第六章產(chǎn)前保健

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院向茂第六章產(chǎn)前保健北京大學(xué)首鋼醫(yī)院1定義Definition

產(chǎn)前保健包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期營養(yǎng)和用藥，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況，對胎兒宮內(nèi)情況進行監(jiān)護，保證孕婦和胎兒的健康，直至安全分娩。定義Definition產(chǎn)前保健包括對孕婦的2

定義Definition美國：從妊娠開始到分娩前的整個時期，對孕婦及胎兒進行健康檢查以及對孕婦進行心理上的指導(dǎo)，包括孕前檢查、及時診斷早孕、首次產(chǎn)前檢查和隨后的產(chǎn)前檢查。定義Definition美國：3

圍生醫(yī)學(xué)（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）：是研究在圍生期內(nèi)加強對圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，對降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。圍生醫(yī)學(xué)perinatology圍生醫(yī)學(xué)（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）：是研究在圍生期內(nèi)加強對圍生兒4

圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。國際上對圍生期的規(guī)定有4種，我國采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率，即：從妊娠滿28周(胎兒體重≥1000g或身長≥35cm)至產(chǎn)后1周。

圍生醫(yī)學(xué)perinatology圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。國際上對5第一節(jié)孕婦監(jiān)護與管理第一節(jié)孕婦監(jiān)護與管理6一、孕婦監(jiān)護主要是通過定期的產(chǎn)前檢查來實現(xiàn)一、孕婦監(jiān)護主要是通過定期的產(chǎn)7產(chǎn)前檢查的時間從確診早孕時開始妊娠20周起進行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

產(chǎn)前檢查的時間從確診早孕時開始8首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺傳學(xué)檢查等首次產(chǎn)前檢查病史檢查輔助檢查9EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7實際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1—2周推算預(yù)產(chǎn)期EDCEDC（月）=LMP（月）-3（或+9）推算預(yù)產(chǎn)期EDC10腹部檢查

視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等觸：宮高、腹圍、四步觸診法聽：胎心腹部檢查視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水11四步觸診法四步觸診法12聽診聽診13骨盆測量

骨盆外測量

髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑

坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

出口后矢狀徑

恥骨弓角度骨盆內(nèi)測量

對角徑、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度骨盆測量骨盆外測量14髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)15髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)

孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm

髂嵴間徑

Intercristaldiameter(I16骶恥外徑

Externalconjugate

(EC)

第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm

骶恥外徑

Externalconjugate(EC)17坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet

兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutle18

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

出口后矢狀徑

Posteriorsagital19恥骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常20對角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。

對角徑

Diagonalconjugate為21坐骨棘間徑

Interspinousdiameter

兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

坐骨棘間徑

Interspinousdiameter22坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄坐骨切跡寬度坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬23

輔助檢查血型血常規(guī)：HB、WBC總數(shù)及分類、血小板尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)乙型肝炎抗原抗體、梅毒、艾滋病等。B超、心電圖、超聲心動圖等。產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷。輔助檢查血型24復(fù)診產(chǎn)前檢查病史新出現(xiàn)的特殊情況對癥處理檢查體重血壓水腫？胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍輔助檢查尿蛋白？B超復(fù)診產(chǎn)前檢查病史檢查輔助檢查25二、孕婦管理1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊3.加強對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理二、孕婦管理1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理26

高危妊娠定義：在妊娠期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者。提高“三率”：高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率是降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率、病殘兒出生率的重要手段。高危妊娠定義：在妊娠期有某種并發(fā)癥、27第二節(jié)

評估胎兒健康的技術(shù)第二節(jié)

評估胎兒健康的技術(shù)28一、胎兒監(jiān)護確定是否為高危兒胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護一、胎兒監(jiān)護確定是否為高危兒29(一)確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分0-3分;（5）產(chǎn)時感染;（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;（7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡。

(一)確定是否為高危兒（1）孕齡<37周或≥42周;30（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護妊娠早期：婦科檢查、B超檢查、超聲多普勒法。妊娠中期：宮高、腹圍、B超、超聲多普勒法。妊娠晚期：

1.宮高、腹圍、胎動、胎心、B超

2.胎動計數(shù)：＞30次/12小時為正常。

2.羊膜鏡檢查（很少用）

3.胎兒心電圖4.電子監(jiān)測

（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護妊娠早期：婦科檢查、B超檢查、超聲31

胎心率的檢測用胎兒監(jiān)護儀記錄的胎心率：胎心率基線（fetalheartrateFER)。FER變異胎心率一過性變化。能反映胎心率、胎動、宮縮三者間的關(guān)系胎心率的檢測用胎兒監(jiān)護儀記錄的胎心率：32胎心率（FHR)基線無胎動、無宮縮影響時，10分鐘以上FHR的平均值。正

常FHR為120-160bpm.

