評估自查匯報

評估自查匯報

第1篇：自查評估匯報富順華英醫院

申報“一級甲等”醫院評審

自查評估報

四月

為深入推進我院原則化、規范化、制度化、科學化管理進程，提高專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，1月，我院正式啟動了一甲等級醫院創立工作，通過2年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一種新臺階！

至，醫院堅持“以病人為中心、以質量為關鍵”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養人才、發展?？啤淞⑵放啤?，深入開展“以病人為中心、以提高醫療質量”為主題的醫院管理制度年活動，強化監管，重視環節管理；外樹形象，美化就醫環境；便民利民，優化服務流程；重視人才培養，推進學科建設；更新設備，提高服務能力。醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進；醫療服務質量得到了持續改善；精神文明建設得到了深入加強。通過醫院自查、評估基本到達了一級甲等醫院的原則，

無一票否決事項，職工支持率到達了100%，故提出申請。

根據《四川省醫院評審暫行措施》及《自貢市一級綜合醫院評審原則（）》，經自查，我們在醫院管理、醫療業務指標到達了一級甲等醫院評審原則，現將我院自查狀況匯報如下：

第一部分醫院基本狀況

醫院始建于，其前身為富順金龍醫院，由富順華英實業有限企業接管后，再更名為富順華英醫院。是經富順縣衛生局批

準設置的一所綜合性民營醫療機構。醫院現位于富順縣富世鎮釜江大道東段741號，全鎮有28個行政村，15個小區居民委員會，場鎮常住人口10多萬人。

醫院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業務用房1500㎡；編制床位20張，開放床位40張。收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫院既有職工60人，衛生專業技術人員46人，占全院總人數的76.67%，醫師與護理人員之比為1：2，病房床位與護士數比1:0.5。

醫院擁有固定資產600多萬元，醫療設備先進；醫院設有職能科室6個（院辦室﹑醫務科、護理部（院感）財務后勤總務科﹑醫保辦、防止保健科）；臨床醫技科室13個（內、外、婦、中醫科﹑醫學康復科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區﹑手術室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收

費室1個。

近年來，醫院先后購置了DR數字X光機、全自動生化儀、彩超、心電圖、經顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機、C臂機﹑椎間孔鏡，呼吸機﹑洗胃機﹑臭氧治療儀﹑除顫監護儀﹑腹腔鏡等先進設備，提高了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。是一所功能較齊全，集醫療﹑康復﹑防止保健及小區衛生服務的綜合性民營醫療機構，服務半徑約15公里，是新型農村合作醫療﹑城鎮居民﹑職工醫保定點醫院，是自貢市工傷保險定點醫療機構。富順縣精神文明﹑愛國衛生先進單位。

第二部分實行分級管理申報“等級”評審

回憶我們的創立歷程，我院創立一級甲等醫院有如下特點：

一、領導重視穩步推進

為保證我院申報評審工作順利進行，醫院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領導小組，下設以業務副院長詳細負責的申報評審辦公室。為了使申報“一級甲等”評審工作做到有計劃、有環節、有檢查、有貫徹地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫療、護理、藥劑、放射、臨床檢查、財務、后勤保障八個專業管理小組，各專業組均在創立等級”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，專人負責，全員行動，層層貫徹，分步實行。整個申報評審工作

確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統一思想，提高認識；學習、討論、分解原則，明確責任科室和詳細負責人；對照原則組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完畢整改；搜集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫院管理的規章制度、職責，修訂了醫院管理和持續改善實行措施、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理方面逐漸邁向規范化、制度化、科學化。

二、重視投入提供保證

根據《醫療機構基本原則》和《自貢市一級綜合醫院評審原則》，在硬件上一是對醫院病房﹑手術室﹑放射診斷室加大了攺擴建及重新進行了裝飾裝修，設置了不一樣層次的病房，分了病區，護士站實行開放式辦公。二是醫院新裝置了污水處理系統；三是新購置了DR數字光機、C背光機﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫療設備，為臨床醫務工作者提供了權威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、重視人才培養提高專業技術

為保證醫院向?？茖I醫院發展，醫院高度重視骨科?？平ㄔO、專業投入，不定期選送有關人員到省﹑市﹑縣級醫療機構培訓進修。同步醫院堅持組織業務學習毎月不少于

2-3次，人才培植力度加大，專業人才梯隊逐漸形成，高中級專業技術人員形成優勢，醫院整體水平有了明顯的提高，具有與一級綜合醫院功能、任務﹑管理、技術水平規定相適應的規模，。

四、關注質量保證安全

醫療服務質量是醫院生存和發展的關鍵內容，數年來，醫院緊緊圍繞質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，重視獎懲結合，把“防備”作為保證質量的第一要務，有力提高了全院醫務工作者的質量意識。近幾年來，醫院無醫療差錯事故發生，無醫療爭議。

五、制度管人創新理念

針對醫院的現實狀況，我們采用了“請進來，走出去”的學習措施，確定了中長遠發展規劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機，深入補充和修訂了醫院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術操作規程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現目的考核、獎懲、內外監督管理措施、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會

討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地

到有關科室進行檢查，認真貫徹各項規章制度、職責。醫院基礎管理工作得到了深入強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有原則、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的運轉狀態，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設為載體狠抓行業作風建設

醫院狠抓以職業道德建設為重要內容的精神文明建設，將醫德考核與醫務人員的年度考核、定期考核相結合，深入強化了醫德醫風及職業道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監督網絡，充足發揮院內外“行風”監督員的監督作用，嚴格執行醫務人員“五不準”，醫院制定了病員投訴處理流程，病區設有投訴箱，行風建設收到明顯成效，社會評議行風工作成效明顯。

