股骨頸骨折（一）病因病機(jī)股骨頸骨折多由間接暴力所致。主要是由于扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，股骨頸抵于髖臼后緣而引起。所謂由跌倒時直接暴力引起者，也只可能是轉(zhuǎn)子部著地的傳導(dǎo)應(yīng)力所造成，暴力不可能直接作用于股骨頸部。股骨頸骨折多見于老人，女略多于男。股骨頸骨折典型受傷姿勢是平地滑倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，大粗隆部著地，或患肢突然扭轉(zhuǎn)著地，暴力傳導(dǎo)至股骨頸引起骨折。常用的分型法有：按骨折部位分型：分為為3種：①頭下部：骨折線行經(jīng)股骨頭下。②頸中間部：骨折線較低，基本上全部行經(jīng)股骨頸部。③頸基底部：即股骨頸基底部近大粗隆的骨折，其中以中間部最多見。臨床上又因骨折線位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外，而將頭下部大部分頸中間部骨折稱為囊內(nèi)骨折，將遠(yuǎn)側(cè)小部分頸中間部、頸基底部骨折稱為囊外骨折。一般股骨頸的骨折線越高，越易破壞頸部的血液供應(yīng)，因而骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率就越高。按骨折線走行方向分型：主要反映骨折線的傾斜度，以判斷骨折部承受的剪式應(yīng)力的大小。遠(yuǎn)端骨折線的延長線與股骨干縱軸的垂直線所成的夾角被稱為Linton’s角。由此將股骨頸骨折分為：外展型：Linton’s角小于30。，骨折局部剪力小，較穩(wěn)定，血運(yùn)破壞較少，故愈合率相對較高。內(nèi)收型：Linton’s角大于50，此類骨折很少嵌插，移位較多，骨折遠(yuǎn)端多內(nèi)收上移，血運(yùn)破壞較大，骨折愈合率低，股骨頭缺血性壞死率較高。中間型：Linton’s角大于30~且小于50~者稱為中間型。必須注意的是，股骨頸骨折雖可分為外展型、內(nèi)收型，但若外展型骨折不予有效的固定或制動也可轉(zhuǎn)變?yōu)橐莆粐?yán)重的骨折而影響骨折的治療和預(yù)后。按骨折錯位程度分型（Garden分型法）：分為四型：I型為不完全骨折；II型為完全骨折而無錯位；III型為完全骨折，部分錯位、股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移；W型為完全錯位，股骨頸段明顯外旋及上移。表現(xiàn)及診斷有明確的外傷史，除部分嵌插骨折，一般傷后即不能站立行走，髖關(guān)節(jié)活動障礙，下肢呈內(nèi)收、外旋、縮短畸形，髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，大粗隆上移，叩擊大粗隆及叩擊足底均引起骨折處疼痛，X線檢查能協(xié)助診斷，并了解骨折類型。骨折3周以內(nèi)者為新鮮骨折，超過3周為陳舊性骨折。新鮮無移位或嵌插骨折不須復(fù)位，但患肢應(yīng)制動；移位骨折應(yīng)盡早給予復(fù)位和酌情選用內(nèi)、外固定。(1)整復(fù)方法手法復(fù)位：麻醉后患者仰臥，助手固定骨盆。以右側(cè)為例，術(shù)者左前臂套住患肢胭窩部，使膝、髖關(guān)節(jié)均屈曲90~并向上牽引，糾正縮短畸形，當(dāng)骨折遠(yuǎn)端被牽下后，即伸髖再內(nèi)旋患肢以糾正成角畸形，最后完全伸直患肢，并適當(dāng)外展，使骨折面扣壓在一起。復(fù)位后可作手掌試驗，如患肢外旋畸形消失，表示已復(fù)位。骨牽引：為了減少軟組織損傷，保護(hù)股骨頭的血運(yùn)，近年來已較多采用骨牽引逐漸整復(fù)法，若經(jīng)骨牽引后仍未完全復(fù)位，還可配合輕柔的手法整復(fù)剩余的輕度移位。置患肢于外展中立位，脛骨結(jié)節(jié)牽引，一般牽引重量為患者體重的1/7左右。牽引2—3天后X線攝片提示骨折遠(yuǎn)端已被牽下，即將患肢置于外展內(nèi)旋位以糾正向前成角畸形，并使折面緊密接觸后，將牽引重量改為患者體重的1/10左右以維持。若牽引2—3天后X線攝片提示骨折遠(yuǎn)端未被牽下，則應(yīng)調(diào)整患肢外展程度，適當(dāng)加大牽引重量，至復(fù)位滿意為止，一般應(yīng)在1周內(nèi)完成。(2)內(nèi)固定法適應(yīng)癥很廣，內(nèi)固定可使患者早期離床活動，提高了骨折愈合率，同時減少因長期臥床而發(fā)生的并發(fā)癥，對內(nèi)收型骨折應(yīng)首先選用內(nèi)固定療法。內(nèi)固定一般采用三翼釘、多枚釘、加壓螺紋釘?shù)?。其中以三翼釘最常用。兒童股骨頸骨折復(fù)位后采用鋼針或螺紋釘內(nèi)固定。60歲以上高齡，頭下型、頭頸型骨折嚴(yán)重移位的患者首先考慮人工股骨頭置換術(shù)。