第五章常見疾病的康復(fù)護(hù)理第一節(jié)腦卒中第二節(jié)顱腦損傷第三節(jié)腦癱的康復(fù)第四節(jié)脊髓損傷第五節(jié)周圍神經(jīng)病損第六節(jié)骨折第七節(jié)頸椎病第八節(jié)肩周炎的康復(fù)第九節(jié)手外傷的康復(fù)第十節(jié)腰椎間盤突出癥第十一節(jié)截肢第十二節(jié)慢性阻塞性肺病第十三節(jié)冠心病的康復(fù)第十四節(jié)糖尿病的康復(fù)第十五節(jié)骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)第十六節(jié)癌癥的康復(fù)第五章常見疾病的康復(fù)護(hù)理第一節(jié)腦卒中第九節(jié)手外傷1第四節(jié)脊髓損傷第四節(jié)脊髓損傷2脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是指由損傷或疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)或功能損害，導(dǎo)致?lián)p傷水平以下運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)功能改變的一種臨床綜合征。臨床常見類型主要分兩種，即完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷。一、概述脊髓損傷（spinalcordinju3概述—流行病學(xué)2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為60/100萬，比1986年上升近10倍。英國每年大約有700人發(fā)生脊髓損傷（補(bǔ)充）各國統(tǒng)計資料顯示：脊髓損傷多為健康的青壯年，年齡在40歲以下者占80﹪，男性為女性的4倍左右。概述—流行病學(xué)2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為60/104概述—病因（一）外傷性損傷高空墜落脊髓損傷居首位為41.3﹪其次是交通事故,占22.3﹪另外重物砸傷和體育運(yùn)動等意外占有較高比例,為18.6﹪。（二）非外傷性損傷概述—病因（一）外傷性損傷5以上我們學(xué)習(xí)了脊髓損傷的概述，那么考慮一下，它會引起那些功能障礙呢？我想會出現(xiàn)…..出現(xiàn)…..???以上我們學(xué)習(xí)了脊髓損傷的概述，那么考慮一下，它會引起那些功能6

二、主要功能障礙運(yùn)動障礙

感覺障礙

括約肌功能障礙自主神經(jīng)功能障并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等。二、主要功能障礙運(yùn)動障礙7評估—損傷的評定（一）損傷水平評定

1.主要以運(yùn)動損傷平面為依據(jù)，T2～L1脊髓節(jié)段以感覺損傷平面來確定診斷。2.美國脊髓損傷學(xué)會（AmericanSpinalInjuryAssociation,ASIA）通過檢查關(guān)鍵性肌肉的徒手肌力和關(guān)鍵性感覺點(diǎn)的痛覺和觸覺來確定。見表5-1

3.確定損傷平面時，該平面關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥3級，該平面以上關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥4級。4.損傷的記錄因身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評定時要檢查兩側(cè)運(yùn)動和感覺損傷平面，并分別記錄。評估—損傷的評定（一）損傷水平評定8評估—損傷的評定（二）損傷程度評定根據(jù)ASIA的損傷分級來判斷最低骶節(jié)有無殘留功能為準(zhǔn)。（表5-2）殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部有反應(yīng)。殘留運(yùn)動功能時，肛門指檢時外擴(kuò)約肌有隨意收縮。完全性損傷時，即無感覺也無運(yùn)動功能，可有部分保留區(qū)（zoneofpartialpreservation），但不超過3個節(jié)段不完全性損傷，有感覺或運(yùn)動功能，有部分保留區(qū)超過3個節(jié)段。評估—損傷的評定（二）損傷程度評定根據(jù)AS9評估—損傷的評定（三）脊髓休克的評定判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一是球海綿體反射，反射消失為休克期，反射再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。但應(yīng)注意正常人中有15﹪～30﹪不出現(xiàn)該反射，圓錐損傷時也不出現(xiàn)該反射。另一指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運(yùn)動或肌肉張力升高和痙攣。評估—損傷的評定（三）脊髓休克的評定10評估—運(yùn)動功能的評定運(yùn)動評分ASIA采用運(yùn)動評分法（motorscore,MS）,所選的10塊肌肉和評分法見表（5-3）

評定標(biāo)準(zhǔn)：采用手法肌力檢查（manualmuscletesting,MMT）法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級別相同，從1分～5分不等。痙攣評定

目前臨床上多采用改良的Ashworth量表。評估—運(yùn)動功能的評定運(yùn)動評分ASIA采用運(yùn)動評分11評估—感覺、心理、ADL、功能恢復(fù)預(yù)測評定

感覺：采用ASIA的感覺指數(shù)評分（sensoryindexscore,SIS）來評定感覺功能。心理社會狀況：評估患者及家屬對疾病及康復(fù)的認(rèn)知程度、心理狀態(tài)、家庭及社會的支持程度。ADL：截癱患者可用改良的Barthel指數(shù)評定，四肢癱患者可用四肢癱功能指數(shù)（quadriplegicindexoffunction,QIF）來評定。

功能恢復(fù)預(yù)測：對完全性脊髓損傷的患者，根據(jù)損傷水平預(yù)測其功能恢復(fù)情況。評估—感覺、心理、ADL、功能恢復(fù)預(yù)測評定

