從腎論治論治慢性免疫性血小板減少癥

近年來，慢性特發性血小板減少被稱為慢性性血小板減少（cit），這是指在不到12個月的病史期內的性皮炎性血小板減少患者。cit通常發生在成年人身上，并經歷疾病的陰影。除了血小板減少和感覺虛弱外，沒有明顯的癥狀和體征。此外，血小板計數難以保持正常的生理水平，病情重復，易于復發。cITP部分病例表現為難治性血小板減少癥(rITP)。1和難治性血小板減少患者的中醫病因病機麻老師在臨床實踐中發現,慢性和難治性血小板減少癥除檢查發現血小板數量減少及少數有輕微出血癥狀外,可無明顯癥狀和體征,病程長,短則一年,長者甚至達幾十年,表現以“氣傷”為特點。近年來,我們在臨床中觀察到慢性和難治性血小板減少患者多數以神疲乏力等氣虛證候為主,肌衄、鼻衄、齒衄等出血證候較少。氣攝血、脾統血,故脾虛氣弱為基本病機,從中醫理論“窮必及腎”、“虛久必瘀”及脾之健運有賴于腎之溫煦,而氣血的生成與脾腎兩臟的關系最為密切。因此,我們認為,本病多為病程日久與治療相關其他因素等所導致脾腎虧虛、陰陽失和之證。其病機主要是脾腎虧虛為本,血溢脈外、瘀阻絡脈為標,多數患者還有慢性感染(主要慢性咽炎、扁桃體炎、尿道炎及胃部幽門螺桿菌感染等)誘發或加重本病。故熱毒也為致病之標因。故麻老師辨證治療以益氣健脾、補腎調陰陽兼活血解毒,標本兼治。臨床據脾腎虛損程度不同分型治療,體現出中醫同病異治,但其實質是異證異治,為中醫辨證論治的具體應用。2補瀉養血藥,養血治“三藥”針對免疫性血小板減少癥,目前較公認的發病原因及機制既有免疫缺陷又有異常的免疫應答,西藥采用各種免疫抑制劑治療,只是抑制異常的免疫應答,僅僅是治標,即使有效,但長期使用會進一步抑制患者的免疫功能,不僅疾病不能痊愈,還會因免疫功能低下而出現相關的副作用,有的甚至是致命或不可逆的損害。而中醫藥用補益法治療本病具有明顯優勢,以麻老師常用的桂枝湯為例,其有雙向調節作用,尤在涇、吳謙以桂枝湯方為“安內攘外”、“助正氣,去邪氣”之方,這正與慢性和難治性血小板減少癥患者常表現“免疫缺陷”和“自身免疫”共存的病理機制相契合。經過補益中藥治療,患者免疫功能恢復,誘發疾病反復的各種感染得以控制,慢性感染得以根治,疾病痊愈。麻老師認為,中醫學的優勢之一是中醫認為人自身也是自然演化的產物,與天地自然之氣息息相通。中醫的治療體系以辨證論治為核心,以患者表現的“證”為靶點,針對動態過程,認識在時間過程中患者整體變化的本質和規律。治療所用中藥來源于天地自然的植物、礦物、動物等,皆具生生之氣,同樣稟受于自然,與人的生生之氣相通。因而其治療效果能夠雙效或多效,不僅能治愈當前所患疾病,而且同時調整了患者整體陰陽狀態。補益法治療免疫性血小板減少癥的臨床療效正是體現出了中醫治病的這種優勢。以脾虛氣弱,陰陽失和為主者,擬桂枝湯合四君子湯為基本方,在益氣通陽基礎上據腎陰陽偏衰適當加補腎活血之品,且在治療疾病過程中隨時調整滋陰(滋胃陰與滋腎陰)和溫陽藥。大多數患者表現為此種類型。大量的病例證實益氣通陽法治療慢性和難治性血小板減少癥取得了較好的療效。桂枝湯是《傷寒論》第一方。尤在涇言:“桂枝湯,外證得之,解肌和營衛,內證得之,化氣調陰陽。”正是應用桂枝湯“內證調陰陽”的特性,充分認識免疫性血小板減少癥的病機特點。此外,麻老師認為,在cITP時存在有缺陷的免疫應答,有缺陷的免疫應答可使感染或炎癥持續存在,感染或炎癥持續的存在能導致cITP復發或加重。