-12-10版本第5版一制定目的規范不良事件的報告、處置行為，提高主動上報意識和自覺防范意識，減少乃至避免不良事件的重復發生，保障安全。二適用范圍全院所有科室及員工、病陪人、來訪者。三主要內容1不良事件概念1.1定義：系指在臨床診療活動和醫院運行過程中（除患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全（不良）現象或事件），任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。按照相關要求，全院年上報不良事件案例，每百張床位≥10件。1.2不良事件分級按事件的嚴重程度分為：1.2.1Ⅰ級事件（警訊、警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。嚴重程度：I級不良事件發生導致患者死亡的事件。1.2.2Ⅱ級事件（不良后果、差錯事件）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。嚴重程度：E級不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療或干預;F級不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住院時間;G級不良事件造成患者永久性傷害,但不需要治療挽救生命;H級不良事件發生并導致患者處于需要持續治療挽救生命的治療之中。1.2.3III級事件（未造成后果事件、臨界差錯）——雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。嚴重程度：B級不良事件發生但未累及患者；C級不良事件累及到患者但沒有造成傷害；D級不良事件累及到患者需要進行監測以確?；颊卟槐粋?，或需通過干預阻止傷害發生；1.2.4Ⅳ級事件（隱患、未遂事件）——由于及時發現并修正錯誤，錯誤在實施之前被發現并得到糾正，未造成危害的事件。嚴重程度：A級客觀環境或條件可能引發不良事件（不良事件隱患）。1.3不良事件分類1.3.1治療與處置使用與管理類：醫務人員在實施醫療保健行為過程中，因操作規范/程序、信息傳遞、核查及選擇、技術/方法應用等錯誤及治療與處置意外引起的不良事件。包括分娩、導管/介入診療、急救處置、口腔治療處置、康復治療、放化療等引起的手術操作并發癥、產傷、醫源性意外傷害。1.3.2手術使用與管理類：因術前、分娩前準備不全面、信息溝通不足導致的各種錯誤及由此引起得對患者傷害的事件。包括手術及相關器材設備故障/缺失、術前評估、標識錯誤、術前告知不完善、術中輸血/輸液反應、手術病理標本保存有誤或丟失、異物遺留、醫源性意外傷害等。1.3.3麻醉使用與管理類：因麻醉前評估不完整、麻醉設備準備不完善引起的不良事件。包括插管事件、各種麻醉相關事件、鎮靜鎮痛事件、麻醉意外以及與麻醉器材/藥品相關不良事件等。1.3.4醫技檢查使用與管理類：因檢查操作規范/程序、申請單/醫囑/處方信息傳遞、使用前核查及選擇、檢查前/中/后的管理、放射安全及其他錯誤導致的不良事件。包括檢驗、病理標本采集、功能檢查、內窺鏡檢查、醫學影像檢查等錯誤。1.3.5輸血使用與管理類：因操作規范/程序、申請單/醫囑信息傳遞、使用前的核查錯誤導致的不良事件。包括輸血前檢查錯誤、備血錯誤、發血錯誤、輸血錯誤等。1.3.6臨床護理與管理類：護理操作或患者進食/運動過程中發生的導致患者誤食/各種飲食錯誤、約束不當以及患者自帶藥品的藥物使用管理錯誤。包括臨床護理、進食錯誤及其他錯誤等。1.3.7導管使用與管理類：因操作規范/程序、信息傳遞與接受錯誤、使用前核查與選擇錯誤導致的插管前中后發生的錯誤的不良事件。包括選擇錯誤、導管脫落/斷裂、導管連接使用錯誤及導管內異物等事件。1.3.8跌倒墜床事件。1.3.9住院壓瘡事件。1.3.10藥品使用與管理類：包括處方/用藥醫囑錯誤、藥品準備錯誤、藥品用法錯誤、調配與管理錯誤等。1.3.11藥物不良反應：在使用常用劑量的藥物防治或診斷疾病過程中，因藥物本身的作用或藥物間相互作用而產生的與用藥目的無關而又不利于病人的各種反應。1.3.12輸液反應事件：臨床采用輸液時出現的各種非治療效應，可由靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。1.3.13職業暴露類：因操作不當或管理失誤導致的?；沸孤丁⑸镂：?、放射泄露、針刺傷等職業暴露事件。