臨床用血常見本卷須知余澤波2021.04

院本部

金山醫院青杠老年護養中心第一分院大足醫院海扶醫院綦江醫院萬盛醫院酉陽醫院合川醫院10局部〔“1+3+6〞〕重醫一院概況員工27人；

退休員工5人；高級職稱2人；中級職稱6人；碩士研究生9人；在讀碩士1人、博士1人；秘書1人；工勤人員1人；醫師2人；護士1人。重醫一院輸血科概況1982年從檢驗科獨立，1997年更名為輸血科醫療機構臨床用血管理方法人員：至少9人，其中2名執業醫師；業務面積：1000張床位以上，300m2；999張床位一下，200m2；設備：專用儲血冰箱、血小板震蕩箱、專用血漿解凍儀等輸血科設置要求臨床用血重要的法律法規1.?中華人民共和國獻血法?〔1998年10月1日起施行〕2.?重慶市獻血條例?〔1999年2月1日起施行〕3.衛生部?醫療機構臨床用血管理方法?〔衛生部第85號令〕〔2021年8月1日起施行〕4.衛生部?臨床輸血技術標準?(2000年10月1日起施行)

管理者重點閱讀醫護人員重點閱讀衛生部?醫療機構臨床用血管理方法?〔衛生部第85號令〕〔2021年8月1日起施行〕衛生部?臨床輸血技術標準?(2000年10月1日起施行)“三甲〞標準：第四章十九、輸血管理與持續改進醫院相關制度〔有關輸血局部〕臨床醫護人員重點閱讀內容三甲標準——輸血管理與持續改進共6條21款其中核心條款4款〔★〕：：建立輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度；：有血液儲存質量監測與信息反響的制度；：有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程；：有控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄；

〔絕大局部與臨床有關！！〕臨床用血管理委員會與輸血科設置要求醫療機構臨床用血管理方法〔第八條〕：二級以上醫院和婦幼保健院應當設立臨床用血管理委員會，負責本機構臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫療的副院長擔任，成員由醫務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術室等部門負責人組成。醫務、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作。〔即明確了輸血科具有監管職能！！！〕三甲標準：根據醫院的功能任務設置獨立建制的輸血科，與臨床科室診療需求相稱〔4.19.2.1C級〕；二甲標準：輸血科獨立設置〔4.18.2.1A級〕。臨床醫師培訓與臨床用血評價“三甲”標準4.19.3.1開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血。【Ｃ】1．為臨床醫護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。2．醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各臨床科室每月對醫師合理用血情況進行評價。2．臨床科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定管理。3．輸血科每月對醫師合理用血情況進行評價。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。輸血科〔血庫〕血液中心臨床科室血液運輸血液運輸標本運輸

臨床用血過程平安第一！1、紅細胞懸液：4±2℃保存；保存期35天〔未輻照〕；保存期14天〔輻照后〕。2、血小板：22±2℃持續震蕩保存；保存期5天。3、血漿：-20℃以下冰凍保存。〔全血采集后6小時以內別離的血漿為新鮮冰凍血漿，含全部凝血因子，超過6小時別離血漿為普通冰凍血漿，里邊缺乏不穩定的Ⅴ因子和Ⅷ因子〕4、冷沉淀：主要含Ⅷ因子和纖維蛋白原；-20℃以下冰凍保存。血漿和冷沉淀38℃融化后〔專用儀器〕4℃保存期24小時各種成分血的保存條件及有效期目的：增強運氧能力分類：紅細胞懸液〔CRCs〕濃縮紅細胞〔CRC〕少白細胞紅細胞〔LPRC〕洗滌紅細胞〔WRC〕冰凍紅細胞〔FTRC〕成分輸血：紅細胞濃縮紅細胞：每袋含200ml全血中全部RBC，總量110ml—120ml，紅細胞壓積。用于有血容量限制的患者。少白細胞紅細胞：適用：由于輸血產生白細胞抗體，引起發熱等輸血不良反響的患者；防止產生白細胞抗體的輸血〔如器官移植的患者〕。冰凍紅細胞：去除血漿的紅細胞加甘油保護劑，適用：稀有血型患者輸血；自身輸血。成分輸血：紅細胞洗滌紅細胞：400lm或200ml全血經離心去除血漿和白細胞，用無菌生理鹽水洗滌3-4次，最后加150ml生理鹽水懸浮。白細胞去除率>80%，血漿去除率>90%，RBC回收率>70%。適用：對血漿蛋白過敏；自身免疫性溶血性貧血患者〔？〕；陣發性睡眠性血紅蛋白尿；高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者。注意：輸注洗滌紅細胞，同時輸血漿？成分輸血：紅細胞臨床用血指征：紅細胞1．血紅蛋白＞100g/L，可以不輸血。2．血紅蛋白＜60g/L〔外科＜70g/L〕，應考慮輸血。3．血紅蛋白在60〔外科70〕-100g/L之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。特殊病例：腎上腺嗜絡細胞瘤？？自身免疫性溶血性貧血