七、重視醫院文化建設增強醫院活力

醫院文化是醫院的靈魂，是醫院精神凝聚的載體。在醫院的發展歷程，一直秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫院精神，以“全心全意為人民健康服務”一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發展，醫院精心設計了院徽、慶“5.12”護士節開展演講比賽、“5.1”勞動節體育比賽等活動，增強了職工凝聚力，提高了醫院社會形象。

第三部分《醫療機構基本原則》自查狀況

一、床位設置：

醫院編制床位20張，開放床位40張，其中一般外科14張內科﹑婦科20張，康復醫學科6張。

二、科室設置：,

（一）

臨床科室：設有內科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫科；

（二）

醫技科室：設有藥劑、檢查、放射科、手術室、康復理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配置人員：0.87人

（二）病區實際每床配置0.57名護士；

（三）有2名具有副主任醫師以上職稱的醫師；

四、設備：

（一）基本設備：DR光機1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設備1臺，TCD－型超聲經顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導心電圖機1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細胞分析儀KX－21

1臺，離心機2臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機2臺，電動吸引器2臺，自動洗胃機1臺，心電圖機3臺，心臟除顫器1臺，心電監護儀3臺，多功能急救床1張，萬能手術床2張，無影燈3套，麻醉機1臺，婦科

檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡2臺，電冰箱3臺，恒溫箱2臺，石蠟切片機1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設備1套。

（二）病房每床單元設備：

病房每床單元設備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜１個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼喊器1個。

（三）與開展的診斷科目對應的其他設備：

專科設備：配置牽引手術床2張、骨科牽引床2張、手術顯微鏡1臺、雙極電凝2個、C型臂X線機1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復器2個。

五、制定各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或承認的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。

第四部分

醫院評審自查匯報

一、醫院管理

（一）、組織管理

1、依法執業

醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診斷活動，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診斷活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承

包科室，無虛假、違法醫療廣告。

醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療關鍵制度，大多數人員熟知其工作職責與有關規章制度，十三項醫療關鍵制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發到

各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨床的診斷活動中能遵照與其執業活動有關的重要法律、法規、規章、診斷護理規范和常規。

2、醫院行政管理機構和管理機制

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清晰，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳有關建立院務公開制度的規定推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫院醫師、護士等衛生技術人員數量到達規定規定，一級醫師查房和

一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.5，專業化培訓護士比例到達規定規定。床位數與衛技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有對應的學歷和職稱，在職專業技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛生技術人才人數的比例基本符合規定規定。

醫務人員繼續教育制度貫徹完善，繼續教育管理達上級規定，實行新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開展完畢。

4、科學規劃

醫院發展建設及改擴建均通過論證，符合區域衛生規劃并經權限衛生行政部門同意。根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院3—5年發展規劃、年度計劃，并有效組織實行，年度工作總結能精確反應計劃的完畢狀況。

（二）、信息管理

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統可以及時、精確、系統地搜集、整頓、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定記錄信息的需要。醫院信息系統運行基本穩定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站到達“防止直接與互聯網聯結”的規定。

（三）、建立了醫院財務會計管理信息系統。

1）、重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。

）、實行醫院內部成本核算，加強藥物、材料、設備等物資管理，逐漸規范醫院內部成本核算制度，努力減少醫療服務成本和藥物、材料消耗。有藥物、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥物、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。可以清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設備管理

加強設備科學管理，醫院制定了《醫療設備管理規定》，嚴格按規定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。急救設備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改善。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能積極、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和有關設施及時維修。認真執行國

家環境保護法規，設置污水凈化系統，生活用水符合國標，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥物管理

醫院藥房、患者取藥等待區布局基本合理，管理規范，設置了征詢臺，提供了醫療征詢服務，醫院有《基本用藥目錄》，制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥物管理信息系統能實時動態地反應藥物使用狀況、質量安全狀況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

醫院制定并執行了藥物采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等有關制度，醫院用藥建立了藥物供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢查匯報的血液制品等有有關資料立案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥物。藥物寄存符合規范，有藥物貯存、養護管理制度，嚴格按

照規定條件管理藥物。并執行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房急救車、麻醉科、手術室等寄存和使用藥物的制度。

二、醫療質量管理

（一）基礎質量管理

1、建立健全院科兩級質量管理、安全保障與持續改善的組織系統。醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委

員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清晰，工作有記錄。設置了醫療質量監控部門，職責任務清晰，組織運轉協調。各科室成立了醫療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫院醫療質量管理工作；院長對醫療質量的管理有思緒、有計劃、有實行，并及時更新，切實保障醫療質量和病人安全。

2、醫院堅持院長是醫院醫療質量管理的第一負責人，科主任是科室醫療質量管理的第一負責人，科室醫療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴”培訓及考核，關鍵制度貫徹，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實行、有評估、有整改。

3、醫院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改善能力。對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診斷操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、等）制定有安全管理原則與措施。

醫務人員能嚴格執行醫療技術操作規范和常規，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫療文書書寫及時、精確、完整、規范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環節質量管理

1、認真執行了醫療質量和醫療安全的關鍵制度。重要

包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人急救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度等，有效防備、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。

2、門診、急診質量管理

（1）醫院設有預檢分診、急診急救室、觀測室。人員構造基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執業的醫生護士均具有執業資格，醫務人員均能對的使用急救設備，對危急重癥急救專業知識均能純熟掌握，承擔了院內急診、急救工作。全天候開放急診檢查、醫學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等待人數少于10人（個別狀況除外），等待時間每窗口未超過5分鐘。醫院制定有等待就診病人出現病情變化的急救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥”的詳細監控措施。急診匯報出具時間不不小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫生能按規定書寫門診病歷。