心搏次數(shù)：

心動過速(FHR>160bpm)心動過緩（FHR<120bpm)

胎心率（FHR)基線無胎動、無宮縮影響時，10分鐘以上FHR33

FHR變異指FHR有小的周期性波動。擺動振幅：心率有一定的波動，范圍正常為10-25bpm，擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常≥6次?；€擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

FHR變異指FHR有小的周期性34胎心率基線胎心率基線35胎心率一過性變化

受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激胎心率發(fā)生暫時性加速或減速，隨后又能恢復(fù)到基線水平，稱為胎心率一過性變化，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。

加速:是宮縮時胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)。

減速:指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速變異減速晚期減速胎心率一過性變化36早期減速ED為宮縮時胎頭受壓引起。早期減速ED為宮縮時胎頭受壓引起。37變異減速VD為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起變異減速VD為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起38晚期減速LD胎盤功能不良，胎兒缺氧表現(xiàn)晚期減速LD胎盤功能不良，胎兒缺氧表現(xiàn)39

1.無應(yīng)激試驗（Nonstresstest，NST):

反應(yīng)型（正常）：20分鐘至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時間>15秒;

無反應(yīng)性（異常）：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速。預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

1.無應(yīng)激試驗（Nonstresstest，NST):40

預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘41胎兒生物物理監(jiān)測Manning評分胎兒生物物理監(jiān)測Manning評分42二、胎盤功能檢查1.胎動：12小時＞10次為正常

2.測定孕婦尿中雌三醇值3.測定孕婦血清人胎盤生乳素。4.縮宮素激惹試驗（OCT）

5.陰道脫落細胞檢查6.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測

二、胎盤功能檢查1.胎動：12小時＞10次為正常43三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測恥上子宮長度及腹圍3.B型超聲測胎頭雙頂徑值>8.5cm.

4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,提示胎兒肺成熟。5.檢測羊水中肌酐值6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值7.檢測羊水中淀粉酶值8.檢測羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)44胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1胎兒遺傳學(xué)檢查：妊娠早期取絨毛，妊娠16－20周取羊水，了解染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)變化。

唐氏篩查：孕14－20周取孕婦血血清免疫篩查。用于篩查18－三體、21－三體染色體畸形。胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1胎兒遺傳學(xué)檢查：45胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷2.胎兒影響學(xué)檢查：妊娠18－24周進行超聲篩查無腦兒、脊柱裂、腦積水等畸形。

3.測定羊水中酶、蛋白：診斷代謝性疾病及開放性神經(jīng)管缺陷。

4.羊膜腔內(nèi)胎兒造影：直接觀察胎兒體表、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)畸形。胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷2.胎兒影響學(xué)檢查：46

孕期營養(yǎng)孕期營養(yǎng)高于非孕期營養(yǎng)不良－影響胎兒生長及智力發(fā)育，導(dǎo)致器官發(fā)育不全，生長受限，低體重兒，易流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形及胎死宮內(nèi)。營養(yǎng)過剩，引起巨大兒及微量元素過剩引起的中毒反應(yīng)。孕期營養(yǎng)孕期營養(yǎng)高于非孕期47孕期營養(yǎng)蛋白質(zhì)15％。脂肪20％。糖類（碳水化合物）65％0.4-0.5kg/日。微量元素：鐵、鈣、鋅、碘、硒、鉀等。維生素：A、B、C、D族。纖維素。孕期營養(yǎng)蛋白質(zhì)15％。48

產(chǎn)科合理用藥孕產(chǎn)婦用藥原則：能有一種藥物，避免聯(lián)合用藥；能用療效比較肯定的藥物，避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥，能用小劑量藥物，避免用大劑量藥物；嚴格掌握藥物劑量和藥物持續(xù)時間，注意及時停藥。產(chǎn)科合理用藥孕產(chǎn)婦用藥原則：49產(chǎn)科合理用藥1.藥物代謝在體內(nèi)的變化：停留時間長，代謝慢，血中游離藥物相對增加。2.藥物對不同妊娠時期的影響：著床前期用藥影響不大，晚孕囊胚著床后至12