2013年國外骨髓腔輸液的發展與應用現狀骨髓腔輸液 (IntraosseousInfusion ，IO)是一種在特殊情況下建立的緊急輸液方法，是利用長骨骨髓腔中豐富的血管網將藥物和液體經骨髓腔輸入血液循環。當無法建立靜脈通路時， IO是建立“生命通道”唯一、最安全和便捷的途徑，有效避免了外周靜脈通路不耐受刺激性藥物、穿刺針易脫落、血管塌陷難以建立靜脈通路以及深靜脈穿刺技術要求和成本高、潛在危險多等不足。在國外 IO已經成為緊急情況下的重要替代給藥途徑，以及醫護人員必須掌握的急救措施之一，然而其在國內的發展相對滯后。1IO的發展歷史IO已有漫長的研究歷史。早在 1922年，Drinker等在研究胸骨板循環時發現并提出骨內腔隙充滿一種非萎縮性靜脈，通過實驗證實了灌注到骨髓腔中的物質能夠很快被中樞循環系統吸收。 1940年，Tocanttns和 O’Neill論證了長骨和胸骨的骨髓腔都可以作為一種血管通路。 1942年，Papper指出，通過骨髓腔和靜脈輸液后，液體的循環時間幾乎相同，通過靜脈輸注的液體可經骨髓腔途徑輸入體內，并證實IO到達中央循環的速度比外周靜脈快，與中心靜脈輸液速度相似 ;在很多情況下，它是一種救命的輸液途徑。二戰期間 ,IO被應用于一些休克后很難建立靜脈通路的士兵，并挽救了 4000余名身受重傷士兵的生命。 1984年，Berg成功通過 IO途徑給一個6個月關節痙攣癥患者輸注兒茶酚胺。 Orlowski倡導IO技術在幼兒中應用。1988年，IO被列入兒科高級生命支持(PediatricAdvanceLifeSupport,PALS)準則，并成為6歲以內幼兒急救復蘇的一項標準措施。目前 IO已被列入美國心臟病學會生命支持和兒科生命支持的訓練課程， 2005年美國心臟學會 《心肺復蘇與心血管急救指南》兒科高級生命支持中提出，在嬰兒和兒童急救中，如果不能快速建立有效的靜脈通路（連續 3次嘗試靜脈穿刺失敗或 90s內未能穿刺成功者） ，則應建立骨髓腔內通道。2在臨床中的應用適應證骨髓腔被認為是一個永不塌陷的血管，里面由骨髓填充，與全身血液循環相通，即使在休克狀態也不會塌陷或損傷。當無法或不能快速、及時建立靜脈通路時， IO途徑適用于任何年齡階段的急危重癥患者。例如 :心臟驟停、休克、敗血癥、嚴重創傷、大面積燒傷、癲痼持續狀態等，可能需要立即給予藥物、液體、血制品的輸注，建立靜脈或 IO通路顯得尤為重要。對于一些肥胖患者，在緊急情況下如果建立靜脈通路失敗，也應考慮IOo高級生命支持（AdvancedLifeSupport,ALSS新指南指出，有中心靜脈置管的患者在進行心肺復蘇時，如果外周靜脈通路不易建立，首選IO。禁忌證最普遍的禁忌證是穿刺部位的骨折，此外包括穿刺部位的蜂窩組織炎、成骨不全、骨硬化病、骨質疏松等疾病，但并不認為骨質疏松及骨質硬化癥是 IO的絕對禁忌證。骨質硬化癥的致密骨質不易穿刺，不能輸注高滲溶液，也不能長期持續輸注，穿刺部位骨科疾病引起的禁忌證也與穿刺裝置有關。并發癥IO成功穿刺后并發癥少見， 并且主要與穿刺技術有關， 大部分并發癥可通過醫生培訓和學習加以避免，通過嚴格的無菌操作也可以使 IO感染的風險下降。血液、藥物、液體外滲到周圍軟組織是最常見的并發癥，嚴重時可能發生間隔綜合征。