（2）嚴格執行急診工作制度和工作規范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人急救工作制度等。根據病情程度采用不一樣的診治流程。急救設備器材包

括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、急救車、心電監護儀、呼吸機、鏟式擔架等緊急設備等，出診箱及急救車內急救藥物、急救器材品種齊全、符合有效期管理規定。醫護人員可以純熟、對的使用急救設備和器材、藥物，急救設備完好率100℅。

（3）急診及觀測病歷和處置記錄精確，能按照規范規定書寫。多種救治和急救記錄符合規定。

（4）醫院每年不定期開展一次以上院內救治演習，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，獲得良好效果。

3、住院科室質量管理

（1）醫院在不停提高醫療技術的同步，加強住院科室的質量管理，保證住院病人得到及時處理，診斷計劃切實可行，治療和檢查合適，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記匯報制度和程序，對醫療缺陷進行登記匯報、原因分析，制定有對應的改善措施。

（3）醫院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術匯報、審批制度并有效實行。有對應的科室主任對擇期手術對急診手術管理措施，科主任負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復雜手術均進行了術前討論，保證了手術安全。

（4）醫院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、

科兩級質量的監控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日不不小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治通過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、使用方法、天數）出院注意事項及康復指導等。

4、麻醉科質量管理

我院麻醉科設置、人員構造合理，制定了適合本院的麻醉工作原則及規范，麻醉科醫生進行了術前訪視，對的評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，與否與麻醉有關。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發公共衛生事件

（1）醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及有關法律、法規、規章和技術操作規范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了感染科。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對出現的突發公衛事件進行了迅速有效的處置。

（2）醫院建立并認真執行預檢分診制度、傳染病登記匯報制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、醫療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發現、會診、匯報和防控制度。

（3）醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件匯報工作，并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件匯報率為100％。

6、臨床檢查質量管理

（1）醫院檢查科設置及人員構造基本合理，專業設置符合衛生行政部門核準登記的醫學檢查科下設專業診斷科目。醫院臨床試驗室建立了各項規章制度、技術規范和原則，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情匯報、急診檢查、標本接受及處理管理、醫院感染制度、檢查質量管理、儀器使用、校準及維護保養制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢查匯報審核、復檢與發放、試驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢查項目原則操作規程和檢查儀器的原則操作、維護規程和組織實行臨床檢查分析前質量保證措施。未開展衛生部規定淘汰的項目和超范圍檢查。臨床檢查項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢查服務，常規項目當日內出匯報。

（2）全面貫徹了質量管理與改善制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，并有效實行了質量管理與改善制度。檢查匯報及時、精確、規范，有審核制度，試驗室儀器設備運行良好。

8、醫學影像質量管理

（1）醫學影像科設置及人員構造基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規程及質量控制原則?？剖页闪⒘速|量控制小組，定期開展質量評價、業務查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認真執行了《放射診斷管理規定》等有關規定，實行規范化的技術操作和科學的質量控制原則。

（2）專業設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢查匯報及時、精確、規范，有審核制度，對錯誤的診斷匯報有上級醫師的改正重新匯報及簽字的制度并有效執行。急診影像檢查匯報≦30分鐘，常規影像檢查成果匯報時間≦2小時。

（3）醫學影像科有主管部門簽發放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環境保護與個人防護到達原則。

9、臨床藥事質量管理

（1）醫院貫徹貫徹了《藥物管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥物不良反應監測管理措施》、《麻醉藥物和精神藥物管理條例》和《處方管理措施》等有關規定。醫院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵

守有關法律法規，制定了《藥物記錄匯報制度》、《麻醉藥物、毒性藥物及精神藥物管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應用管理措施》、《特殊藥物管理制度》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制定了嚴格的獎懲及改善措施。藥房工作人員具有執業資格。執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為關鍵的臨床藥學工作。制定、貫徹了藥事質量管理規范、考核措施并有持續改善。制定了藥劑管理、崗位及人員職責、藥物質量管理等方面的有關制度、規定和原則操作規程。有貫徹合理用藥管理制度的詳細措施，建立了由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥物用量動態監測及超常預警制度，定期考核，公告成果，指導醫師用藥，有藥物效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發（用）藥差錯登記、匯報、處理制度。開展了藥物不良反應監測工作。

（3）一般藥物和特殊藥物管理符合國家有關規定，麻醉、精神藥物管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥物、第一類精神藥物平常管理工作，建立和執行了有關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥物和第一類精神藥物的管理嚴格執行雙人

雙鎖保險柜寄存、發藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規定對本機構執業醫師和藥師進行了麻醉藥物和精神藥物使用知識和規范化管理的培訓，考試合格后方予以其處方權。麻醉藥物、精神藥物的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥物回收、過期或損壞藥物銷毀及交接班等均有關記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實行。患者、醫師與護理人員對藥學人員服務滿意度靠近90%。

10、防止醫院感染質量管理

（1）醫院按照《醫院感染管理措施》規定，制定并貫徹醫院感染管理規章制度和工作原則，嚴格執行技術操作規范和工作流程，成立

了醫院感染管理委員會，設置了院感科，有專職人員負責醫院感染管理。醫院制定和實行了全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，不定期對醫務人員進行感染知識培訓。

