自體顆粒脂肪移植重塑面部輪廓的臨床研究

隨著脂肪生存理論和脂肪干燥作用的深入研究，脂肪移植的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，長(zhǎng)期治療的效果不斷提高。筆者從2009年9月~2012年2月,應(yīng)用自體顆粒脂肪移植進(jìn)行面部輪廓重塑手術(shù)37例,取得了滿意的臨床效果,并觀察到病人膚質(zhì)明顯改善。1脂肪移植部位本組共37例,男4例,女33例,年齡18~45歲。其中頰部凹陷17例、眶周萎縮13例、顳部低平7例。每例脂肪移植1~3次,間隔3~6個(gè)月。脂肪供區(qū)主要選擇腰腹部、臀部或大腿部。2脂肪顆粒的純化術(shù)前常規(guī)照相,美藍(lán)畫線標(biāo)記脂肪供區(qū)和面部術(shù)區(qū),估計(jì)所需脂肪量。常規(guī)消毒鋪巾,局部腫脹麻醉脂肪供區(qū)(2%利多卡因400mg+1:1000腎上腺素lmg+生理鹽水1000ml)。用20ml注射器接針徑2mm鈍頭脂肪抽吸針,經(jīng)3mm皮膚小切口刺入皮下脂肪層,固定針芯保持負(fù)壓,由深至淺扇形往復(fù)抽吸,獲取脂肪顆粒。輕柔清洗、靜置分層后,去除底層腫脹液、血液成分、破碎細(xì)胞和纖維組織。將純化脂肪顆粒加入堿性成纖維生長(zhǎng)因子(100U/ml)備用。局部浸潤(rùn)麻醉面部術(shù)區(qū)。用lml注射器接18號(hào)針頭刺入標(biāo)記部位遠(yuǎn)端,回抽無(wú)血后,邊退針邊緩慢、均勻注射脂肪顆粒于凹陷區(qū)域,注射時(shí)采用多隧道、多層次、放射狀注射,注射后輕柔按摩,撫平局部隆起團(tuán)塊,使脂肪顆粒分布均勻。鑒于脂肪有一定吸收率,一般超量注射20%~30%。填充量:依局部凹陷程度而定,一般單側(cè)頰部15m1左右,眶周不超過(guò)3ml,顳部10ml左右;填充層次:均為皮下組織深層,SMAS筋膜淺層。注射針孔涂金霉素眼膏,術(shù)后輕度加壓24h,避免血腫,口服抗生素3天,預(yù)防感染。5天后復(fù)查,如有結(jié)節(jié)、包塊或不勻稱,可通過(guò)輕柔按摩重新塑形。3患者術(shù)后隨訪結(jié)果以改善面部輪廓的圓潤(rùn)度,手感度及患者滿意度為標(biāo)準(zhǔn),將術(shù)后效果評(píng)定分為優(yōu)、良、差。本組37例患者隨訪6個(gè)月~2年,優(yōu)良率97.3%。其中,頰部充填l7例,均一次完成,患者對(duì)外形改善滿意。眶周充填13例,一次注射滿意者9例,4例因注入量偏少,再次補(bǔ)充注射后較為滿意。顳部充填7例,6例在2~3次注射后較滿意,1例3次注射后仍不滿意。術(shù)后隨訪中,筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者皮膚質(zhì)地較術(shù)前改善。經(jīng)患者自我評(píng)價(jià)和查體,其中19例脂肪移植后表面皮膚色澤、彈性明顯改善;13例稍有改善;5例變化不明顯。典型病例如圖1、2。4自體脂肪移植成活率的基礎(chǔ)面部軟組織凹陷充填迄今仍是美容及修復(fù)重建外科的重要課題之一。選擇何種填充方法,一直是本專業(yè)不斷追求的目標(biāo)。目前臨床常用的方法有:真皮組織瓣移植,硅膠、膨體聚四氟乙烯填充,同種或異種膠原蛋白、透明質(zhì)酸注射等,均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。臨床實(shí)踐中,筆者發(fā)現(xiàn)自體脂肪來(lái)源豐富,取材方便,脂肪移植存活后完全符合面部軟組織特性,不僅受區(qū)手感自然,而且供區(qū)無(wú)瘢痕形成,患者容易接受,因此具有廣闊的應(yīng)用前景。關(guān)于移植脂肪成活理論,Illouz認(rèn)為,移植脂肪能夠存活是由于脂肪細(xì)胞能耐受一定程度創(chuàng)傷、缺氧、缺血而成活。當(dāng)脂肪細(xì)胞植入體內(nèi)后,能在血運(yùn)建立之前通過(guò)周圍組織液、血漿的滲透作用保持活力。目前研究證實(shí),自體脂肪移植成活率與移植部位、獲取脂肪方式及注射方法等因素有關(guān)。筆者對(duì)37例面部凹陷患者的充填術(shù)后療效進(jìn)行分析,總結(jié)了提高脂肪成活率的方法,并發(fā)現(xiàn)脂肪干細(xì)胞可能對(duì)改善皮膚質(zhì)地起到一定作用。