醫療美容專項行動檢查表（美容醫院）醫療美容專項行動檢查表（美容醫院）檢查人員： 陪同人員：檢查人員： 陪同人員：附表附表1醫療美容專項行動檢查表（醫療美容科）檢查人員： 陪同人員：檢查人員： 陪同人員：醫療機構名稱： 檢查時間：年月日項目檢查內容及要求存在問題醫療美容科室是否經過許可：是否許可內容：美容牙科（）美容皮膚科（）美容中醫科（）美容執外科（）業是否有超范圍執業項目：是否情如有，注明超范圍項目：況是否制定各種規章制度，人員崗位責任制：是否（包括人員崗位責任制、醫療美容技術操作規范、感染管理規范、消毒技術等。）人員配備是否符合要求：是否。（每科目至少有名具有主治醫師資格以上的主診醫師和至少名護師資格以上的護士。）人員情況醫師總數_人；無《醫師執業證書》—人；主診醫師總數—人，不符合要求—人。（要求主診醫師工作年限外科年、牙科年、中醫、皮膚科年以上；經醫療美容專業培訓或進修并合格，或已從事醫療美容臨床工作年以上。）護士總數—人，無《護士執業證書》—人，不符合要求—人。（要求持有《護士執業證書》；從事護理工作年以上；經培訓或進修并合格，或從事醫療美容護理工作個月以上。）是否使用非衛生技術人員從事醫療美谷工作：是否，如是—人。每臺手術床配備相關專業衛生技術人員 名至少 名每每臺手術床配備相關專業衛生技術人員 名至少 名,每張觀察床牙科綜合治療椅配備相關專業衛生技術人員 名至了張觀口樂/小、/科科^綜合《口療椅hl^et4相^關v?匕個人員 名（^少 名、護士 名至少名開展科目：美容外科（），美容皮膚科（），美容牙科（）,美容中醫科（）（至少應設個科目）科室設置：美容咨詢室—，美容治療室_,其它 業（要求：至少設美容咨詢室、美容治療室）務美容治療床—張至少張、手術床—張至少張、牙科綜合開治療椅—張至少張、觀察床一張至少張展醫療用房：建筑面積—面（不少于 itf）情手術室凈使用面積—而（不少于itf）況美容治療床凈使用面積 皿（不少于m2）牙科綜合治療椅凈使用面積—m?（不少于m2）各室是否獨立：是否；是否遠離傳染病診療區：是否是否違規發布醫療廣告：是否

醫療機構名稱： 檢查時間：年月日項目檢查內容及要求存在問題執是否取得《醫療機構執業許可證》：是否業是否制定各種規章制度，人員崗位責任制：是否情（包括人員崗位責任制、醫療美容技術操作規范、感染管理規范、況消毒技術等）人員配備是否符合要求：是否。（至少有名具有相關專業副主任醫師資格以上的主診醫師和至少名主管護師資格以上的護士。每科至少有名本專業的具有主治醫師資格以上的主診醫師。）醫師總數—人；無《醫師執業證書》—人；人主診醫師總數—人，不符合要求—人。（要求主診醫師工作年限外員科年、牙科年、中醫、皮膚科年以上；經醫療美容專業培情訓或進修并合格，或已從事醫療美容臨床工作年以上。）況護士總數—人，無《護士執業證書》—人，不符合要求—人。（要求持有《護士執業證書》；從事護理工作年以上；經培訓或進修并合格，或從事醫療美容護理工作個月以上。）是否使用非衛生技術人員從事醫療美容工作：是否，如是—人。每床椅配"備相關專業衛生技術人員 名至少 名每每床椅配備相關專業衛生技術人員 名至少 名）每床椅配備護士 名至少名床位—張，美容治療床—張，牙椅—臺。（要求床位張以上，美容治療床張以上，牙科綜合治療椅臺以上。）臨床科室有美容咨詢室 美容外科 美容牙科 美容皮膚科美容中醫科美容治療室 麻醉科（要求均應設置）業醫技科室有藥劑科 檢驗科 放射科 手術室 技工室務消毒供應室 病案資料室開要求均應設置展醫療用房：每病床建筑面積_而（不少于 m2）情病房每床凈使用面積 m（不少于im）況每牙科綜合治療椅建筑面積—m?（不少于 im）、凈使用面積—m2（不少于m2）每美容治療床建筑面積—m2（不少于 im）、凈使用面積—m2（不少于m2）各室是否獨立：是否是否違規發布醫療廣告：是否醫療美容專項行動檢查表（醫療美容診所）醫療美容專項行動檢查表（醫療美容診所）檢查人員： 陪同人員：檢查人員： 陪同人員：醫療美容專項行動檢查表（醫療美容門診部）醫療美容專項行動檢查表（醫療美容門診部）檢查人員： 陪同人員：檢查人員： 陪同人員：醫療機構名稱： 檢查時間：年月日項目檢查內容及要求存在問題執業情況是否取得《醫療機構執業許可證》：是否是否制定各種規章制度，人員崗位責任制：是否（包括人員崗位責任制、醫療美容技術操作規范、感染管理規范、消毒技術等）人員情況人員配備是否符合要求：是否。至少有名醫師，其中至少有名具有相關專業副主任醫師資格以上的主診醫師和至少名主管護師資格以上的護士。每科至少有名本專業的具有主治醫師資格以上的主診醫師。醫師總數—人；無《醫師執業證書》—人；主診醫師總數—人，不符合要求—人。要求主診醫師工作年限外科年、牙科年、中醫、皮膚科年以上；經醫療美容專業培訓或進修并合格，或已從事醫療美容臨床工作年以上。護士總數—人，無《護士執業證書》—人，不符合要求—人。（要求持有《護士執業證書》；從事護理工作年以上；經培訓或進修并合格，或從事醫療美容護理工作個月以上。）是否使用非衛生技術人員從事醫療美容工作：是否，如是—人。每臺手術床配備相關專業衛生技術人員 名至少名，每張觀察床、牙科綜合治療椅配備相關專業衛生技術人員一名至少 名、護士 名至少名業務開展情況美容治療床—張，手術床位—臺，牙科綜合治療椅—臺，觀察床位—張。（要求至少有美容治療床張，手術床位臺，牙科綜合治療椅臺，觀察床位張）臨床科室有美容咨詢室 美容外科美容牙科美容皮膚科 美容中醫科美容治療室 麻醉科（要求美容中醫科、美容治療室可不設，其余均應設置）醫技科室有藥劑科 化驗室 手術室 （要求均應設置）醫療用房：建筑面積—面（不少于 m2）手術室凈使用面積—m?（不少于 m2）牙科綜合治療椅凈使用面積—m?（不少于m2）美容治療床凈使用面積 m?（不少于m2）各室是否獨立：是否是否違規發布醫療廣告：是否