去年重點強化手衛生管理，全院統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫院長期堅持與晨光醫院簽訂了消毒協議書，各類手術包均在晨光醫院實行集中消毒，加強外消包管理，使院感控制的基礎工作得到了切實加強。開展全院各級各類人員院感培訓10余次，

為了防止醫院感染的發生和環境污染，重點加強了對

醫療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統，污水消毒處理，并接受了縣環境保護監測合格。同步，對每個科室都制定了院感考核細則，每周或不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續質量改善措施。去年以來，住院病人醫院感染監測覆蓋率100%，醫院感染發病率0.29%，無清潔手術切口感染，消毒劑滅菌劑監測合格率100%，消毒滅菌效果監測合格率100%，環境衛生學監測合格率93.8%，手衛生知曉率100%。

（2）醫院有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與重點監管措施。

（3）建立了醫療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案，有污水處理裝置，醫療廢物統一回收后，交瀘州市保康醫療廢物處置有限企業處理。

（5）醫院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實行的有關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》防止性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》

等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫，無非法采供血狀況，定期向市中心血站和縣人民醫院申報臨床用血計劃，制定并嚴格執行標本管理制度和臨床檢查操作規程。

（2）、醫院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規范，主治醫師核準簽字。一次用血量≥ml的，經科醫務科同意。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家眷簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科和主管領導同意、立案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血有關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過程實行監測并記錄。有輸血不良反應匯報及處理登記制度、差錯處理登記制度及對應記錄。成分輸血率達99℅以上。

（三）、護理質量管理

1、有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目的責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

2、護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文獻或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規、規程的知曉率，尤其重視關鍵制度的貫徹。為保證醫囑制度及查對制度的貫徹，科室建立有醫囑查對登記本及“三查八對你做

到了嗎”等警示標識；建立有制度執行的監督與協調機制，建立并貫徹了護理質量評價原則，護理部定期按質量原則對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現持續改善的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程不熟悉；個別護理人員對關鍵制度未完全掌握，貫徹不到位的狀況加強了培訓規定了期限整改。

3、臨床護理工作以病人為中心，以質量為關鍵，體現人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫院完善了臨床護理告知程序，貫徹了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的詳細措施和設施；有管床護士分管病人，管床護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八懂得”規定貫徹，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文獻書規范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、精確，內容涵蓋所有項目；

護理部對急診急救室、手術室等部門進行重點管理，定

期檢查，對存在的問題提出改善措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環節的應急預案與處理程序；急診急救室能保證監護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監護儀操作規程；危重病人護理操作對的、迅速、有效，各病區急救車中的藥物器材、吸痰器、氧氣等處在可隨時啟用狀態，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人予以了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保留備用，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實行，有有關記錄，建立與實行了護理差錯匯報、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、重要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要準時翻身的病員未建翻身卡等狀況有查處，整改措施。

三、醫院服務

（一）服務信息

1、醫院重視服務信息建設，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫務人員告知義務，增進醫

患溝通，有尊重患者的服務規范。醫學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、

21

心電理療、針灸進行診斷活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家眷在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執行記錄。建立并貫徹了醫患溝通制度及執行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家眷）公休座談會。對醫務人員進行尊重和維護患者及其權益、醫患溝通技巧的培訓。

2、醫院將單病種費用及平均住院日控制納入醫院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床途徑管理，合理控制單病種費用。醫院安裝了電子顯示屏，適時公布醫療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥物及耗材價格等。

3、醫院有投訴管理的工作制度。針對不一樣的投訴內容制定有投訴分類管理規定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設有有關專門部門、專人負責患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫技、收費等科室或窗口科室負責人為患者投訴接待者，醫院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查貫徹。

（二）服務行為和醫德醫風

1、醫院建立了醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范。

尊重、關愛患者，服務熱情、周到。將醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范教育列入員工教育規劃之中，有專門的部門負責和貫徹。有定期和系統的針對醫療服務的病人滿意度調查，搜集和聽取病人的意見和提議，持續改善。

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2、醫院有負責醫德醫風管理的組織體系及有關的制度，聘任了院外醫德醫風監督員，定期對全院職工進行醫德醫風和遵紀遵法教育。有搜集院內、外對醫院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實行。制定有醫德查房措施，定期開展了醫師、護士醫德考核考核工作，對存在的問題能采用措施切實加以改善，醫德醫風得到主線好轉。

3、醫院有廉潔行醫的規定和制度，對員工進行常常性的廉潔行醫教育。嚴格執行衛生部“八不準”、省衛生廳“五不準”等廉潔行醫規定，醫務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現象，醫院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。

4、醫院制定了轉外院檢查與治療，外購藥物、醫療器械的同意程序。未發現違反規定行為。

5、醫院嚴格執行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒診患者的現象。

6、患者和社會對醫療服務的滿意度>90%。

（三）服務流程

1、醫院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫征詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫院服務環境和設施舒適、溫馨，標識規范、清晰，病房每床實際占地面積符合《醫療機構基本原則》規定。醫院和病房的服務環境溫馨舒適，潔凈整潔。科室標識規范、清晰、醒目，導向易懂。醫23

院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診斷環境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內轉科與轉院等持續性服務流程合理、便捷。醫院有針對服務質量的持續改善的措施，定期與不定期對保持暢通的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務流程，以便病人就醫，縮短患者等待時間。工作人員根據病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等待時間＜10分鐘；超聲檢查自檢查開始到出具成果時間﹤30分鐘；急診檢查成果＜30分鐘；急診x光檢查成果﹤30分鐘。

