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編號(hào)：戶外廣告、牌匾設(shè)施設(shè)置審批申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：申請(qǐng)人：電話：二○○年月日大連市城市建設(shè)管理局制大連市城市建設(shè)管理局：我單位（個(gè)人）因需要占用區(qū)路（街）號(hào)（空地），設(shè)置特此申請(qǐng)，請(qǐng)批準(zhǔn)。地址占用設(shè)施種類用途長(zhǎng)m寬m面積㎡日期數(shù)量天數(shù)計(jì)費(fèi)起止元日㎡金額建設(shè)單位設(shè)置或制作單位單位負(fù)責(zé)人姓名：聯(lián)系電話：經(jīng)辦人姓名：聯(lián)系電話：?jiǎn)挝挥≌拢篠HAPE負(fù)責(zé)人姓名：聯(lián)系電話：經(jīng)辦人姓名：聯(lián)系電話：?jiǎn)挝挥≌拢罕逼矫嫖恢檬疽鈭D：北申請(qǐng)單位或個(gè)人攜帶附件名稱：1、使用單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）□2、房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件或房屋租賃協(xié)議書(shū)□3、兩張?jiān)矊?shí)景圖及彩色效果實(shí)景圖（標(biāo)注設(shè)計(jì)規(guī)格）□4、牌匾制作廠家資質(zhì)證明□5、涉及他人利益達(dá)成協(xié)議書(shū)□6、設(shè)置工地圍擋廣告牌，須提供工地施工占道（臨建）許可證。□相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)年月日經(jīng)辦人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：協(xié)辦部門(mén)意見(jiàn)年月日經(jīng)辦人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：審批部門(mén)意見(jiàn)年月日經(jīng)辦人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)年月日說(shuō)明：申請(qǐng)表應(yīng)用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)。用途分為：牌匾、指示牌、廣告牌、射燈、電子顯示屏、霓虹燈、空飄氣球等事項(xiàng)。本申請(qǐng)表及攜帶附件一式三份。領(lǐng)取許可證之日起，三個(gè)月內(nèi)未設(shè)置的，自行取消。許可證到期后，如需繼續(xù)使用，應(yīng)在30日內(nèi)辦理續(xù)期手續(xù)，

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