腎病中醫科護理查房

主講人：李維曾立桂陽楊璐璐

腎病中醫科護理查房1病史

鄒松成，男性，65歲，湖南省衡陽市人，因胸悶氣促1月伴咳嗽咳痰于2015年4月20日入我院呼吸內科治療，因發現腎功能異常以“慢性腎功能不全”于2015年4月22日轉入我科治療。入科后患者精神欠佳，慢性病容，貧血貌。病史鄒松成，男性，65歲，湖南省衡陽市人，因胸悶氣2入科查體

T37.5℃，P86次/分，R20次/分BP200/80mmHg，慢性病容，貧血貌，全身淺表淋巴結無腫大。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，口唇稍發紺，咽部無充血，扁桃體不腫大。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，雙下肺呼吸音稍弱，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。雙小腿輕度凹陷性水腫。入科查體T37.5℃，P86次/分，R20次/分BP3實驗室及輔助檢查血氣分析示酸堿度7.302、二氧化碳分壓30.0mmHg、氧分壓66mmHg、二氧化碳總量16mmol/L、碳酸氫離子濃度15mmol/L、全血堿剩余-10.30mmol/L余大致正常；小便常規示蛋白質2+；血常規提示紅細胞2.37×10^12/L、血紅蛋白63g/L；血生化示白蛋白33.7g/L、鈉117.0mmol/L、氯83mmol/L、鈣1.82mmol/L、滲透壓265.0mosm/L、尿素氮32.80mmol/L、肌酐652.0umol/L、尿479umol/L、葡萄糖22.0mmol/L；心電圖示竇性心動過速，心室高電壓；腹部彩超示肝實質增粗，右側胸腔積液，心臟彩超示室間隔增厚，左室順應性減低，心包積液。

實驗室及輔助檢查血氣分析示酸堿度7.302、二氧化碳分壓304診斷1.慢性腎功能不全，腎性貧血2.肺部感染3.右側胸腔積液4.高血壓3級（極高危組）5.2型糖尿病診斷1.慢性腎功能不全，腎性貧血5基本治療措施予頭孢地秦抗感染、氨溴索霧化祛痰、硝苯地平緩釋片控制血壓、胰島素降糖、葡萄糖酸鈣補鈣，復方氨基酸補充營養，重組人促紅細胞素注射液改善貧血等，行血液透析治療，為方便血透于4月29日經患者及其家屬簽字同意后予以行右頸內靜脈臨時導管置入術，于5月5日在局部麻醉下行左前臂動靜脈內瘺術，術程順利，可捫及血管震顫聞及血管雜音。經血液透析及對癥治療后，患者氣促好轉，無明顯咳嗽咳痰，血壓血糖控制穩定，營養狀況改善復查血生化示尿素氮15.40mmol/L↑、肌酐383.0umol/L↑，電解質正常；病情穩定患者于2015年5月11日出院，現定期在我科門診行血液透析治療。基本治療措施予頭孢地秦抗感染、氨溴索霧化祛痰、硝苯地平緩釋片6護理診斷:一、營養失調：低于機體需要量與長期限制蛋白質的攝人，消化功能紊亂的因素有關。護理目標：病人能保持足夠的營養物質的攝入，身體營養狀況有所改善。護理措施：1、給予低鹽低脂優質低蛋白飲食，低鉀高鈣低磷高熱量飲食。2、給予靜脈滴注營養液支持。3、豐富膳食提高患者進食欲。4、多休息減少體力消耗。護理評價：患者食欲較前改善。護理診斷:一、營養失調：低于機體需要量與長期限制7護理診斷：二、貧血：與促紅細胞生成素有關。護理目標：患者貧血較前改善。護理措施：1、盡量血液透析過程中能中減少血液損失2、給予重組人促紅細胞注射液4000IU皮下注射2/周。

3、囑咐患者在日常生活中減少損傷避免出血，多吃含鐵豐富的食物但不要吃動物內臟。護理評價：血紅蛋白73g/L。護理診斷：二、貧血：與促紅細胞生成素有關。8護理診斷：三、體液過多：與腎小球濾過功能降低導致水鈉潴留，飲水過多胸腔積液等因素有關。護理目標：胸腔積液和雙小腿凹陷性水腫得到改善。護理措施：1、指導患者嚴格控制每日進水量，準確記錄24小時出入水量。2、指導病人避免突然改變體位或劇烈活動。3、每周規律透析，計算干體重，兩次透析期間體重增長不超過2.5Kg，每日進水量不超過1000ML.護理評價：患者胸悶氣促得到改善。護理診斷：三、體液過多：與腎小球濾過功能降低導致9護理診斷：四、清理呼吸道無效：與肺部感染，咳嗽咳痰有關。護理目標：患者肺部感染得到控制能自行將痰咳出。護理措施:1、遵醫囑使用化痰藥，給予翻身拍背，床旁