5、醫院制定有規范的會診制度，嚴格執行《醫師外出

會診管理規定》，院內急會診到位時間（四）服務收費價格管理

1、醫院成立了醫療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，根據省、市醫療收費原則，嚴格執行醫療服務收費，無自定收費項目、超標收費、反復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，實行病人費用一曰清單，為出院患者提供住院總費用明細清單。

2、醫院用電子顯示屏向社會公告醫療服務價格、常用藥物和重要醫用耗材的價格，將藥物、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等告知患者。

3、醫院有接待投訴服務的制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。病人對服務價格、收費規范及收費透明度的滿意度>90%。

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四、醫療服務安全，設備設施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫院基礎設施和基本功能完備，可以滿足臨床工作需要和保證病人醫療安全，符合《醫療機構基本原則》規定。醫院建立健全了醫療安全管理制度、醫患糾紛防備及處置預案和質量與服務信息搜集及處理渠道，制定了及時搜集、及時分析與匯報制度，開展全院醫務人員醫療服務安全知識的教育和培訓能保證1次/年以上。堅持進行院內、科

間醫療服務安全分析、比較、評價，并加以改善。

（二）醫院制定了重大醫療過錯行為和醫療事故防備預案與匯報制度。建立了重大醫療糾紛預警機制，制定了突發糾紛事件等的應急處置預案；能及時匯報、分析、處理重大醫療過錯行為和醫療事故，無醫療過錯行為發生。

（三）醫院制定了防備非醫療原因引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫務人員職業安全的制度，進行了突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案的演習，承擔了突發公共衛生事件和災害事件的緊急醫療救援任務。消防預警及供電系統安全有效。

五、診斷效果

（一）診斷指標

1、入出院診斷符合率：

95.1%，96.11%

2、手術前后診斷符合率96.3%，97.7%％

3、DRX光機檢查陽性率：

51.46%，52.66%

4、麻醉死亡率：至0%

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（二）藥劑和護理指標

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥物、一類精神藥物處方合格率：100%；二類精神藥物處方合格率：>90%

3、基礎護理合格率：

95%，98%

4、一級護理合格率：

90%，91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標

1、平均住院日:8.3天，7.1天。

2、擇期手術前等待時間3天

3、病床使用率：

(76%)％，(98.16)%

4、醫院病床周轉次數：

18.6次／年，36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫院完畢了政府和衛生主管部門指令性任務完畢率１００％。（社會義診活動﹑新農合下鄉宣傳﹑免費為農村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實行，定期更換健康宣傳欄，發放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫院制定了惠民措施，開展了醫療救濟工作。財務、急診室對三無人員及需要醫療救濟人員的救濟有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費的原則。

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六、持續改善

針對“醫院上等級醫院評審活動”及市﹑縣專家的指

導意見，醫院印發了整改計劃，成立了整改督查組，使持續改善工作有序推進，通過持續改善，醫院管理、醫療質量、技術水平、醫院服務、醫療糾紛的防備處理等方面均有了很大進步和創新，減少了醫療風險，保障了醫務人員和病人的權益。

總之，我們認真對照《自貢市一級綜合醫院評審原則實行細則（）》前六章共51節224條389款及26條關鍵條款的規定?；驹瓌t：規定A級到達或≥20%，現已到達A級條款為25.96%；B級規定到達或≥60%，目前B級已到達70.44%，C級規定到達或≥90%，現C級已到達94.86%；關鍵條款：規定C級原則100%，現已到達100%，B級規定到達70%，現巳到達84.62%，A級規定到達20%，現已到達26.92%。

通過自查和自評，我們認為可以到達一級甲等綜合醫院評審原則。

我院盡管在醫院管理﹑醫院建設﹑醫院服務及人才培養等方面做了大量的工作，也獲得明顯成績，但離醫院評審原則和群眾的服務需求，仍有許多問題及局限性，如部分人員的服務還不完善、某些制度的貫徹尚不到位，部分科室建設缺乏帶頭人，?？铺厣€不很突出，內涵建設及員工素質方面還待深入提高，醫院環境需要深入改善等問題。因此我們迫切但愿各位專家來院檢查和指導，必將對我院此后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改善提

供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改善。我們將以此為契機，努力建立完善持續改善的長期有效機制，持續改善，不停提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使醫院各項工作再上一種新臺階。

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第2篇：自查評估匯報**區第二人民醫院創立愛嬰醫院自評估匯報