包括血源性病原體職業接觸（暴露）、銳器傷類、化療藥物接觸類、環境類。1.3.14設備器械使用與管理類：設施設備質量缺陷或管理缺陷導致的人身傷害、財產損失，或影響/導致正常工作中斷的不良事件。包括儀器（設施、設備）類、醫用耗材類。1.3.15其他安全管理及意外傷害事件：包括病人失蹤/自殺、新生兒抱錯、影響正常工作運轉、公共服務設施、環境保潔、物業維修、信息泄露、網絡攻擊等。1.3.16體內假體裝置植入物和移植物事件。2事件管理2.1不良事件的報告2.1.1報告原則2.1.1.1不良事件報告內容應真實、完整、準確，不得瞞報、漏報、謊報、緩報。2.1.1.2Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告事件。對于能夠主動、及時上報，且不屬于責任事故者予以免責。對瞞報、漏報、謊報、緩報者予以相應處罰。2.1.1.3III級和Ⅳ級事件屬于鼓勵性報告事件。遵照自愿、保密、非懲罰、非公開性原則，對于報告及時、數量多、有效干預降低不良事件影響度的人員給予適當獎勵。2.1.2報告范圍凡在本院內發生的，或者是本院醫務人員起主導作用的轉運過程中發生的不良事件都屬于主動報告范疇。2.1.3報告內容（見報告系統表格）主要包括事件承受人的身份，基本情況，來院的原因，事件發生的時間、地點、過程，事件級別、事件類型、造成的后果，涉及到的人或物，發生后的處置措施，事件承受人的現況；發生的原因分析，改進措施。2.1.4報告方式2.1.4.1內網上報：瀏覽器地址輸入上報網址，即可進入不良事件上報系統，賬號為本人工號；密碼咨詢信息科,點擊按照要求上報。2.1.4.2HIS系統上報：2.1.4.2.1住院醫師點擊輔助功能中不良事件上報鏈接，即可進入不良事件上報系統。2.1.4.2.2門診醫師點擊門診醫生模塊下拉菜單中不良事件上報鏈接進入上報系統。2.1.4.2.3護士點擊護理管理模塊中不良事件上報鏈接進入上報系統。2.1.4.3電話上報：不良事件可能迅速引發嚴重后果時，當事人（科室）可立即向主管科室報告，節假日或夜間向行政值班人員報告。2.1.5報告時限要求2.1.5.1Ⅰ級和Ⅱ級事件，緊急電話（2小時內）匯報，24h內填寫不良事件上報系統。2.1.5.2III級和Ⅳ級事件，可以口頭報告，48h內填寫不良事件上報系統。2.2不良事件處置2.2.1當事科室2.2.1.1當事人（科室）發生不良事件后，應第一時間進行處置，及時消除事件影響度，減少事件導致的損失，將可能造成的損害或損失降低到最低程度。2.2.1.2Ⅰ級和Ⅱ級事件：處理事件同時向科室負責人、主管職能部門匯報，Ⅰ級事件報告分管院領導。2.2.1.3Ⅲ級和Ⅳ級事件：處理事件同時報告上級醫師或護士、科室負責人、主管職能部門。2.2.1.4一周內組織事件調查，召集相關人員進行分析，討論整改。2.2.2處置部門：2.2.2.1質量管理科為全院不良事件集中管理部門，負責事件的分派、處理、結案。2.2.2.2各相關職能部門指派專人負責不良事件的處理，根據不良事件制定相應的整改措施等。2.3分析評價2.3.1各部（科）室使用管理工具進行原因分析，對查找出的系統、制度、流程問題進行修訂完善，報相應委員會（科室質控小組）批準后，全院（科/部）公布實施。2.3.2各職能科室每季度匯總分析，對整改效果進行驗證，形成分析報告，質量管理科負責匯總向全院公布。2.3.3各處置端口科室負責不良事件的后續追蹤及整改措施落實的效果評價。3事件防控3.1組織建設3.1.1醫療安全（不良）事件實行院部（科）兩級管理，院級管理組織為質量與安全管理委員會，部級管理組織為各部室質量與安全管理小組。3.1.2質量管理科負責制定管理制度、方案，指導、宣教、檢查、考核和評價管理及組織協調工作。3.1.3各職能科室負責不良事件的處理、組織人員討論、進行不良事件統計分析，負責督導整改措施的落實及追蹤評價整改效果。3.1.4各科室成立科級管理小組，專職人員負責科室不良事件的常態化管理3.2宣傳教育3.2.1質量管理科每年要根據《不良事件管理制度》制定培訓、考核計劃，并組織對全體員工進行培訓教育和考核。3.2.2各職能科室應對共性的不良事件匯總整理成典型案例，組織全員學習，制定針對性的演練方案，并組織實施。3.3事件預防3.3.1質量管理科每年至少一次進行全院的不良事件的培訓，全院知曉。3.3.2醫務科每年定期組織各級人員參加法律法規、規章制度的培訓學習，提高全員對醫療安全（不良）事件的防范意識。3.3.3各部（科）/室對可能發生的各種不良事件制定預防措施，對嚴重不良事件制定應急預案。