地中海貧血臨床用血指征：紅細胞60-100g/L之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。(具體如何評價？？)圍術期輸血指征評分〔POTTS〕：貧血的定義：臨床用血指征：紅細胞注意：不能單獨以貧血作為輸血指征！！臨床輸血注紅細胞常見的不合理原因：擴容抗休克營養支持與紅細胞隨意單配使用術中出血量明顯小于輸血量單純貧血臨床用血指征：紅細胞術中輸血量﹥術中出血量合理性？準確估計出血量！！輸注紅細胞的適應癥：1、手術及創傷輸血：Hb＜70g/L2、手術及創傷輸血：Hb在70-100g/L之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。病歷記錄中應提及心肺代償功能差、心肺儲藏功能低下、缺血和缺氧等攜氧能力缺乏的病癥體征。3、非手術患者輸血：血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.24、非手術患者輸血：血紅蛋白60-100g/L之間，假設患者伴有較明顯臨床缺氧病癥與體征。病歷記錄中應提及相應病癥和體征。5、活動性出血臨床用血指征：紅細胞Hb常作為評估是否需要輸血的一個指標。當Hb＞100g/L，一般可以不輸，如果情況特殊應具體說明；Hb在60-100g/L之間，應描述具體原因。患者輸注紅細胞是因疾病致患者體內紅細胞數量減少〔Hb濃度降低〕，從而導致機體組織供氧缺乏；因此輸注紅細胞作用只能是改善缺氧狀態，增強運氧能力。將“擴容〞、“抗休克〞、“營養支持〞作為輸注紅細胞的指征是不合理的。失血性休克時，首先應用晶體液或膠體液擴容，然后才可以輸注紅細胞〔緊急情況下可與晶體液或膠體液的擴容同時進行〕，病程記錄中不應記錄為擴容或抗休克，而是為改善擴容稀釋后血紅蛋白下降，攜氧能力缺乏。臨床用血指征：紅細胞常見病歷中將“貧血〞作為輸注紅細胞的指征，該描述欠妥。貧血是指全身循環血液紅細胞總量減少至正常值以下，在中國海平面地區，成年男性Hb＜120g/L，成年女性Hb＜110g/L，即為貧血。如Hb=103g/L為貧血，但Hb=103g/L一般不需要輸注紅細胞。因此單獨將貧血作為輸注紅細胞的指征，是欠妥的。不同疾病造成的貧血，輸注紅細胞的指征是不同的：如自身免疫性溶血性貧血〔AIHA〕為防止輸注紅細胞加重溶血一般建議Hb＜40g/L才輸注紅細胞；而重型β地中海貧血時，為保證患兒正常生長發育和正常的日常活動，需將患兒Hb維持在＞90～105g/L，因此Hb=100g/L時，也可以輸注紅細胞。臨床用血指征：紅細胞臨床用血指征：血小板內科：1．血小板計數＞50×109/L，一般不需輸注。2．血小板10～50×109/L，根據臨床出血情況決定，可考慮輸注。3．血小板計數＜5×109/L，應立即輸注，防止出血。臨床用血指征：血小板外科：1．血小板計數＞100×109/L，可以不輸。2．血小板計數＜50×109/L，考慮輸注。3．血小板計數在50-100×109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定。4．如術中出現不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。特殊病例：關鍵部位手術〔腦、眼、脊柱、前列腺〕應將血小板計數提高到100×109/L以上。臨床用血指征：血漿內科：新鮮冰凍血漿用于各種原因〔先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫存血等〕引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現時輸注。一般輸注劑量為〔10-15〕ml/kg；普通冰凍血漿主要用于補充穩定的凝血因子；冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病〔vWD〕、纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者，嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。特殊病例：重癥肝炎、格林巴利綜合癥、特發性血小板減少性紫癜特殊病例：嚴重低蛋白血癥！！臨床用血指征：血漿外科：1．PT或APTT＞正常1.5倍，創面彌漫性滲血；2．急性大出血〔24h內出血量或輸血量相當于患者自身血容量〕輸入大量庫存全血或懸浮紅細胞后；3．先天性或獲得性凝血功能障礙。特殊病例：大面積重度燒傷、心胸大手術禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合?臨床輸血技術標準?衛生部文件