根據《阜新市衛生局轉發有關印發愛嬰醫院復核的告知》（阜衛發??202號）文獻規定，我院對愛嬰醫院的創立工作進行了認真的自查及評估。匯報如下：

第一部分：醫院概況

第二部分：創立過程

一、加強領導，保證創立工作順利進行。

（一）建立愛嬰醫院領導小組和技術指導小組。

（二）制定母乳喂養、新生兒安全的詳細規定。

（三）制定年度工作計劃、督導檢查記錄和改善措施。

（四）按規定在婦保、兒保、婦科門診（病房）、候診區等區域制作宣傳展板。

（五）嚴禁醫護人員推銷宣傳母乳代用品。

（六）將住院期間純母乳喂養率和非醫學需要剖宮產率

納入婦產科醫療質量管理體系，納入婦產科醫護人員崗位責任目的體系。

二、加強培訓，使全體醫護人員掌握必要的管理和技術知識。

（一）制定培訓計劃，每年對全體醫護人員進行愛嬰醫院管理和母乳喂養知識培訓一次。

（二）運用崗前教育，對新參與工作人員進行母乳喂養政策和知識、技術培訓。

（三）每季度對婦保、兒保、婦產科以及行政、后勤等職能科室人員進行母乳喂養知識培訓。

（四）婦保、兒保及婦產科醫護人員可以對的掌握母乳喂養的知識和技能。

（五）醫護人員嚴格遵守《母乳代用品銷售管理措施》。

（六）張貼《增進母乳喂養成功的十項措施》，并規定有關醫務人員掌握。

三、加強宣傳，使孕產婦掌握母乳喂養的好處及措施。

（一）通過產科門診、產科病房等途徑，對產婦進行母乳喂養知識和技能培訓。

（二）住院后由責任護士針對“母乳喂養宣傳教育知識九要點”進行母乳喂養知識和技能的宣傳教育工作。

四、協助產婦在產后1小時內開始母乳喂養。

（一）做好宣傳教育，增進自然分娩，減少非醫學需要剖宮

產。

（二）制定減少剖宮產措施。

（三）促使正常新生兒1小時內進行母嬰皮膚接觸和早吸吮

（四）留產房觀測期間要盡量保證母嬰同室。

五、指導產婦對的哺乳，保持良好泌乳。

六、除母乳外，除有醫學指征，不給新生兒吃任何食物或飲料。

七、實行24小時母嬰同室。

八、鼓勵按需哺乳。

（一）積極向產婦宣傳按需哺乳的重要性和措施。

（二）加強對剖宮產母親的護理和母乳喂養的指導。

九、不給母乳喂養的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。

十、設置母乳喂養征詢熱線電話。

3

第3篇：評估自查匯報小年評估自查狀況匯報

我校在接到《義務教育學校年度評估措施》和評估細則后，立即組織有關人員根據《細則》進行自查，現將自查狀況匯報如下：

一、辦學條件

1、校園校舍。我校校園占地面積

平方米（根據教育年報表），既有在校學生數530人，生均校園面積

平方米；生均校舍面積達標，但沒有試驗室、閱覽室、圖書室等專用教室；圍墻、校門、安全廁所、飲用水符合原則。根據“兩基”數據、學校布局合理、環境優雅，條件一流。

2、教學設施設備。學校圖書由于有專題資金，近二年已得到充實，生均圖書已達十冊以上；學校有原則籃球場，但由于校園場地和面積的限制，沒有100米的直線跑道；教學儀器、音體美器材到達“普九”規定；計算機、遠程教育設施等管理、使用狀況很好；學校沒有衛生室及醫療器械。

二、隊伍建設

1、領導班子。學校班子組員構造合理，精誠團結，兼任主科教學，全體組員學歷達標，校長已通過崗位培訓。

2、教師隊伍。重視德育教育，建立了學校德育評估指標體系，教師中沒有從事第二職業現象，教師關懷愛惜體貼學生，沒有體罰和變相體罰學生的現象；學校教師學歷都達標，大專以上100%，并組織教師培訓，不停提高教師教育素質。打造一支民辦學校一流的教師隊伍，為教育教學提供可靠的資源保證。

三、學校管理

1、校園管理。校園硬化、凈化、綠化及校園建設等方

面到達區創文明校園的規定。

2、安全管理。強化了安全教育和管理，針對時節開展安全教育和宣傳，建立了學校安全管理工作臺帳，資料齊全規范。定期進行安全檢查，及時做好檢查記錄，實行安全隱患匯報制度，對學校已經被鑒定為一級危房的南面平房，學校對此強化了管理，貫徹了責任制，加強了監管力度，沒有發生安全事故，也沒有虛報、瞞報、遲報信息的現象。

3、財務管理。堅持了校務公開制度，堅持重大項目請示報批制度；學校經費使用合理，經費收支實行兩條線管理，沒有出現亂收費現象和違規使用經費現象。

四、教育教學

1、普及程度。建立健全了“兩基”工作資料，全村學齡小朋友沒有出現輟學，沒有拒收學生和強制學生轉出的現象發生。

2、德育工作。建立健全了學校教師和學生德育管理和評估制度，使學校德育管理制度化、規范化，制定的德育工作計劃，準時開展德育...

富順華英醫院

申報“一級甲等”醫院評審

自查評估報

四月

為深入推進我院原則化、規范化、制度化、科學化管理進程，提高專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，1月，我院正式啟動了一甲等級醫院創立工作，通過2年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一種新臺階！

至，醫院堅持“以病人為中心、以質量為關鍵”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養人才、發展?？?、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫療質量”為主題的醫院管理制度年活動，強化監管，重視環節管理；外樹形象，美化就醫環境；便民利民，優化服務流程；重視人才培養，推進學科建設；更新設備，提高服務能力。醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進；醫療服務質量得到了持續改善；精神文明建設得到了深入加強。通過醫院自查、評估基本到達了一級甲等醫院的原則，無一票否決事項，職工支持率到達了100%，故提出申請。

根據《四川省醫院評審暫行措施》及《自貢市一級綜合醫院評審原則（）》，經自查，我們在醫院管理、醫療業務指標到達了一級甲等醫院評審原則，現將我院自查狀況匯報如下：第一部分醫院基本狀況

醫院始建于，其前身為富順金龍醫院，由富順華英實業有限企業接管后，再更名為富順華英醫院。是經富順縣衛生局批

準設置的一所綜合性民營醫療機構。醫院現位于富順縣富世鎮釜江大道東段741號，全鎮有28個行政村，15個小區居民委員會，場鎮常住人口10多萬人。

醫院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業務用房1500㎡；編制床位20張，開放床位40張。收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫院既有職工60人，衛生專業技術人員46人，占全院總人數的76.67%，醫師與護理人員之比為1：2，病房床位與護士數比1:0.5。