在cITP時免疫缺陷和自身免疫同時存在。因此,在cITP診治過程中,應全面查找有無慢性感染灶,能根治的慢性感染應積極根治。即使一時無法能根治的慢性感染也應逐步提高患者抗病能力,消除感染。此處用桂枝主要方面是為“調和陰陽”,意在逐步提高患者愈病能力。以腎虛為主兼脾虛血瘀,治療當采取補腎調陰陽兼活血解毒,以六味地黃湯加減化裁,也取得了較好療效。少部分病程較長患者表現為此種類型。3治神、養源病等,導致神虛再病例1:姚某,女,12歲,2008年7月17日初診。主訴:血小板減少1年半。患者1年半前不明原因出現皮膚紫癜,經檢查發現血小板減少,在當地做骨髓穿刺檢查巨核細胞299個,伴有成熟障礙,余未見異常。診斷為免疫性血小板減少癥,經強的松治療血小板未達正常,激素減量后血小板明顯下降。現仍服強的松,每日40mg。無出血,乏力,便干,夜間盜汗,入睡難。檢查發現咽部紅,咽后壁淋巴濾泡增生,全身皮膚黏膜無出血。舌質淡紅、苔白膩,脈沉。外周血象:白細胞(WBC)11.4×109/L,血紅蛋白(Hb)123g/L,血小板(PLT)39×109/L。中醫診斷:血證(紫癜病),辨證為脾虛氣虛兼腎虛血瘀。西醫診斷:慢性免疫性血小板減少癥。治療以益氣活血,處方:桂枝10g,白芍10g,鎖陽20g,淫羊藿10g,太子參30g,蒼術、白術各10g,土茯苓30g,炙甘草10g,萆薢10g,穿山龍15g,蒲公英20g,雞血藤30g,生姜10g,大棗10枚。服用28劑,強的松減量至每日25mg。2008年8月21日二診:PLT30×109/L,脈沉,舌質紅、苔薄白。中藥上方加(制)何首烏20g滋補肝腎。又服用28劑,強的松減量至每日20mg。10月9日,PLT20×109/L,近期感冒后咳嗽,咽痛,便干,舌脈同上。原方加法半夏10g、黃芩10g,清肺化痰止咳。繼服28劑,強的松續減至每日15mg。11月24日四診:PLT24×109/L,上癥消失,自覺咽部不適,舌質紅、苔薄白膩,脈沉。原方減蒼術,加砂仁、豆蔻各6g溫中化濕,木蝴蝶10g清熱利咽。28劑,強的松續減至每日10mg。2009年3月2日五診:PLT39×109/L,大便干,二三天1次,舌苔花剝。處方:桂枝10g,白芍10g,鎖陽20g,淫羊藿10g,太子參30g,清半夏10g,黃連3g,黃芩10g,土茯苓30g,炙甘草10g,萆薢10g,穿山龍15g,生姜10g,大棗10枚。加強清解中焦,繼服28劑,強的松續減至每日7.5mg。2009年4月16日,PLT143×109/L,脈沉,舌質紅、苔花剝。上方清半夏改為6g,加麥冬20g、山藥30g滋陰清熱。強的松續減至每日5mg。按:激素治療無效或激素依賴的cITP患者臨床尋求中醫治療的很多。本例患者初診時強的松用量大,但血小板仍較低,經益氣活血調理脾胃治療近10個月,強的松漸減量至每日5mg,血小板先降后升,最后升至正常。麻老師在基本治療不變的前提下,據癥舌脈的變化,在益氣通陽基礎上變通隨癥加減,調節陰陽寒熱,而收良效。例2:閆某,男,33歲,2008年11月20日初診。血小板減少5年余。患者5年前不明原因出現皮膚紫癜,經檢查發現為免疫性血小板減少性紫癜,在當地做骨髓穿刺檢查發現巨核細胞50個伴有成熟障礙,余未見異常。最初應用強的松治療有效,減量后血小板明顯下降。近年加量服強的松無效。現仍服強的松每日40mg,面紅,口腔血皰,乏力,便干,入睡難,皮膚散在瘀青。咽部紅,咽后壁淋巴濾泡增生,全身皮膚黏膜有散在出血。