備好吸痰器必要時給予吸痰。2、知道患者做深呼吸和有效的咳嗽，給予氧氣霧化吸入。護理評價:患者咳嗽咳痰癥狀明顯好轉。護理診斷：四、清理呼吸道無效：與肺部感染，咳嗽咳10護理診斷：五、皮膚完整性受損：與體液過多導致皮膚水腫、瘙癢有關。護理目標：住院期間無皮膚破損、無壓瘡。護理措施：1、指導患者每日用清水洗澡或擦浴保持皮膚干凈，忌用肥皂洗澡，注意個人衛生防止抓傷。2、規律透析減輕水腫。3、及時更換衣服、被服，保持床單的清潔、干燥和平整。4、觀察病人皮膚、口腔粘膜有無破損，受壓處有無瘀血、發紅等褥瘡的早期癥狀護理評價：患者在院期間未出現皮膚破損情況護理診斷：五、皮膚完整性受損：與體液過多導致皮膚11護理診斷：六、睡眠形態紊亂：與胸悶氣促、貧血有關護理目標：患者睡眠得到改善。護理措施：1、加強營養，改善貧血。2、給予持續低流量吸氧。3、按時作息，保證充足的睡眠，減少不必要的活動。4、進行心理護理減輕心理負擔，告知患者睡前少飲水不吃刺激性食物規律進行血液透析治療。護理評價：患者睡眠質量得到提高。護理診斷：六、睡眠形態紊亂：與胸悶氣促、貧血有關12護理診斷：七、焦慮：與缺乏疾病知識有關。護理目標：1、減輕患者心理壓力配合治療。2、病人及家屬對病情重視。3、病人及家屬知曉并能說出疾病相關知識護理措施：1、轉移注意力可以讓患者聽聽輕音樂。2、囑其家人多陪伴。3、向患者詳細介紹病情和疾病情況和相關知識。4、給病人以耐心細致的健康指導。5、介紹所用藥物的名稱、劑量、作用與注意事項等。6、指導病人進食注意營養7、加強心理護理是病人焦慮減輕從而積極配合治療。護理評價：1、患者心理壓力減輕能積極配合治療。2、患者及家屬對此病相關知識有所了解。3、患者及家屬知曉病情。護理診斷：七、焦慮：與缺乏疾病知識有關。13護理診斷：八、潛在并發癥：有心臟驟停、腦血管意外

酮癥酸中毒的危險。護理措施：1、保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征變

化。

2、保持大便通暢。3、護理診斷：八、潛在并發癥：有心臟驟停、腦血管意外14護理診斷：九、感染：與機體免疫力下降，血管同路與外界接觸有關。護理目標：患者血液透析期間不發生導管感染，內瘺術區無感染。護理措施：深靜脈護理動靜脈內瘺護理護理診斷：九、感染：與機體免疫力下降，血管同路與15動靜脈內瘺術與護理動靜脈內瘺術與護理16什么是動靜脈內瘺？動靜脈內瘺是將人體自身的動、靜脈血管，直接或通過移植的血管吻合后的靜脈血管，由于動脈血分流到靜脈，靜脈血流量增大，壓力升高，血管逐漸擴大，肥厚的靜脈動脈化，可以反復直接進行穿刺，而成為永久的血流通路。什么是動靜脈內瘺？動靜脈內瘺是將人體自身的動、靜脈血管17

動靜脈內瘺是血液透析最常用血管通路，是血液透析病人的“生命線”。

正確使用及護理內瘺，能延長內瘺使用壽命，保證透析的順利進行，提高患者生存質量。動靜脈內瘺是血液透析最常用血管通路，是血液透析病人的“生命18（一）內瘺的建立（二）內瘺的使用及護理（三）內瘺的并發癥及防治措施（一）內瘺的建立19血管通路的類型及選擇

自體內瘺（AVF）首選，其次為移植物血管通路（AVG），中心靜脈導管（CVC）盡量避免使用。CVC用于：兒童、心功能不全、生存時間有限和確無條件建立內瘺的病人。血管通路的類型及選擇20腎病中醫科護理查房課件21腎病中醫科護理查房課件22腎病中醫科護理查房課件23動靜脈側端吻合的優點：