外滲的主要原因是在曾經穿刺不成功的骨上留有小孔，穿刺針沒有穿透骨皮質，或者穿過了后面的皮質引起 #最嚴重的并發癥是由于長時間輸液引起的骨髓炎。有報道指出，IO引發的骨髓炎風險， 還可能引發液體和藥物外滲導致的注射部位周圍肌肉和皮下組織壞死，甚至有引發間隔綜合征的危險。顯微鏡下觀察置入骨髓腔穿刺針的動物模型的肺臟樣本， 30%肺臟出現了肺栓塞，此并發癥在人類中的發生率尚不清楚。也有關于在胸骨上穿刺造成死亡的報道，主要是因為引起了縱膈炎、胸腔積液、心臟或大血管的損傷等。器具目前國外已將骨內輸液急救裝置做成產品，通常分成 3種:手動穿刺裝置、壓力驅動裝置、電力穿刺裝置。 通常使用的一些手動穿刺裝置 （例如:Diechmann、Jamshidi針等），在院前、院中都被認為是獲得短期血管途徑的一種快速、安全的方法，成功率在 76%~94%，在小于 3歲的幼兒中成功率更高。 1997年，骨內輸液器成為第 1個食品和藥物管理局（FoodandDrugAdministration,FDA認證的在成年人胸骨上穿刺的壓力式驅動裝置。骨骼穿刺槍在 2000年被FDA認證，可以在成年人及兒科患者的脛骨近端和遠端應用。 2004年FDA批準了第1款電池驅動的電力穿刺裝置，與前兩種裝置采用彈簧支撐不同，電力穿刺裝置通過使用電池驅動的馬達使經過特殊設計的針頭進入骨髓腔中，這種設計顯著加強了骨骼與鉆針之間契合的精密性與嚴密性，有效防止了液體外漏。2.5IO優勢應用廣泛 IO在國外的應用十分廣泛。 在英國，大部分醫療機構對推廣成年人運用IO較為重視。一份調查顯示，英國 559所醫療單位所有醫護人員均接受過該種技術的培訓，74%的醫護人員了解此種技術可用于急救成年患者， 7%的醫護人員使用此種技術救治過成年患者。在美國， IO常用于臨床急救、野外救援、災害救援方面，尤其在急診和災后大量傷員救治中應用較多， 在伊拉克和阿富汗戰爭中， IO作為靜脈輸液的可行性替代手段而被廣泛應用， 美國軍事委員會也推薦在不易采用靜脈治療的情況下， 可以采用 IO作為一種復蘇手段。 因此，在院前急救、 院內復蘇、 戰傷救護等任何困難的情況下，都可以作為一種快速、安全、有效的血管通路挽救患者的生命。近年來研究發現，IO可分流腦脊液進入顱內靜脈系統，在治療腦積水方面展現出一定的潛力。經濟實用， 操作簡單一套骨髓腔穿刺裝置大約 65~165美元，幾種骨髓腔輸液器的使用并無根本不同，用廉價的骨髓穿刺針進行 IO操作完全可以在我國基層醫療單位開展。對護理人員進行 IO技術的培訓相對簡單，有研究顯示，只需經過 1h理論講座和隨后 1h操作實踐就可掌握相關輔助技術。 IO可操性強，醫護人員短時間內即能掌握，一次穿刺成功率達 90%以上，并隨經驗積累和技術熟練而提高，對實施現場急救的醫護人員進行僅 1h培訓后，在院前急救中 IO的成功率也在 80%以上。3展望綜上所述，采用 IO技術時骨形標志容易確定，可用于任何年齡段人群，各種姿勢下、較差的光線下都能操作，并且穿刺成功率遠大于靜脈穿刺。但目前，國內醫學領域對 IO的認識仍處于起步階段，僅部分學者對其臨床應用進行了探索。有研究者證實， IO在兒科急救中可以迅速建立液體通路， 提高搶救成功率在成年危重患者中， IO也是靜脈穿刺困難時重要的替代方法，經 IO建立輸液通路較外周和深靜脈穿刺置管時間明顯縮短；一次穿刺成功率、好轉及出院率明顯提高；并發癥發生率明顯減少。