(3)練功活動整復(fù)固定后應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉，預(yù)防發(fā)生長期臥床并發(fā)癥；同時應(yīng)逐步進(jìn)行股四頭肌舒縮活動、踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸功能鍛煉，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。（4）藥物治療按骨折三期辨證施治。前期可服新傷續(xù)斷湯、續(xù)骨活血湯，腫痛穩(wěn)定后改服接骨片、接骨丹.后期可服健步虎潛丸、壯筋養(yǎng)血湯、續(xù)斷補(bǔ)筋片等。（三）股骨頸骨折術(shù)后須知：1、 臥床期的主要訓(xùn)練內(nèi)容包括A）患側(cè)下肢肌肉的等長收縮；B）患側(cè)下肢的關(guān)節(jié)被動運(yùn)動;C）正常肢體的功能活動；2、 患側(cè)下肢的關(guān)節(jié)被動運(yùn)動要嚴(yán)格規(guī)范操作，且早期患側(cè)髖關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動僅限于矢狀面的運(yùn)動（屈曲/伸展），禁做旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收/外展運(yùn)動3、 骨折部位：股骨頸骨折越靠近股骨頭，發(fā)生不愈合和股骨頭壞死的機(jī)率越高；4、 年齡：中老年患者的股骨頸骨折易發(fā)生不愈合，而青壯年股骨頸骨折易發(fā)生股骨頭壞死；5、 負(fù)重：因為股骨頸骨折容易并發(fā)股骨頭壞死，所以負(fù)重訓(xùn)練的開始時間與強(qiáng)度需要主管醫(yī)生根據(jù)骨痂生長情況而決定，不宜過早負(fù)重；股骨頸骨折單純從骨折愈合的角度講12周以后基本上就可以負(fù)重，但因為股骨頭壞死發(fā)生較晚，減少負(fù)重應(yīng)一直堅持到1?1.5年，過早棄拐活動是導(dǎo)致股骨頭壞死的普遍原因；6、 錯位程度和復(fù)位質(zhì)量：股骨頸骨折輕度錯位，股骨頭壞死率為15.7%，中度錯位者為35.7%，重度者則為51%，復(fù)位質(zhì)量越好，股骨頭壞死發(fā)生率越低。7、 勤復(fù)查X線片，即使骨折愈合，也要追蹤3~5年。研究表明約85%的股骨頭壞死發(fā)生在骨折后3年內(nèi)，98%發(fā)生在5年以內(nèi)。對于股骨頸骨折的治療和療效的評價，不能僅僅觀察到骨折愈合，而應(yīng)隨診至傷后5年。如發(fā)現(xiàn)X線片有釘痕出現(xiàn)，股骨頭高度遞減和硬化透明帶等現(xiàn)象，表明股骨頭已有壞死先兆，應(yīng)積極采取措施，防止其進(jìn)一步發(fā)展；（四）恢復(fù)期功能鍛煉：一、.臥位鍛煉法：蹬空屈伸法：仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙下肢交替屈髖屈膝，使小腿懸于空中，反復(fù)以屈髖為主蹬空，幅度、次數(shù)逐漸增加。屈髖分合法：仰臥位，足部離床面，盡量屈膝屈髖，雙手置于胸前，用雙足跟交替交軸外展內(nèi)收最大極度，以外展為主，幅度漸加。直腿抬高法：仰臥位，雙下肢伸直，雙手置于體側(cè)，患肢抬高一定限度，作內(nèi)收，外展，抬起放下活動：幅度漸加反復(fù)進(jìn)行5——10分鐘。內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法：仰臥位，雙下肢伸直，雙足與肩等寬，以雙足與肩等寬，以雙足跟隨為軸心，雙足尖及下肢作內(nèi)旋，外旋活動5——10分鐘，以功能受限嚴(yán)重一側(cè)為主。后伸法：俯臥位，雙下肢伸直，雙手置體側(cè)，患肢后伸活動5——10分鐘，幅度次數(shù)逐漸增加。牽引法：仰臥位，將以皮過牽引套或踝關(guān)節(jié)套套在膝或踝關(guān)節(jié)上，用繩子拴住套環(huán)上，另一端拴上重物，在床頭上裝以滑輪，重物經(jīng)滑輪下垂，重量大約為體重的1/10；時間據(jù)病情而定，或遵遺囑；約每天1-2次，每次1-2小時左右。牽引法可改善肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)間隙，減少股骨頭的局限性壓力達(dá)到髖臼對股骨頭的最大包容。二、 站立位鍛煉法：扶物下蹲法：單或雙手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開，與肩等寬，慢慢下蹲后再扶起，反復(fù)進(jìn)行3-5分鐘?；贾珨[動法：單或雙手前伸或側(cè)身扶住固定物，單腳負(fù)重而立，患肢前屈后伸內(nèi)收，外展擺動3-5分鐘。內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法：手扶固定物，單腳略向前外伸足跟著地做內(nèi)旋和外旋運(yùn)動3-5分鐘。三、 坐位鍛煉法：屈髖法：患者正坐于床邊或椅子上，雙下肢分開，患肢后復(fù)做屈膝髖運(yùn)動3-5分鐘。抱膝法：患者正坐于床邊，