醫療機構名稱： 檢查時間：年月日項目檢查內容及要求存在問題執是否取得《醫療機構執業許可證》：是否業是否制定各種規章制度，人員崗位責任制：是否情（包括人員崗位責任制、醫療美容技術操作規范、感染管理規范、況消毒技術等）人員配備是否符合要求：是否。（要求每一科目至少有名具有相關專業主治醫師資格以上的主診醫師和名護士）。醫師總數—人；無《醫師執業證書》—人；人主診醫師總數—人，不符合要求—人。要求主診醫師工作年限外員科年、牙科年、中醫、皮膚科年以上；經醫療美容專業培情訓或進修并合格，或已從事醫療美容臨床工作年以上。況護士總數—人，無《護士執業證書》—人，不符合要求—人。（要求持有《護士執業證書》；從事護理工作年以上；經培訓或進修并合格，或從事醫療美容護理工作個月以上。）是否使用非衛生技術人員從事醫療美容工作：是否，如是—人。美容治療床—張，手術床_張，觀察床位—張，牙科綜合治療椅—臺。（要求至少有美容治療床張，或手術床張及觀察床位張，或牙科綜合治療椅臺）根據開設的科目，設置相應的醫技科室。業美容外科：手術室 治療室 觀察室務美容牙科：診療室開美容皮膚科：美容治療室展美容中醫科：中醫美容治療室情醫療用房：建筑面積—面（不少于 m2）況手術室凈使用面積—m（不少于im）牙科綜合治療椅凈使用面積—m（不少于im）美容治療床凈使用面積 m（不少于m）各室是否獨立：是否是否違規發布醫療廣告：是否醫療美容專項行動檢查表（院感及醫療廢物管理）醫療美容專項行動檢查表（院感及醫療廢物管理）檢查人員： 陪同人員：檢查人員： 陪同人員：醫療機構名稱： 檢查時間：年月日項目檢查內容及要求存在問題醫院感染管理檢查醫院感染管理制度是否健全提供文件）是否設立醫院感染管理科或專職人員。人員配備是否符合規定。醫院感染管理專職人員是否經過培訓，并取得《醫院感染管理專業崗位培訓證書》。是否進行全員、新進人員院感知識培訓。是否按要求進行醫院感染情況監測并匯報、分析監測結果。是否按要求進行消毒滅菌效果監測。醫療廢物管理是否建立健全醫療廢物管理制度及廢物泄漏處理方案。是否有專（兼）職人員。是否對有關人員進行相關知識培訓。是否將醫療廢物按照類別分置于專用包裝物或者容器。醫療廢物運送工具是否防滲漏、防遺散。是否對醫療廢物進行登記，登記內容是否齊全，登記資料是否保存。醫療廢物暫存處是否符合相關要求，是否有警示標識。醫療廢物暫存處所處的位置是否符合要求。是否在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。用后一次性使用醫療用品是否消毒毀形。醫療廢物交付處理的單位是否具有合法資質。附表2 醫療美容專項行動情況匯總表填報單位： 填報日期：區縣醫機構檢查靚構生活美容場所護士靚立案件數取締數吊銷午可證數責整改數罰款（元沒收非法所得（元沒收器械設備件出動檢查員（次發布宣傳稿件數不^美容醫機)容醫療機醫師情況檢查總數設醫療美容科數未經許瞰檢查總數未經許可數檢查總數TT1S開展醫療美容數檢查總數無執業證檄主診醫師總數主診醫師不符合要求數檢查總數未注冊數不符合要求數一級科目二級科目一級科目二級科目合計備注：醫療美容是指運用手術、藥物、醫療器械以及其他具有創傷性或者侵入性的醫學技術方法對人的容貌和人體各部位形態進行的修復與再塑，與生活美容的界定可參照《醫療美容項目（試行）》。

依據：《醫療廢物管理條例》、《醫院感染管理規范》《醫療美容服務管理辦法》、《美容醫療機構、醫療美容科（室）基本標準（試行）》等。附表生活美容專項行動檢查表附表單位名稱旦丕^否合格不合格內容無消毒設施不能一客一消毒無通風設施無皮膚病專用工具人員無健康證無衛生許可證化妝品不合格無衛生制度營業面積毛巾配比數不合格生活美容店開展醫療美容

填表人：填表日期：填表人：附表4 生活美容專項行動情