感覺：采用ASI12康復(fù)護(hù)理措施—病區(qū)環(huán)境

病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于1.5m。地面應(yīng)防滑、有彈性，病區(qū)門應(yīng)安滑道并側(cè)拉。廁所門應(yīng)寬大、坐便、兩側(cè)有扶手。走廊應(yīng)安裝扶手，利于行走訓(xùn)練。淋浴間應(yīng)有軟管噴頭。病房床頭、走廊、廁所、淋浴間均應(yīng)安裝呼叫器病床應(yīng)選擇帶有床擋的多功能床。病房應(yīng)備有大小不同的軟墊?？祻?fù)護(hù)理措施—病區(qū)環(huán)境病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不13康復(fù)護(hù)理措施—急性期（一）

正確肢位的擺放：肩關(guān)節(jié)外展位，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈

關(guān)節(jié)被動活動：關(guān)節(jié)每天應(yīng)進(jìn)行1～2次的被動運(yùn)動，每次每個關(guān)節(jié)應(yīng)活動20次左右體位變換：一般每2小時變換一次康復(fù)護(hù)理措施—急性期（一）正確肢位的擺放：肩關(guān)節(jié)外展位，肘14呼吸及排痰：訓(xùn)練腹式呼吸運(yùn)動及咳嗽、咳痰能力

大、小便的處理：脊髓損傷后1～2周內(nèi)多采用留置導(dǎo)尿的方法，指導(dǎo)并教會定期開放尿管，一般每3～4小時開放一次。應(yīng)保證每天水?dāng)z入量在2500ml～3000ml，預(yù)防泌尿系感染。便秘可用潤滑劑、緩瀉劑、灌腸等方法。康復(fù)護(hù)理措施—急性期（二）呼吸及排痰：訓(xùn)練腹式呼吸運(yùn)動及咳嗽、咳痰能力康復(fù)護(hù)理措施15康復(fù)護(hù)理措施—恢復(fù)期（一）

增強(qiáng)肌力促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)：肌力I級時，給予輔助運(yùn)動。肌力II級～I(xiàn)II級時，可進(jìn)行較大范圍的輔助運(yùn)動、主動運(yùn)動及器械性運(yùn)動，肌力逐漸恢復(fù)，可逐步減小輔助力量。肌力達(dá)III～I(xiàn)V級時，可進(jìn)行抗阻力運(yùn)動。坐位訓(xùn)練的護(hù)理：包括坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練、軀干向前、后、左、右及旋轉(zhuǎn)活動時的動態(tài)平衡訓(xùn)練。應(yīng)逐步從睜眼狀態(tài)過渡到閉眼狀態(tài)下的平衡訓(xùn)練?？祻?fù)護(hù)理措施—恢復(fù)期（一）增強(qiáng)肌力促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)16康復(fù)護(hù)理措施—恢復(fù)期（二）

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理：幫助轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。站力訓(xùn)練：應(yīng)視病情，站力角度逐漸增加。步行訓(xùn)練的護(hù)理傷后3～5個月，必要時配帶矯形器后進(jìn)行。先在平行杠內(nèi)站立，要注意保護(hù)并協(xié)助患者，后行平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練。可采用邁至步、邁越步、四點(diǎn)步、二點(diǎn)步方法訓(xùn)練，平穩(wěn)后移至杠外訓(xùn)練，用雙拐來代替平行杠?？祻?fù)護(hù)理措施—恢復(fù)期（二）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理：17ADL的護(hù)理指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動、就餐、洗漱、更衣、排泄、移動、使用家庭用具等。假肢、矯形器、輔助器具使用的護(hù)理在PT師、OT師指導(dǎo)下，掌握其性能、使用方法和注意事項，監(jiān)督保護(hù)患者完成特定動作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。心理護(hù)理康復(fù)護(hù)理措施—恢復(fù)期（三）ADL的護(hù)理康復(fù)護(hù)理措施—恢復(fù)期（三）18并發(fā)癥的護(hù)理（一）下肢深靜脈血栓的護(hù)理適當(dāng)抬高患肢。每天進(jìn)行下肢被動運(yùn)動，如以踝關(guān)節(jié)為中心，做足的上下運(yùn)動，上下不能超過30°，發(fā)揮腓腸肌泵的作用。患肢避免靜脈輸液，密切觀察并詳細(xì)記錄。疼痛的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理（一）下肢深靜脈血栓的護(hù)理19異位骨化好發(fā)部位是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及脊柱。關(guān)節(jié)在被動運(yùn)動時不宜過度用力、過度屈伸、按壓。壓瘡：以預(yù)防為主全身狀況即營養(yǎng)，保證足夠的營養(yǎng)及水分。按時翻身，一般每2小時翻身一次并按摩。如發(fā)生壓瘡，則按壓瘡護(hù)理方法并發(fā)癥的護(hù)理（二）異位骨化并發(fā)癥的護(hù)理（二）20康復(fù)教育教會患者和家屬在住院期間完成“替代護(hù)理”到自我護(hù)理的過度，重點(diǎn)是教育患者學(xué)會如何自我護(hù)理，避免發(fā)生并發(fā)癥。教育患者培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防各種并發(fā)癥注意飲食調(diào)節(jié)掌握二便管理方法制定一個長遠(yuǎn)的康復(fù)訓(xùn)練計劃康復(fù)教育教會患者和家屬在住院期間完成“替代護(hù)理”到自我護(hù)理21（表5-1）ASIA損傷分級損傷程度臨床表現(xiàn)A完全損傷S4～S5無感覺和運(yùn)動功能B不完全損傷損傷水平以下，包括S4～S5有感覺功能但無運(yùn)動功能C不完全損傷

D不完全損傷

E正常（表5-1）22表5-2美