1、不影響動脈原有解剖結構。

2、不會產生遠端靜脈高壓。

3、內瘺血流量充足，有橈動脈及尺動脈掌深弓供應。

4、遠端動脈竊血情況亦少見。動靜脈側端吻合的優點：24（一）內瘺的建立（二）內瘺的使用及護理（三）內瘺的并發癥及防治措施（一）內瘺的建立25內瘺保護注意事項：

1、禁止在內瘺側肢體抽血、輸液；

2、禁止內瘺側側臥位；不要將內瘺側肢體放到身體下面或枕頭下面；

3、禁止在內瘺側肢體測血壓；

4、禁止穿緊袖口上衣；內瘺側不能佩戴手表及飾物；5、禁止內瘺側肢體持重及其他用力的活動。直立時內瘺側肢體可自然彎曲放到腹部；平臥時內瘺側肢體放到身體側面，可在手掌下墊一枕頭，使手部高于上臂，手術切口向上；6、不要長時間下垂。內瘺保護注意事項：26

7、內瘺術后2~3天換藥一次，不要用繃帶連續纏繞包扎，不要將膠布粘接成環狀。手術后傷口14天拆線，拆線前手指關節、腕關節禁止做劇烈運動，防止傷口粘水。拆線后進行功能鍛煉，促成瘺成熟，如握力器；

8、內瘺側肢體注意保暖；

9、內瘺成熟需4~6周，靜脈明顯擴張，動脈化的血管壁增厚，過早使用內瘺會導致血管纖維化、管腔狹窄，縮短使用壽命；

10、注意維持足夠的血容量，在脫水量大、腹瀉、低血壓、高熱時，注意內瘺是否通暢。

27腎病中醫科護理查房課件28腎病中醫科護理查房課件29內瘺成熟評估（6個6）

1、提前建立的時間6個月

2、成熟時間4~6周

3、可供穿刺長度＞6厘米，走行平滑

4、深度＜0.6厘米

5、管徑＞0.6厘米

6、流量＞600毫米/分鐘內瘺成熟評估（6個6）30新瘺管初次使用注意事項

1、新瘺管應由有經驗護士進行穿刺

2、穿刺前仔細對瘺管進行審視

3、正確選擇有效的穿刺點

4、認真仔細地進行穿刺

5、靜脈穿刺部位應遠離動脈穿刺點新瘺管初次使用注意事項31

嚴格無菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺時，操作人員應嚴格遵守無菌操作原則。內瘺早期感染和手術有關，而后期感染常與穿刺點污染有關。感染會使內瘺功能喪失，嚴重者將導致敗血癥，是透析死亡的重要原因，需立即處理。對血管穿刺要求一針見血，避免血管壁的損傷。嚴格無菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺時，操作人員應嚴格遵32內瘺使用初期止血方法

1、透析結束后應由護士負責止血，內瘺拔針后壓迫10~20min

2、以食指及中指壓迫皮膚進針點及血管進針點。以不出血及能捫及震顫或聽到血管雜音為宜

3、為預防出血可在回血前五分鐘，將冰袋置于動脈處，使用血管收縮加快止血

4、止血后囑患者手臂抬高，減少靜脈回流阻力，加快止血劑預防發生皮下血腫

5、靜脈穿刺部位應遠離動脈穿刺點內瘺使用初期止血方法33透后發生血腫、淤血等并發癥的處理

1、止血時發生血腫立即予以冰袋冷敷

2、囑病人透析24小時后在血腫處涂擦海普林軟膏等外用藥，并可用熱毛巾熱敷消腫

3、如血腫局部感染，可用碘酒精濕敷，必要時配合全身抗菌素治療透后發生血腫、淤血等并發癥的處理34（一）內瘺的建立（二）內瘺的使用及護理（三）內瘺的并發癥及防治措施（一）內瘺的建立35內瘺的常見并發癥