舌質紅、苔薄白,脈沉細。外周血象:WBC12.1×109/L,Hb181g/L,PLT6×109/L中醫診斷:血證(紫癜病),西醫診斷:cITP(慢性免疫性血小板減少癥)。中醫辨證:脾腎虛兼血瘀。治以補益脾腎兼活血:鎖陽20g,淫羊藿10g,太子參30g,白術10g,土茯苓30g,炙甘草10g,萆薢10g,穿山龍15g,蒲公英20g,雞血藤30g,女貞子20g,墨旱蓮10g,生姜10g,大棗10枚。服用28劑,強的松減量至每日35mg。2008年12月11日二診:PLT2×109/L,脈沉,舌邊尖質紅、苔薄白,仍面紅,盜汗,出血改善。中藥上方加(制)何首烏20g,桑椹30g加強滋補肝腎。28劑,強的松減量至每日30mg。2009年1月15日三診:PLT4×109/L,出血改善,近期手心易汗,每周遺精三四次,咽部不適,脈沉,舌邊尖紅、苔薄白。處方:桂枝10g,白芍10g,鎖陽20g,淫羊藿10g,太子參30g,(炒)白術10g,土茯苓30g,炙甘草10g,萆薢10g,穿山龍15g,蒲公英20g,金蓮花10g,生地黃、熟地黃各15g,知母6g,黃柏6g,生姜10g,大棗10枚。28劑,強的松續減至每日25mg。加補腎通陽合清實熱及瀉下焦相火,陰陽寒熱并舉。2009年3月26日四診:PLT12×109/L,無出血,仍有遺精及手足心出汗,咽部不適改善,舌尖紅、苔薄白,脈沉。中藥處方:知母10g,黃柏10g,生地黃、熟地黃各15g,山藥10g,山茱萸10g,牡丹皮10g,茯苓10g,澤瀉10g,白芍10g,萆薢20g,淫羊藿10g,穿山龍20g,巴戟天10g,桂枝10,鎖陽20g,太子參30g,(炒)白術10g,生姜10g,大棗10枚。加強補腎后血小板呈上升但腎陰虛癥狀仍較明顯,改以滋腎陰為主的六味地黃湯合溫陽通陽活血健脾。強的松續減至10mg、5mg交替服用,服用中藥28劑。2009年6月4日五診:PLT29×109/L,遺精止,手足汗減少,舌尖紅改善,舌苔薄白,脈沉。中藥原方加活血養血的雞血藤20g。強的松續減至每日2.5mg。2009年11月12日六診:PLT44×109/L,諸癥消失,仍咽部不適,脈沉,舌邊齒痕、苔薄白。從陰熱癥狀改善及結合舌苔變化(由舌邊尖紅出現舌邊齒痕)加強健脾利濕,2009年3月26日方茯苓改20g,去知母、黃柏、桂枝、白芍,加蒲公英20g。強的松已停用3個月余。2010年1月14日七診:PLT63×109/L,尿色黃,便干,易上火,舌苔薄白,脈沉。中藥原方加知母10g,黃柏6g。2010年2月25日八診:PLT58×109/L,面部座瘡,咽部不適,脈沉,便干,舌苔薄黃。據舌苔及癥狀加強滋腎陰清實熱,3月26日方茯苓改土茯苓30g,改澤瀉20g,加桑椹子30g。2010年5月27日九診:PLT88×109/L,脈沉,舌邊齒痕、苔薄白。諸癥消失。近期來院復診血小板已正常2~3個月,諸癥消失,仍服中藥鞏固治療中。按:患者診斷為慢性免疫性血小板減少癥,cITP激素治療無效或激素依賴的患者臨床尋求中醫治療的患者很多。本例患者病程5年,初診時雖然強的松用量較大但血小板仍極低,且臨床表現出長期服用激素后陰虛火旺證候,出血較明顯,麻老師治以益氣滋陰為主,快速減量激素。隨著臨床表現出腎陰虛為主的癥候群(遺精、盜汗、面紅、舌尖紅),調整以滋腎陰為主的六味地黃湯適當合溫陽通陽健脾活血之品,血小板呈上升,治療半年后從陰熱癥狀改