因此，IO技術在國內有較大的發展空間，未來研究應側重于：①探索IO適應證、禁忌證、并發癥、經濟成本等問題，以拓展其理論及應用基礎，充分發揮靜脈通路、骨髓通路的各自優勢。②建立科學規范的操作流程及培訓指南，以指導臨床實踐及技術推廣。③將 IO相關醫學知識納入醫學教育課程中，為臨床實踐提供鋪墊。④拓展應用范圍，從臨床應用延伸到院前急救、戰傷救護、災害救援等領域。 總之，IO技術有望成為急診醫療服務部門急救人員的一個常規選擇方案，用以挽救患者生命。2005年骨髓腔輸液用于成人急救的效果觀察骨髓腔輸液的理論依據骨髓腔是由網狀的海綿靜脈竇狀隙組成 ,經中央管、滋養靜脈和導靜脈與血液循環相通。因此 ,輸入骨髓腔內的藥物和液體可迅速、有效地進入血液循環。實驗證明 :外周靜脈塌陷時 ,骨內靜脈通道依然保持一定程度的開放 ,且具有較大通透性 ,這為骨髓內輸液用藥提供了解剖基礎。加之經此途徑輸注藥物的藥動學、藥效學及用藥劑量與周圍血管用藥極為相似 ,且能在靜脈內使用的藥物均可經骨髓腔內應用 ,從而為臨床急救用藥提供了一條有效的替代途徑。此技術的臨床應用在國外已有報道特別是在幼兒及成人嚴重低血容量休克救治中的應用。骨髓腔輸液的護理要點穿刺前護理 :正確判斷建立骨髓腔輸液通道的時機 ,以保證患者得到及時、準確的救治。此外 ,須嚴格掌握骨髓腔穿刺的適應證 ,對骨質疏松及骨質硬化癥、穿刺部位感染等患者及骨折側肢體禁用。穿刺時護理 :嚴格無菌操作 ,穿刺時準確迅速 ,用力適宜 ,避免氣體進入 ,預防感染、損傷、肌筋膜間隙綜合征、脂肪栓塞等并發癥的發生。穿刺針達骨髓腔固定后方可接輸液器 ,以防液體漏出 ,導致局部腫脹 ,必要時可用注射器注入 0.9%氯化鈉注射液3?5ml予以驗證。穿刺成功后，穿刺針周圍用無菌紗布包扎，并由專人協助固定,防止穿刺針污染及脫落。另外 ,不應在同一部位多次穿刺 ,以免藥液從初次穿刺時骨皮質產生的孔中逸出。輸液中護理 :合理掌握輸液速度 ,保持管道通暢。輸液不暢時可用含有肝素的氯化鈉注射液沖洗 ,以防管腔堵塞。同時嚴密觀察病情變化 ,注意生命體征的改變做好基礎護理。拔針后護理 :待病情好轉 ,淺表靜脈穿刺成功 ,第2輸液通道建立良好后 ,應拔除骨穿針。拔針時應緩慢剝除敷料 ，拔針后局部稍作加壓1?2min以預防出血，消毒后用無菌紗布予以包扎 ,24h后去除敷料并觀察局部有無出血、 腫脹、感染征象及下肢活動情況等。2014年骨髓腔輸液在嚴重創傷急救中的應用及護理物品準備：2004年美國FDA批準的第一個以電池為動力的IO輸注裝置EZ-IO,無菌骨髓穿刺針，長度約2?5cm碘伏;2%利多卡因；10ml帶鹽水的注射器和5ml空注射器;60ml注射器;準備就緒的輸液通路 ;麻醉用針頭和空液體 ;三通;固定針頭的繃帶和紗布1．2．3骨髓穿刺方法 :骨髓穿刺針置入部位在成人最常用于骨髓通路的部位是脛骨近端的脛骨前粗隆內下方脛骨的這一部分髓腔寬大，血管豐富，致密皮質骨較薄較少對于成人，其他置入部位還有胸骨肱骨頭跟骨等具體方法為選擇左側或右側脛骨中部稍上方處，常規消毒，鉆孔，取出鉆芯，連接注射器，試抽出骨髓后即確定進入骨髓腔，然后推注10?15ml生理鹽水，（清醒患者沖洗前需注射2%勺利多卡因溶液），確保通道通暢，連接輸液器輸注液體，戴上標識環煩躁者可用約束帶約束下肢。