醫院擁有固定資產600多萬元，醫療設備先進；醫院設有職能科室6個（院辦室﹑醫務科、護理部（院感）財務后勤總務科﹑醫保辦、防止保健科）；臨床醫技科室13個（內、外、婦、中醫科﹑醫學康復科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區﹑手術室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費室1個。

近年來，醫院先后購置了DR數字X光機、全自動生化儀、彩超、心電圖、經顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機、C臂機﹑椎間孔鏡，呼吸機﹑洗胃機﹑臭氧治療儀﹑除顫監護儀﹑腹腔鏡等先進設備，提高了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。是一所功能較齊全，集醫療﹑康復﹑防止保健及小區衛生服務的綜合性民營醫療機構，服務半徑約15公里，是新型農村合作醫療﹑城鎮居民﹑職工醫保定點醫院，是自貢市工傷保險定點醫療機構。富順縣精神文明﹑愛國衛生先進單位。第二部分實行分級管理申報“等級”評審

回憶我們的創立歷程，我院創立一級甲等醫院有如下特點：

一、領導重視穩步推進

為保證我院申報評審工作順利進行，醫院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領導小組，下設以業務副院長詳細負責的申報評審辦公室。為了使申報“一級甲等”評審工作做到有計劃、有環節、有檢查、有貫徹地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫療、護理、藥劑、放射、臨床檢查、財務、后勤保障八個專業管理小組，各專業組均在創立等級”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，專人負責，全員行動，層層貫徹，分步實行。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統一思想，提高認識；學習、討論、分解原則，明確責任科室和詳細負責人；對照原則組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完畢整改；搜集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫院管理的規章制度、職責，修訂了醫院管理和持續改善實行措施、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理方面逐漸邁向規范化、制度化、科學化。

二、重視投入提供保證

根據《醫療機構基本原則》和《自貢市一級綜合醫院評審原則》，在硬件上一是對醫院病房﹑手術室﹑放射診斷室加大了攺擴建及重新進行了裝飾裝修，設置了不一樣層次的病房，分了病區，護士站實行開放式辦公。二是醫院新裝置了污水處理系統；三是新購置了DR數字光機、C背光機﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫療設備，為臨床醫務工作者提供了權威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、重視人才培養提高專業技術

為保證醫院向專科專業醫院發展，醫院高度重視骨科?？平ㄔO、專業投入，不定期選送有關人員到省﹑市﹑縣級醫療機構培訓進修。同步醫院堅持組織業務學習毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業人才梯隊逐漸形成，高中級專業技術人員形成優勢，醫院整體水平有了明顯的提高，具有與一級綜合醫院功能、任務﹑管理、技術水平規定相適應的規模，。

四、關注質量保證安全

醫療服務質量是醫院生存和發展的關鍵內容，數年來，醫院緊緊圍繞質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，重視獎懲結合，把“防備”作為保證質量的第一要務，有力提高了全院醫務工作者的質量意識。近幾年來，醫院無醫療差錯事故發生，無醫療爭議。

五、制度管人創新理念

針對醫院的現實狀況，我們采用了“請進來，走出去”的學習措施，確定了中長遠發展規劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機，深入補充和修訂了醫院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術操作規程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現目的考核、獎懲、內外監督管理措施、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會

討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到有關科室進行檢查，認真貫徹各項規章制度、職責。醫院基礎管理工作得到了深入強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有原則、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的運轉狀態，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設為載體狠抓行業作風建設

醫院狠抓以職業道德建設為重要內容的精神文明建設，將醫德考核與醫務人員的年度考核、定期考核相結合，深入強化了醫德醫風及職業道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監督網絡，充足發揮院內外“行風”監督員的監督作用，嚴格執行醫務人員“五不準”，醫院制定了病員投訴處理流程，病區設有投訴箱，行風建設收到明顯成效，社會評議行風工作成效明顯。

七、重視醫院文化建設增強醫院活力

醫院文化是醫院的靈魂，是醫院精神凝聚的載體。在醫院的發展歷程，一直秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫院精神，以“全心全意為人民健康服務”一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發展，醫院精心設計了院徽、慶“5.12”護士節開展演講比賽、“5.1”勞動節體育比賽等活動，增強了職工凝聚力，提高了醫院社會形象。

第三部分《醫療機構基本原則》自查狀況

一、床位設置：

醫院編制床位20張，開放床位40張，其中一般外科14張內科﹑婦科20張，康復醫學科6張。

二、科室設置：,

（一）臨床科室：設有內科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫科；

（二）醫技科室：設有藥劑、檢查、放射科、手術室、康復理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配置人員：0.87人

（二）病區實際每床配置0.57名護士；

（三）有2名具有副主任醫師以上職稱的醫師；

四、設備：

（一）基本設備：DR光機1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設備1臺，TCD－型超聲經顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導心電圖機1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細胞分析儀KX－211臺，離心機2臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機2臺，電動吸引器2臺，自動洗胃機1臺，心電圖機3臺，心臟除顫器1臺，心電監護儀3臺，多功能急救床1張，萬能手術床2張，無影燈3套，麻醉機1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡2臺，電冰箱3臺，恒溫箱2臺，石蠟切片機1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設備1套。

（二）病房每床單元設備：

病房每床單元設備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜１個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼喊器1個。

（三）與開展的診斷科目對應的其他設備：

?？圃O備：配置牽引手術床2張、骨科牽引床2張、手術顯微鏡1臺、雙極電凝2個、C型臂X線機1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復器2個。

五、制定各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或承認的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫院評審自查匯報

