CGFDC-SQ-03/2022畜禽產(chǎn)品調(diào)查表申請人（蓋章）申請日期年月日中國綠色食品發(fā)展中心

填表說明一、本表適用于畜禽養(yǎng)殖、生鮮乳及禽蛋收集等。二、本表一式三份，中國綠色食品發(fā)展中心、省級工作機構(gòu)和申請人各一份。三、本表應(yīng)如實填寫，所有欄目不得空缺，未填部分應(yīng)說明理由。四、本表無簽字、蓋章無效。五、本表的內(nèi)容可打印或用藍、黑鋼筆或簽字筆填寫，語言規(guī)范準(zhǔn)確、印章（簽名）端正清晰。六、本表可從中國綠色食品發(fā)展中心網(wǎng)站下載，用A4紙打印。七、本表由中國綠色食品發(fā)展中心負(fù)責(zé)解釋。

一養(yǎng)殖場基本情況畜禽名稱養(yǎng)殖面積放牧場所（萬畝）欄舍（m2）基地位置生產(chǎn)組織形式養(yǎng)殖場基本情況產(chǎn)地是否位于生態(tài)環(huán)境良好、無污染地區(qū)，是否避開污染源？產(chǎn)地是否距離公路、鐵路、生活區(qū)50m以上，距離工礦企業(yè)1km以上？天然牧場周邊是否有礦區(qū)？養(yǎng)殖場常年主導(dǎo)風(fēng)向的上風(fēng)向是否有排放有毒有害物質(zhì)的工礦企業(yè)？請簡要描述養(yǎng)殖場周邊情況注:1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品畜禽衛(wèi)生防疫準(zhǔn)則》（NY/T473）；2.“生產(chǎn)組織形式”填寫自有基地（A）、基地入股型合作社（B）、流轉(zhuǎn)土地統(tǒng)一經(jīng)營（C）、公司+合作社（農(nóng)戶）（D）。

二養(yǎng)殖場基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)殖場是否有相應(yīng)的防疫設(shè)施設(shè)備？請具體描述養(yǎng)殖場房舍照明、隔離、加熱和通風(fēng)等設(shè)施是否齊備且符合要求？請具體描述是否有符合要求的糞便儲存設(shè)施？是否有糞便尿、污水處理設(shè)施設(shè)備？請具體描述是否有畜禽活動場所和遮蔭設(shè)施？請說明養(yǎng)殖用水來源注:相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品畜禽衛(wèi)生防疫準(zhǔn)則》（NY/T473）。三養(yǎng)殖場管理措施是否具有針對當(dāng)?shù)匾装l(fā)的流行性疾病制定相關(guān)防疫和撲滅凈化制度？養(yǎng)殖場生產(chǎn)區(qū)和生活區(qū)是否有效隔離？養(yǎng)殖場排水系統(tǒng)是否實行雨水、污水收集輸送分離？畜禽糞便是否及時、單獨清出？養(yǎng)殖場是否定期消毒？請描述使用消毒劑名稱、用量、使用方法和使用時間是否建立了規(guī)范完整的養(yǎng)殖檔案？綠色食品生產(chǎn)區(qū)和常規(guī)生產(chǎn)區(qū)域之間是否設(shè)置物理屏障？四畜禽飼料及飼料添加劑使用情況畜禽名稱幼畜（禽雛）來源品種名稱養(yǎng)殖規(guī)模年出欄量及產(chǎn)量養(yǎng)殖周期生長階段飼料及飼料添加劑年用量（噸）來源用量（噸）比例（%）用量（噸）比例（%）用量（噸）比例（%）用量（噸）比例（%）1.使用酶制劑、微生物、多糖、寡糖、抗氧化劑、防腐劑、防霉劑、酸度調(diào)節(jié)劑、粘結(jié)劑、抗結(jié)塊劑、穩(wěn)定劑或乳化劑應(yīng)填寫添加劑具體通用名稱。2.飼料及飼料添加劑，表格不足可自行增加行數(shù)。注:1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品飼料及飼料添加劑使用準(zhǔn)則》（NY/T471）；2.“養(yǎng)殖周期”及“生長階段”應(yīng)包括從幼畜或幼雛到出欄。-4-五發(fā)酵飼料加工（含青貯、黃貯、發(fā)酵的各類飼料）原料名稱年用量（噸）添加劑名稱儲存及防霉處理方法六飼料加工和存儲工藝流程及工藝條件是否建立批次號追溯體系？飼料存儲過程采取何種措施防潮、防鼠、防蟲？請具體描述請說明如何防止綠色食品與非綠色食品飼料混淆？

七畜禽疫苗和藥物使用情況畜禽名稱疫苗使用情況疫苗名稱接種時間獸藥使用情況獸藥名稱批準(zhǔn)文號用途使用時間停藥期注:1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品獸藥使用準(zhǔn)則》（NY/T472）；2.表格不足可自行增加行數(shù)。八畜禽、生鮮乳收集和儲運待宰畜禽如何運輸？運輸過程中采用何種措施防止運輸應(yīng)激？請具體描述生鮮乳如何收集？收集器具如何清洗消毒？請具體描述生鮮乳如何儲存、運輸？請具體描述請就上述內(nèi)容，描述綠色食品與非綠色食品的區(qū)分管理措施

九禽蛋收集、包裝和儲運禽蛋如何收集、清洗？請具體描述如何包裝？請描述包裝車間、設(shè)備的清潔、消毒、殺菌方法及物質(zhì)庫房儲藏條件是否能滿足需要？請具體描述運輸方式及保鮮措施等請就上述內(nèi)容，描述綠色食品與非綠色食品的區(qū)分管理措施注：相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品包裝通用準(zhǔn)則》（NY/T658）和《綠色食品儲藏運輸準(zhǔn)則》（NY/T1056）。十資源綜合利用和廢棄物處理養(yǎng)殖過程產(chǎn)生的污水是否經(jīng)過無害化處理？污水排放是否符合國家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)