4.1皮膚組織病理學(xué)檢測(cè)盡管目前最佳供區(qū)還未明確,很多人選擇大腿外側(cè)作為理想的脂肪來(lái)源,因?yàn)榇颂幹緝?nèi)纖維少并且屬于相對(duì)無(wú)血管區(qū)。筆者在選擇供區(qū)時(shí)發(fā)現(xiàn),大腿內(nèi)外側(cè)及臀部脂肪細(xì)胞體積小、致密,完整的脂肪細(xì)胞數(shù)目明顯多于腹部,注射移植效果優(yōu)于腹部脂肪。眾所周知,移植脂肪的成活取決于受區(qū)早期血運(yùn)的建立。Butterwick等報(bào)道100例自體脂肪細(xì)胞注入面部表情肌,效果滿意。李青峰認(rèn)為在脂肪組織間的脂肪顆粒移植有更高的存活率,即受區(qū)組織生理同源性環(huán)境有利于提高脂肪移植的成活率。筆者在觀察不同受區(qū)療效時(shí)也發(fā)現(xiàn),頰部效果最明顯,眶周稍差,顳部最差,脂肪吸收率高。筆者分析,頰部、眶周表情肌豐富,能使移植脂肪快速建立血運(yùn),有利于其早期成活,而顳部?jī)H有顳淺和顳深筋膜,移植脂肪成活困難,長(zhǎng)期療效受到影響。在改進(jìn)顳部充填方法時(shí),筆者適當(dāng)增加充填量達(dá)到矯枉過(guò)正,期望提高長(zhǎng)期療效。4.2脂肪抽吸與細(xì)胞保護(hù)取材對(duì)脂肪細(xì)胞損傷程度是決定移植脂肪是否成活的重要因素之一。Gonzalez等應(yīng)用3mm吸脂針連接60ml注射器以及2mm吸脂針連接10ml注射器兩種方法進(jìn)行脂肪抽吸,后一種方法所得前脂肪細(xì)胞較多,這種低壓吸脂可減少細(xì)胞損傷,保護(hù)細(xì)胞完整性,細(xì)胞活力明顯提高。筆者在吸脂時(shí),通常采用20ml注射器接針徑2mm的鈍頭吸脂針,并且固定針芯時(shí)余留5ml氣體,使抽吸負(fù)壓相對(duì)較小,采用這種方法獲得的脂肪顆粒色澤橙黃,油滴較少,無(wú)明顯纖維成分,因此脂肪細(xì)胞的完整性和純度較高,有利于移植脂肪在受區(qū)的成活。4.3離心處理對(duì)脂肪顆?；钚缘挠绊懠兓绢w粒是脂肪移植術(shù)中的必要步驟,目的是盡量去除混雜的血液、麻醉液、破碎脂肪及纖維組織。目前應(yīng)用較多的是靜置法與離心法。雷華等認(rèn)為,大于等于6OOrpm的離心均會(huì)損傷脂肪顆粒活性,建議脂肪移植術(shù)中慎用離心方法。Rose等研究認(rèn)為,靜置后獲得的脂肪細(xì)胞要比離心獲得的脂肪細(xì)胞存活更好一些。筆者純化脂肪顆粒時(shí)均采取靜置法析出血液、麻醉液等雜質(zhì),而且盡量不用生理鹽水沖洗,以便保留血漿中有利于脂肪成活的多種營(yíng)養(yǎng)成分和促血管生長(zhǎng)因子等,使移植脂肪細(xì)胞在受區(qū)盡早建立血運(yùn)。4.4中央脂肪組織檢查脂肪顆粒注射移植采取多層次、多隧道方法得到一致認(rèn)同,其機(jī)理是如果游離脂肪顆粒過(guò)于集中,中央脂肪組織得不到營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)而壞死液化。筆者在注射脂肪時(shí),先穿刺入標(biāo)記部位遠(yuǎn)端,然后邊退針邊緩慢推注,在形成隧道的同時(shí)將脂肪顆粒定位于受植床內(nèi)部。另外面部脂肪顆粒移植時(shí),筆者一般選用1ml注射器接18號(hào)針頭注射,可顯著減輕局部壓力,避免對(duì)脂肪細(xì)胞形成機(jī)械性損傷。4.5脂肪的移植移植脂肪顆粒在體內(nèi)環(huán)境受到多種生長(zhǎng)因子調(diào)控。杜學(xué)亮等發(fā)現(xiàn)在移植脂肪中加入一定濃度的bFGF,可以促進(jìn)移植脂肪的存活。張晗等用患者自身靜脈血離心后,選取血漿部分與脂肪細(xì)胞混合后注射移植,使脂肪吸收控制在10%~20%。筆者在處理脂肪顆粒時(shí)很少清洗,盡量保留抽吸脂肪時(shí)獲得的血漿營(yíng)養(yǎng)成分和生長(zhǎng)因子,同時(shí)注射脂肪顆粒前加入適量堿性成纖維生長(zhǎng)因子,實(shí)踐證明,通過(guò)以上措施,脂肪吸收率明顯降低,脂肪移植遠(yuǎn)期療效顯著提高。4.6髓干細(xì)胞的制備近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)脂肪組織中含有很高比例。約5000個(gè)脂肪干細(xì)胞,而每毫升骨髓中僅有100~1000個(gè)骨髓干細(xì)胞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)