3.3.4充分利用各種渠道對患者及家屬進行健康宣教，告知醫療安全（不良）事件可能存在的風險。3.4監測控制3.4.1積極開展醫療安全(不良)事件綜合性監測，以掌握醫院不良事件發生的多發環節、多發科室、高危因素等，為醫院質量管理提供科學依據。3.4.2積極探索完善醫療安全(不良)事件網絡化監控系統，開展持續性的數據收集。3.4.3質量管理科應采取有計劃地主動監測和醫務人員報告相結合的方法完成不良事件監測、匯總、分析、反饋，針對存在的問題督促職能部門進行整改。3.4.4質量管理科每季度通報醫療安全(不良)事件管理的監測控制內容。4持續改進4.1考核激勵4.1.1不良事件的報告與防范，列入全院質量與安全考核方案。4.1.2對于已發生的不良事件，能主動報告且積極整改并經驗證效果者，每件給予20元獎勵；對及時發現隱患并有效避免或阻止不良后果進展的報告者，每件給予100元獎勵；對阻止重大安全事故發生的報告者予以每件500～1000元獎勵。4.1.3因不良事件的發生給患者造成一定痛苦、延長治療時間或增加不必要的經濟負擔，當事人或科室在事件發生后未及時報告的，分別給予當事人100元、科主任50元罰款，扣科室考核分5分，并責令其48小時內補報。4.1.4發現醫務人員瞞報、漏報、謊報、緩報，造成損害加重，引發嚴重不良事件或醫療糾紛、投訴經查實的，除責令其補報外，視情節輕重給予當事人、科主任或護士長200～1000元的處罰，扣科室考核分5分。引發的糾紛或事故另按本院有關規定處理。4.1.5職能科室接到不良事件報告，未按期進行處置者，扣考核總分1分，限期處理。4.2文化建設4.2.1通過宣傳、培訓，使全院職工樹立正確風險防范意識，明確不良事件的目標責任，樹立不良事件管理人人有責的文化氛圍。4.2.2各部（科）室要建立不良事件主動報告、及時處置、問題分析、落實整改、效果評估的文化體系。四參考文獻1.《醫療管理醫療安全（不良）事件管理》中國醫院協會T/CHAS10-4-6-20182.《醫療質量安全事件報告暫行規定》衛醫管發〔2011〕4號3.《醫療事故處理條例》國務院令第351號4.《中華人民共和國侵權責任法》中華人民共和國主席令第二十一號5.《醫療質量管理辦法》衛計委第10號令6.《醫療糾紛預防和處理條例》國務院令第701號五附件1不良事件處置流程圖2異常事件判定樹（IDT）可針對每一個牽涉的個人做以下判斷類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-080名稱多部門質量管理協調制度生效日期今年-01-01制定單位質量管理科修訂日期今年-11-20版本第6版一制定目的加強各部門間在醫院質量與安全管理工作中的統籌運作和協調聯動，促進醫院正常運轉和工作全面發展。二適用范圍全院三主要內容1醫院對涉及多部門或權責不清的質量管理事項實行協調處理，召開協調會討論解決。2協調內容2.1協調思想認識；2.2協調質量管理目標；2.3協調工作計劃；2.4協調質量管理責權關系；2.5協調政策措施；2.6協調責任獎罰。3會議組織3.1院辦公室負責協調事項的受理和收集，確定協調會的舉辦時間、參加科室及人員，會議記錄，并跟進追蹤協調結果，確保工作順利進行。3.2辦公室負責安排會議室，下發會議通知，會議考勤。4協調方式及程序4.1協調會原則上每月召開一次，特殊情況隨時召開。4.2各部門如需協調事項，向院辦公室提出申請，醫療相關事項向醫務科提出申請。5協調工作要求與懲罰5.1各科室應根據協調分工，制訂執行方案，明確完成時限，不推諉，不懈怠，高效率、高質量完成協調工作。5.2各部門、各科室工作中遇到權責不清，需協調完成的事項，必須及時分管領導匯報與溝通，并提交協調，不得坐視不管，任由其發展。5.3重大事項，提交院班子會處理。5.4協調科室未按規定時限完成協調事務，按照《質量與安全考核方案》兌現績效；不執行、不履職的交人力資源部或紀檢監察審計科按照醫院相關規定處理。類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-081名稱兒童死亡監測報告制度生效日期今年-01-15制定單位醫務科修訂日期今年-01-01版本第1版一制定目的規范我院兒童死亡監測及報告流程，減少或杜絕漏報現象。二適用范圍院內新生兒科、兒科、急診科、重癥監護室、小兒外科及其他發生兒童死亡病例的科室人員三主要內容1發生兒童死亡的科室為兒童死亡報告責任科室，管床醫生為上報責任人。1.1兒童死亡前有轉診經