1、內瘺血管狹窄

2、內瘺血栓形成

3、血管瘤形成

4、內瘺流量過大

5、血管徑路感染

6、內瘺竊血綜合征內瘺的常見并發癥36內瘺血管狹窄的診斷

1、望診：血管形狀、走向、驅血實驗

2、觸診：狹窄部位僵硬、變細、遠端擴張、搏動增強、近端可及震顫

3、聽診：狹窄部位可聽到高尖非連續雜音，近端可聞及連續雜音

4、癥狀：血流量≤180ml/min，靜脈壓≥150mmHg，或增高≥50mmHg，因重復循壞率增加透析效果下降≥10%

5、影像學檢查

內瘺血管狹窄的診斷37內瘺血管狹窄的治療

經皮穿刺腔內血管成形術（PTA）：創傷小、可較好地保持血管的解剖完整性，可反復進行。推薦作為首選方法。內瘺血管狹窄的治療38內瘺血栓形成

病因：血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因：此外低血壓、脫水、高凝狀態、創傷、穿刺壓迫不當和感染也是造成血栓形成的常見原因內瘺血栓形成39治療

1、病因治療：狹窄處理2、溶栓治療：最好在24小時內進行，尿激酶、肝素；48小時內仍有希望3、取栓：導管取栓4、取栓+PTA：取栓后進行PTA治療40血管瘤形成的原因

1、血管條件較差、穿刺區域較窄、患者怕疼痛、護士技術不熟練2、小區域內反復穿刺3、血液外滲，皮下血腫，血管壁損傷，彈性差4、破裂大出血，血栓形成影響透析血管瘤形成的原因41血管瘤的預防及治療

1、嚴格控制患者血壓2、提高穿刺技術，避免區域穿刺3、重視透析后止血，拔針后要及時準確壓迫止血，勿使形成血腫；拔針時動作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮膚破裂4、觀察血管瘤的進展，如進行性增大，或直徑大于3厘米，可予手術切除血管瘤的預防及治療42頸內靜脈穿刺置管術的護理頸內靜脈穿刺置管術的護理43頸內靜脈穿刺置管術

頸內靜脈穿刺置管術是在穿刺的基礎上插管進行全胃外高能營養療法、中心靜脈壓測定、建立體外循環的重要方法之一，已廣泛運用于臨床。頸內靜脈穿刺置管術

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在深靜脈置管術穿刺點選擇中，目前臨床上最常選用的是有頸內靜脈和鎖骨下靜脈。

45腎病中醫科護理查房課件46腎病中醫科護理查房課件47腎病中醫科護理查房課件48置管后的觀察與護理

導管固定要牢靠：經常檢查導管深度，給置管病人做其它操作時特別注意避免將導管脫出或推進穿破血管壁造成惡性后果。置管后的觀察與護理49

觀察全身情況：置管后要觀察全身情況和治療效果。當從導管內輸入大量液體及藥物后，病人生命體征無改善或加重，應注意是否有漏入深層組織間隙的可能性。

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防止感染：長期置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應嚴格無菌操作。

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穿刺局部的觀察：定期觀察有無滲血、滲液及導管是否通暢。通暢不好的原因有患者體位不當、血凝塊阻塞導管等。

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防止感染：長期置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應嚴格無菌操作。

53肝素帽的應用：肝素帽的注射口是由一種優質硅膠覆蓋封閉的，每次注藥或輸液時必須用碘伏、酒精消毒。治療結束時，用肝素稀釋液1ml經肝素帽注入導管并用無菌紗布包裹，以防止導管內凝血，避免導管污染及空氣栓塞。肝素帽的應用：肝素帽的注射口是由一種優質硅膠覆蓋封閉的，每次54當拔管或脫管時立即用紗布覆蓋導管入口處并壓迫5～10min。當拔管或脫管時立即用紗布覆蓋導管入口處并壓迫5～10min。55謝謝謝謝56

護理教學查房護理教學查房57什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何58一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目59解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理60教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容61三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士62根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序63按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理64以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房651評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人66以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向67整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL68護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技69四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象70五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總711、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人72四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房73教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實74教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時752、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（476123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目77教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：78教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：79教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢803、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效81教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）82五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：83（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標84（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現場指導或糾正3、將體查的發現與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受851、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發現問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.臨床分析861、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發。（五）.啟發教學1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.87

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現，提出改進的意見。根據需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結應留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結88老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術89對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質90謝謝！謝91常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱92○5.類風濕關節炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關節リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關節炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節癥8.原發性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風濕關節炎93○10.多發性肌炎英：polymyositispM日：多發性筋炎○11.系統性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節性多發動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發性肌炎94第九篇結締組織病和風濕病第九篇結締組織病和風濕病95第一章總論[概念]風濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風濕病）是一組以內科為主的肌肉骨骼系統疾病，它包括：彌漫性結締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節和關節周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節、關節周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。第一章總論96