衛醫發[2000]184號血漿常見不合理輸注情形：1.擴容2.糾正低蛋白血癥〔非搶救或作為一線選擇〕3.營養支持4.補充免疫球蛋白〔非搶救或作為一線選擇〕5.與紅細胞任意搭配輸注〔非大量輸血患者〕6.不必要的預防性輸注7.纖維蛋白原增高臨床用血指征：血漿臨床用血指征：血漿血漿輸注適應證：1.單個凝血因子缺乏。2.肝臟疾病(PT延長)。3.先天性或獲得性凝血功能障礙〔TEG,APTT,PT結果異常〕4.手術、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量喪失。5.大量輸血患者6.彌散性血管內凝血7.對抗華法林抗凝過度8.血栓性血小板減少性紫癜9.治療性血漿置換10.其他(C1-INH,C1-脂酶抑制物缺乏)臨床用血指征：冷沉淀冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病〔vWD〕、纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者；嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑；大量失血〔輸血〕造成的纖維蛋白原低下。活動性出血：血漿：10-15ml/kg；冷沉淀：1-1.5u/10kg。合理用血并不是指少用血！！活動性出血均不受上述指標限制！！標準臨床用血征集特殊用血疾病輸血記錄1、輸血指征描述；2、輸血過程記錄；〔輸注成分、血型、數量、輸血起止時間、輸血不良反響)3、輸血效果評價；依據：1.三甲標準：4.19.3.5.C(★)2.三甲標準：4.19.5.2.C6,C7(★)臨床用血的效果評價實驗室指標：血常規〔血色素、紅細胞壓積、血小板計數〕凝血象〔PT、APTT〕血栓彈力圖〔TEG〕臨床病癥和體征〔活動性出血時尤其重要〕臨床用血評估中關于記錄的本卷須知先進行指征評估指征評估可以一次完成〔即在一次病程記錄中完成〕分次輸血必須每次書寫輸血過程記錄；后進行效果評價效果評價可以再全部治療完成后進行包括實驗室指標和臨床病癥與體征的評價臨床輸血記錄臨床合理用血評價1.醫院職能部門負責制定院內獎懲制度；2.輸血科負責具體評價〔技術工作〕；3.評價結果報質量與平安監督處；4.醫務處負責獎勵與處分，并提出進一步的整改措施；臨床用血中非同型輸注問題特殊情況緊急搶救輸血推薦方案——〔中國輸血雜志2021年1月第27卷第1期〕特殊情況緊急輸血專家共識——〔中國急救醫學2021年6月第33卷第6期〕臨床用血中非同型輸注相關指南臨床用血非同型輸注應用范圍1．ABO疑難血型患者緊急搶救輸血2．ABO同型血液儲藏無法滿足需求時患者緊急搶救輸血3.RhD陰性患者緊急搶救輸血4.