市立醫院臨床醫務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：病案統計工作制度病案庫房安全管理制度病案封存、啟封制度類別全院制度-醫療質量管理編號YLZLGL-1-076名稱病案統計工作制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強我院病案統計管理，保證病案上報完整性、真實性。二適用范圍臨床所有病案三主要內容1認真貫徹執行《中華人民共和國統計法》《中華人民共和國統計法實施條例》，秉承依法統計、實事求是的原則，及時、準確、完整上報各項法定報表，對遲報、虛報、瞞報、偽造、篡改統計數字者，依法嚴肅處理。2嚴格執行國家和本機構的保密制度，根據醫院數據發布的層級及權限要求定期發布統計數據，不得向無關人員泄露統計數據。3認真執行統計調查制度，嚴格按統計調查制度規定的指標含義、統計口徑和計算方法，及時準確報送各項法定統計報表，報表須經統計人、審核人雙重把關，科室負責人審查簽字，主管院領導審簽等三個環節。4定期撰寫病案統計綜合分析報告和專題統計分析報告，為醫院及科室醫療質量控制、運營、績效，醫保管理決策等提供精細化的客觀數據支撐。5按照醫院規定的權限和職能部門、業務科室及醫務人員的需求，及時提供咨詢、數據檢索、查詢統計等服務。為醫教研及醫院管理提供準確的統計數據。類別全院制度-醫療質量管理編號YLZLGL-1-077名稱病案庫房安全管理制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強我院病案庫房管理，保證庫房安全性、合理性，做好自查。二適用范圍臨床出院病案三主要內容1病案科（室）主任為病案庫房安全管理的第一責任人，指定專人負責庫房安全管理工作，非庫房工作人員，一律不得進入。嚴格落實庫房通風、避光、防盜，粉塵、防濕、防蛀、防高溫、防火、防水等制度與指施，保證保持庫房安全整潔。2庫房內配備溫濕度計、除濕機、空調等設備，確保庫房內溫度、濕度保持在恒定標準范圍內，存放紙質病案的庫房溫度應保持在14～20℃，相對濕度應在45%~60%之間。庫房管理人員應隨時觀察、定時記錄溫濕度變化，并對異常情況做出相應處置。3庫房應配備防盜門窗、門窗配備遮光布簾，注意防止太明日光直射病案，并保持開啟及密對完好狀態，門上應有嚴禁雄大的警示標識，聲房應安裝火災報警裝置，配備相應的消防器材，庫房內嚴禁存放易燃、易爆物品：嚴禁吸煙和使用明火；庫頂應安裝避雷裝置。4做好防蟲、防鼠、防有害微生物的侵蝕等工作，定期施放殺蟲驅點藥物及粘鼠板，并根據藥效時限選時更換失效過期的殺蟲歌蟲葯物。定期檢查病案資料，一旦發現有蟲、鼠、有害微生物，立即采取指施、防止蔓延。5病案庫房一般應位于醫院的中心位置，以方便病案使用及網絡化管理。應選擇在地勢高及地下水位高、場地干燥、排水通暢、空氣流酒的位置，不宜設置在地下室（或沿海地區的一層）及頂層，以防潮匙、漏雨等。不得選在江河湖泊、池塘附近，以防地下水滲透或庫房潮濕；不得鄰近有腐蝕氣體的工礦企業、煙塵污染較重的單位、油庫、加油站等，以防有害氣體、灰塵的污染及火大；應注意與病房或生活區分開，以利于防火、防蟲。6存在院外異地庫房，應視具體情況進行巡視，發現問題及時上報醫院相關部門。類別全院制度-醫療質量管理編號YLZLGL-1-078名稱病案封存、啟封制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強我院病案管理，保證病歷安全完整性。二適用范圍臨床出院病案三主要內容1病案室有專門部門負責病案封存、啟封工作，封存的病案由病案科（室）或信息部門負責保管。2紙質病歷的封存2.1當患方要求封存未出院病歷時，患者的主管或經治醫師應通知科主任、醫療安全管理工作部門、病案科（室）或信息部門，必要時通知醫院的保衛人員協同醫護人員將病歷原件送至病案科（室）；當患者要求封存已回收或歸檔病案時，應由醫務科通知病案科（室），在醫患雙方共同在場的情況下進行封存。醫務科認為應當封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病案封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，相關科室應保存必要證據，或申請公證機構對病歷進行確認并簽封病歷復制件。2.2封存的病歷資料可以是原件，也可以是復制件，由病案室保管，任何人不得私自拆封。封存原件時，醫院應當復印與原件完全一致的復印件留存備用。運行病歷尚未完成時申請封存的，應對已完成病歷先行封存，并待病歷按照規定完成后，可依患方申請對后續完成部分進行二次封存。2.3將擬封存病歷資料裝入檔案袋，貼上封條，并在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科別、封存目期、封存內容、封存頁或張數、單方啟封說明等，同時在封口處蓋章，醫患雙方在封存件上騎縫蓋章、簽字或做標記表明認可。3電子病歷的封存3.1依法需要封存電于病歷時，應當在我院或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復制后封存。封存的電子病歷復制件可以是電子版，也可以是打印的紙質版。3.2封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求：3.2.1儲存于獨立可靠的存儲介質，并由醫患雙方或雙方代理人共同簽封；3.2.2可在原系統內讀取，但不可修改；3.2.3操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯；3.2.4其他有關法律、法規、規范性文件和衛生計生行政部門規定的條件及要求。3.3封存后電子病歷的原件可繼續使用。電子病歷尚未完成需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫務人員按照規定時限完成后，再對新完成部分進行封存。4我院應當對封存的病歷開列封存清單（見附件），由醫患雙方簽字或者蓋章，各執一份。5封存病歷的啟封5.1病歷資料封存后醫療糾紛已經解決，或者患者在病歷資料封存滿3年時未再提出解決醫療糾紛要求的，我