彌漫性結締組織病簡稱結締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節病變外，尚有以下特點：彌漫性結締組織病簡稱結締組織病（conne971.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結98后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變為基礎。3.病變累及多個系統，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，99表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節炎；pSS：原發性干燥綜合征；SSc：系統性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節炎表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性100

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統性紅斑狼瘡約為0.07%，原發性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調101

[病理]風濕病的病理改變為炎癥性反應，在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。[病理]風濕病的病理改變為炎癥性反應102表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性OA103[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節炎的關節特點關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎起病緩緩緩急驟不定首發PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節或其它部位痛性質持續性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節炎不對稱下肢大關節炎負重關節癥狀明顯反復發作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節；**DIP：遠端指間關節；△MCP：掌指關節[病史采集和體格檢查]關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎104[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]105表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1062.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、107

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發性流產有關。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤108

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）109

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發現早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結節性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學]110[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮痛藥，具鎮痛、消腫、解熱的作用，服用后關節液和關節組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]111

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環中的T、B淋巴細胞和NK細胞數量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統112

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環節發揮其抗風濕作用。3.慢作用抗風濕藥（slowacting113表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環磷酰胺交聯DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機114風濕性疾病自學提綱一風濕性疾病（總論）風濕性疾病自學提綱一115一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節病？其代表疾病是哪種？六、風濕性疾病的診斷：一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？116(一)關節表現的特點是什么？1.關節病變的分布與關節疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現最為突出？3.類風濕關節炎與骨性關節炎時，關節腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節炎時，關節畸形有哪幾種？

(一)關節表現的特點是什么？117（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節與類風濕性關節炎、Heberden結節與骨性關節炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？118(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風濕性疾病的輔助檢查？1195.類風濕因子是類風濕性關節炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風濕因子是類風濕性關節炎的特異性抗體嗎？120ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類121疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規則病案是醫療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是122疾病分類是衛生信息域中重要的學科集：基礎醫學，臨床醫學，臨床流行病學、醫學英語，分類規則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統學，指分門別類的科學。分類是根據事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統計，分析的前提工作，是認識事物發展規律，研究事物本質的一種有效的手段。疾病分類是衛生信息域中重要的學科123統一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特征，又是唯一性的。統一的疾病命名是分類的基礎124國際疾病命名法國際醫學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優先采用IND術語。共盼醫學名稱標準化醫學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法125疾病分類疾病分類：是根據疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現和病理等，按照一定的規律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據疾病的發生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類126疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫學會于1928年編寫并廣泛在醫院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫學界上的影響極大，我國醫院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫學系統命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯邦政府列入醫療財務管理的常見操作編碼系統，用以報告醫師向病人提供服務的付款的情況。是醫師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術標準命名法127疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發癥，發病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心128疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫療單位，發達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛生部、世界衛生組織，發展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的129國際疾病分類ICD-10表現形式表現形式：編碼字母+數字第1位第2位第3位第4位英文+數字+數字+小數點+數學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現形式130國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內容131ICD—10分類的系統特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統特點132疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統計。特點：分類全面統計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名133主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數據的統計醫療付款管理醫院評審主要用于：134國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數類目表（21——85頁）四位數亞目（89-918頁）腫瘤形態學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數亞目、腫瘤形態學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎135為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節：第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾136一般優先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章損傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數。一般優先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病137特殊組合章的分類順序

強烈優先分類章一般優選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序138第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導手冊139主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）腎病中醫科護理查房課件140例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重141ICD-10專業術語類目表：指三位數編碼表內容類目表：指四位數的編碼表類目：指三位數編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數編碼：包括：一個字母，三位數字和一個小數點如：A01.0傷寒細目：指五位數編碼：包括：一個字母、四位數字，一個小數點。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業術語142說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才143殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：144主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院145多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數編碼。一般醫院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態編碼。表示腫瘤形態學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數字3表示動態為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質分類：疾病的病因、臨床表現的分類，損傷中毒臨床表現的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發繼發良性（動態未定或未知多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分146ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現在卷一中，目的減少重復）、冒號（術語內容完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。ICD-10符號：147NOS其他方面未特指：出現在第一卷NOS出現提示：分類軸心沒有具體說明。根據分類軸心表現三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經根炎NOS神經根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現在第一卷148編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導詞：相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語，它的確定時編碼操作環節中最重要的一步，是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結核性闌尾炎路徑一：結核病、結核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結核性A18.3K93.0主導詞選擇：1、疾病中臨床表現擔任。日光性皮炎2、疾