交叉配血不合或/和抗體篩查陽性患者緊急搶救輸血首選O型紅細胞；須進行主側交叉配血血漿輸注應選用AB型細胞相容性輸注獻血者血型受血者血型OA、B、ABAABBAB臨床用血非同型輸注選擇血漿相容性輸注獻血者血型受血者血型ABO、A、B、AOBORH〔D〕陰性患者用血問題1首選與患者ABO血型相容RhD陰性紅細胞輸注〔如O型RhD(-)〕;2次選與患者ABO血型同型RhD陽性紅細胞輸注;3三選O型RhD陽性紅細胞輸注。主側交叉配血陰性！！！(患者體內抗-D陰性)常見輸血不良反響輸血不良反響的分類時間分類：急性反響：24小時以內；遲發性反響：24小時以后；免疫因素：免疫反響非免疫反響輸血不良反響的分類分類急性反應遲發性反應免疫反應發熱反應遲發性溶血反應過敏反應輸血相關性移植物抗宿主病急性溶血反應輸血后紫癜輸血相關性急性肺損傷輸血致免疫抑制作用血小板輸注無效輸血不良反響的分類分類急性反應遲性反應非免疫反應細菌污染含鐵血黃素沉著癥或血色病循環負荷過重血栓性靜脈炎空氣栓塞輸血相關感染性疾病各種肝炎病毒HIV巨細胞病毒等病毒梅毒多種寄生蟲病等低體溫出血傾向枸櫞酸中毒電解質紊亂非免疫性溶血肺微血管栓塞大量輸血的并發癥大量輸血的死亡三聯癥酸中毒低體溫凝血功能紊亂大量輸血的代謝變化循環超負荷血鉀改變〔高鉀；低鉀：抗凝劑中枸櫞酸鈉代謝為碳酸氫鈉〕高血氨枸櫞酸鹽中毒〔低鈣、低鎂血癥〕肺微血管栓塞輸血傳播疾病共20多種疾病與感染艾滋病乙肝丙肝梅毒瘧疾。。。預防尋找低危獻血人群提高檢測技術，縮短病源檢測的窗口期〔檢測抗原、PCR檢測核酸〕未作常規檢測國內研究發現在2021年6月—2021年9月，對408萬份經過2遍酶免檢測血液行核酸檢測，1551份檢測陽性〔萬分之三點八〕數據來源于北京阜外醫院的講座衛生部?臨床輸血技術標準?：第十四條：受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。〔72小時以內！！！〕周一的手術，可在周六或周日早上抽備血標本；輸血科安排人員在周日下午統一配血。備血申請標本要求重醫附一院輸血科的情況根據三甲評審4.19.3.2“C〞級標準的規定，對準備輸血的患者必須做：肝功能乙肝五項HIV丙肝梅毒輸血前檢查要完整檢驗科完成！！輸血科完成！！注意漏檢的問題！！臨床用血同意書簽訂臨床用血同意書本卷須知：1.填寫工程完整；2.同意書中應明確其他輸血方式的選擇權；3.同意書中可明確同意輸血的次數。〔三甲標準4.19.3.2“C〞級第2條〕輸血前檢查工程：□已抽血送檢，結果未回□已抽血送檢，結果如下：ALT；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc；梅毒；輸血方式：□自體血□自體血+異體血□輸注異體血同意輸血次數：□1次□2次□3次□根據病情需要由經治醫師決定輸血同意書內容備血申請分級審批同一患者一天申請備血量少于800毫升的，中級職稱申請，上級醫師審核；在800毫升至1600毫升的，中級職稱申請，上級醫師審核，科室主任核準到達或超過1600毫升的，中級職稱申請，科室主任核準，報醫務部門批準。

根據三甲評審