2011骨髓腔輸液在新生兒急救中應用的體會骨髓腔輸液的指征：病情危重需緊急搶救的患者，反復穿刺失敗 3次或90s內未能穿刺成功者。2012年連新寶綜述骨髓腔輸注技術的發展及其應用眾所周知，在急診臨床救治過程中時間就是生命，尤其是在嚴重創傷或急危重癥患者的救治過程中。如果能在早期進行有效的急救，可挽救20％~30％急危重癥患者者的救治過程中。如果能在早期進行有效的急救，可挽救的生命[1]。但是，在送往急診室的患者中仍有 10%~30%的患者不能建立有效的靜脈輸液通道。能否簡單、快速、有效、安全地建立靜脈輸液通道，直接關系到急診救治的成功與否。骨髓腔內(Intraosseous,IO)輸注技術作為急救醫療體系中的一種重要技術方法，重新引起了人們的興趣和關注。其廣泛應用于小兒和成人的緊急救援，為早期急診救治提供了新的生命通道。本文就骨髓腔輸注技術的發展及其在臨床上的應用進展做一綜述。1骨髓腔輸液的發展歷史骨髓腔內(Intraosseous,IO)輸注技術作為現代急診醫療系統中的一種重要技術方法，有著豐富的發展歷程。 1922年，Drinker等[2]在研究胸骨板循環時，發現骨髓內腔隙間布滿著一種非萎縮性的靜脈，并通過實驗證實灌注到骨髓腔中的物質能夠很快被循環系統吸收利用。這為以后骨髓腔輸注的發展及應用提供了理論依據。在隨后的二十多年里，人們對骨髓腔內輸注技術的研究得以突飛猛進的發展[3]。1941年，Tocantins等[4]在進行兔骨髓移植實驗時，發現長骨和胸骨的骨髓腔可以被用來作為液體輸注的有效通路，并通過動物實驗證實了注射到兔脛骨骨髓腔內的紅色染料在注射后 10s就出現在心臟中。此外， Tocantins還開發了一些適用于臨床的與骨髓腔輸注相關的實用技術，并在臨床上首次將骨髓腔輸注應用于新生兒的急診救治。 1942年，許多西方生物醫學雜志報道了骨髓腔內輸注技術在兒科中的應用。 在第二次世界大戰時期， IO輸注技術得到了廣泛的開展尤其是其在戰地醫療機構的應用，并挽救了 4000余名身受重傷士兵的生命，相比較于 IO輸注技術使用之前，許多士兵因不能有效地建立急救輸液通道而死于失血性休克。 1947年，Heinild等[5]對l000多例IO輸注的結果進行了描述， 結果指出其穿刺成功率高達95%。此后一段時間內，骨髓腔輸注技術被廣泛應用于許多國家嬰幼兒的日常治療。 20世紀50年代末至 60年代末，塑料和聚氯乙烯套管得到了廣泛的開展與使用，使得靜脈輸液通路比較容易維持；加之，同時期其他給藥途徑的不斷涌現(如氣管內、心臟內、腹腔內和舌下等給藥途徑) ，使得人們對骨髓腔輸注的應用明顯減少。 1977年，骨髓腔內靜脈造影術的產生，使人們重新認識了骨髓腔輸注 [6]。直到1984年，JamesOrlowski[7]用骨髓腔內輸注技術挽救了許多可能死于霍亂的患者的生命，才重新喚起了急救醫護人員對骨髓腔輸注的關注和興趣。其發表的社論《我的靜脈路線王國》 ，大力倡導在兒科中使用骨髓腔輸注技術。該技術也很快在兒科醫療機構中得到廣泛應用，并列入了兒童生命支持(PediatricAdvancedLifeSupport,PALS準則。1986年，美國心臟協會(AmericanHeartAssociation,AHA正式批準將IO輸注技術列入兒科急救復蘇程序之中 [8]。