一、醫院管理

（一）、組織管理

1、依法執業

醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診斷活動，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診斷活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療關鍵制度，大多數人員熟知其工作職責與有關規章制度，十三項醫療關鍵制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發到

各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨床的診斷活動中能遵照與其執業活動有關的重要法律、法規、規章、診斷護理規范和常規。

2、醫院行政管理機構和管理機制

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清晰，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳有關建立院務公開制度的規定推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫院醫師、護士等衛生技術人員數量到達規定規定，一級醫師查房和

一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.5，專業化培訓護士比例到達規定規定。床位數與衛技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有對應的學歷和職稱，在職專業技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛生技術人才人數的比例基本符合規定規定。

醫務人員繼續教育制度貫徹完善，繼續教育管理達上級規定，實行新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開展完畢。

4、科學規劃

醫院發展建設及改擴建均通過論證，符合區域衛生規劃并經權限衛生行政部門同意。根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院3—5年發展規劃、年度計劃，并有效組織實行，年度工作總結能精確反應計劃的完畢狀況。

（二）、信息管理

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統可以及時、精確、系統地搜集、整頓、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定記錄信息的需要。醫院信息系統運行基本穩定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站到達“防止直接與互聯網聯結”的規定。

（三）、建立了醫院財務會計管理信息系統。

1）、重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。

）、實行醫院內部成本核算，加強藥物、材料、設備等物資管理，逐漸規范醫院內部成本核算制度，努力減少醫療服務成本和藥物、材料消耗。有藥物、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥物、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。可以清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設備管理

加強設備科學管理，醫院制定了《醫療設備管理規定》，嚴格按規定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。急救設備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改善。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能積極、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和有關設施及時維修。認真執行國家環境保護法規，設置污水凈化系統，生活用水符合國標，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥物管理

醫院藥房、患者取藥等待區布局基本合理，管理規范，設置了征詢臺，提供了醫療征詢服務，醫院有《基本用藥目錄》，制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥物管理信息系統能實時動態地反應藥物使用狀況、質量安全狀況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

醫院制定并執行了藥物采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等有關制度，醫院用藥建立了藥物供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢查匯報的血液制品等有有關資料立案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥物。藥物寄存符合規范，有藥物貯存、養護管理制度，嚴格按

照規定條件管理藥物。并執行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房急救車、麻醉科、手術室等寄存和使用藥物的制度。

二、醫療質量管理

（一）基礎質量管理

1、建立健全院科兩級質量管理、安全保障與持續改善的組織系統。醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清晰，工作有記錄。設置了醫療質量監控部門，職責任務清晰，組織運轉協調。各科室成立了醫療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫院醫療質量管理工作；院長對醫療質量的管理有思緒、有計劃、有實行，并及時更新，切實保障醫療質量和病人安全。

2、醫院堅持院長是醫院醫療質量管理的第一負責人，科主任是科室醫療質量管理的第一負責人，科室醫療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴”培訓及考核，關鍵制度貫徹，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實行、有評估、有整改。

3、醫院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改善能力。對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診斷操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、等）制定有安全管理原則與措施。

醫務人員能嚴格執行醫療技術操作規范和常規，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫療文書書寫及時、精確、完整、規范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環節質量管理

1、認真執行了醫療質量和醫療安全的關鍵制度。重要包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人急救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度等，有效防備、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。

2、門診、急診質量管理

（1）醫院設有預檢分診、急診急救室、觀測室。人員構造基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執業的醫生護士均具有執業資格，醫務人員均能對的使用急救設備，對危急重癥急救專業知識均能純熟掌握，承擔了院內急診、急救工作。全天候開放急診檢查、醫學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等待人數少于10人（個別狀況除外），等待時間每窗口未超過5分鐘。醫院制定有等待就診病人出現病情變化的急救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥”的詳細監控措施。急診匯報出具時間不不小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫生能按規定書寫門診病歷。

（2）嚴格執行急診工作制度和工作規范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人急救工作制度等。根據病情程度采用不一樣的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、急救車、心電監護儀、呼吸機、鏟式擔架等緊急設備等，出診箱及急救車內急救藥物、急救器材品種齊全、符合有效期管理規定。醫護人員可以純熟、對的使用急救設備和器材、藥物，急救設備完好率100℅。

（3）急診及觀測病歷和處置記錄精確，能按照規范規定書寫。多種救治和急救記錄符合規定。

（4）醫院每年不定期開展一次以上院內救治演習，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，獲得良好效果。

3、住院科室質量管理

（1）醫院在不停提高醫療技術的同步，加強住院科室的質量管理，保證住院病人得到及時處理，診斷計劃切實可行，治療和檢查合適，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記匯報制度和程序，對醫療缺陷進行登記匯報、原因分析，制定有對應的改善措施。

（3）醫院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術匯報、審批制度并有效實行。有對應的科室主任對擇期手術對急診手術管理措施，科主任負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復雜手術均進行了術前討論，保證了手術安全。

（4）醫院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日不不小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治通過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、使用方法、天數）出院注意事項及康復指導等。

4、麻醉科質量管理

我院麻醉科設置、人員構造合理，制定了適合本院的麻醉工作原則及規范，麻醉科醫生進行了術前訪視，對的評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，與否與麻醉有關。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發公共衛生事件

（1）醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及有關法律、法規、規章和技術操作規范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了感染科。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對出現的突發公衛事件進行了迅速有效的處置。

（2）醫院建立并認真執行預檢分診制度、傳染病登記匯報制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、醫療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發現、會診、匯報和防控制度。

（3）醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件匯報工作，并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或