№：華寧縣農村（城鎮）居民宅基地審批表申請人地址:鄉（鎮）村（居）委會小組門牌號號申請人姓名（簽名）：填報機關（章）：華寧縣國土資源局管理分局（所）重要負責人（簽字）：填報時間：年月日華寧縣國土資源局監制填表說明一、本表由鄉（鎮）國土分局(所)部門根據申請人出具的用地申請和提供的附件，用鋼筆（碳素筆）填寫，字跡工整、不準涂改，附同附件報縣國土資源局和縣人民政府同意。二、填寫的內容應認真核算，逐項填寫。沒有的項應畫“\”，不留空格。本表的填寫內容，應在附件中能找到出處，并且相符。三、建設項目名稱填寫：住房（農村宅基地）；建設性質填寫：新建或拆建、擴建；建設構造填寫：磚混、磚木、土木等；被占土地位置填寫：詳細地點及詳細四至；申請面積填寫：按現實狀況權屬和分類分別填寫；用地勘察表由鄉（鎮）國土分局(所)實地勘察如實填寫并繪圖，勘察意見填寫：該用地四至、界址與否清晰，權屬與否有爭議。四、審查意見欄內除簽訂有關單位的審查意見外，必須有單位公章或負責人簽名。五、本表填寫一式二份。六、上報此表的同步規定提交如下附件（1）用地申請書（A4紙）。（2）申請人身份證明材料（戶口冊和居民身份證復印件）。（3）并房公證書（協議）或與村組簽訂的退還原宅基地協議。（4）城建規劃部門材料（規劃許可證或選址意見書）。（5）波及環境保護、交通、水利、林業、民政等有關部門的意見或同意文獻。（6）其他應提交的附件。申請人姓名戶口冊號家庭人口原土地證書號原宅基地面積m２人均占地m２建設項目名稱建設性質建設構造并房公證時間并房公證證書號聯絡電話拆除協議時間年月日原宅基地拆除時限年月日至年月日建設時限年月日至年月日申請用地位置地點四至東：南：西：北：申請用地面積總面積m２（農用地m２:其中耕地m２；建設用地m２；未運用地m２）按現實狀況權屬分按現實狀況地類分集體國有水田水澆地旱地園地林地草地m２m２m２m２m２m２m２m２城鎮住宅用地農村宅基地其他土地m２m２m２m２m２m２申請用地理由申請人：（蓋章）年月日村民小組意見我組戶，于年月日由其本人提出書面申請，經我組年月日村民大會（村民代表會）民主評議考核，該戶到達申請宅基地的條件，并于年月日張榜公布，公布期滿群眾無異議。同意上報。村民代表：組長：（蓋章）年月日村委會意見我村（居）委會小組戶，于年月日由其本人提出書面申請，經該小組會議研究決定上報村（居）委會，通過年月日召開村委會會議（村委代表會）民主評議復核，該戶到達申請宅基地的條件，并于年月日張榜公布，公布期滿群眾無異議。狀況屬實，同意上報（）m２建。經辦人：村（居）委會主任：（蓋章）年月日城建規劃部門意見經辦人：（蓋章）年月日規劃預審成果經辦人：（蓋章）年月日國土分局(所)審查意見經貫徹同意上報（）m２建。經辦人：分局長（所長）：（蓋章）年月日鄉（鎮）級人民政府審查意見同意上報占用（）m２建。主管領導：（蓋章）年月日縣國土資源局審查意見同意上報占用（）m２建。經辦人：（蓋章）年月日縣級人民政府審查意見同意按規劃同意占用（）m２建。經辦人：（蓋章）年月日用地勘察表編號申請人姓名申請用地位置申請人所在地鄉（鎮）村（居）委會組申請面積m２地類狀況用地位置平面圖