1990年，《新英格蘭醫學雜志》上的一篇關于 IO輸注的文獻綜述指出，任何可以利用靜脈進行給藥的操作也都可以通過 IO途徑進行給藥，并且同樣能夠被循環系統快速吸收利用。2003年高級心臟生命支持(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS準則中推薦IO輸注技術作為成年個體有價值的選擇方案。在2005年，美國心臟協會(AHA)和國際復蘇聯絡委員會(InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation,ILCOR)在關于兒科基礎和高級生命支持的指南中都反復推薦 IO輸注技術，在嬰幼兒和兒童不能快速建立靜脈血管通路的情況下要盡快進行 IO輸注操作，以便迅速建立靜脈輸液通路，維持有效循環 [9，10]。目前， IO輸注技術已經成為兒科基本生命支持 [11]、高級心臟生命支持 [12]和進展性創傷生命維持所接受的標準操作。2骨髓腔輸液的理論依據骨髓腔內的特殊靜脈網骨髓腔中富有非萎縮的靜脈網和由血液、造血細胞網絡和結締組織構成的骨髓。對于創傷失血性休克及急危重癥患者，外周靜脈網往往塌陷或關閉，而骨髓腔內的非萎縮靜脈網仍然能夠同體循環保持完整的連接。骨髓腔內的非萎縮性的微小靜脈網絡能夠快速吸收灌注到其周圍的藥物與液體，并通過紅骨髓或黃骨髓快速轉運到體循環加以利用。另外，通過骨髓腔內的血流量是相對恒定的，即使在很多嚴重失血性休克的患者體內亦是如此。骨髓腔內靜脈的特殊解剖結構造就了 IO輸液技術的優越性。骨髓腔與體循環間的連接骨髓腔內分布著 1~2條較大的靜脈竇，可接受橫向分布的靜脈管道內的血液，這些橫向靜脈管道通過中央靜脈竇與全身靜脈回流系統相連接 [14]。由于骨質的存在，骨髓腔通道在外周靜脈塌陷時依然保持相當程度的開放，而且骨髓腔內的血竇具有較大的通透性。因此，輸入骨髓腔內的藥物和液體可快速、有效的參與全身血液循環[15]。Sawyer[16]研究表明，臨床常用的急救藥物與液體均可以通過骨髓腔輸液通道進行輸注。相關基礎研究已經證實，經骨髓腔輸注的藥物其藥物代謝動力學、藥效動力學均與經靜脈輸注相似。3IO輸注裝置的研究進展及其使用方法3.1常見的輸注裝置骨髓腔內輸注的現行技術包括有手動、沖擊驅動和電動鉆孔等三種不同的置針方法。大多數手動、沖擊驅動裝置已經上市很長一段時間，主要有帶針芯的 16~20號骨穿刺針， IllinoisTM、JamshidiTM（Cardinal健康保健公司 ）和 DieckmannTM（Cook危重護理公司） 。在這些急救裝置中，配備有皮膚消毒液、注射器、固定膠帶等物品并帶有可拆卸套針的空心鋼針,[17]以防止插入時針被骨片堵塞。不同裝置所需準備時間和插入的預計時間不同[17]目前流行的驅動裝置有加拿大 PYNG醫療公司的僅指定用于胸骨穿刺的骨內輸液系統FAST-1和美國紐約Waisme必司的骨注射槍以及Vidacare公司的EZ-IO°FAST-1骨內輸液系統該裝置需要將壓力施加到彈簧式穿刺針上的一系列穩定探針上。進一步加壓使空心針釋放進入胸骨骨髓腔。針的設計可防止操作者意外穿透胸骨。針隨彈簧釋放而瞬時插入，靜脈輸液管在針插入前已預先與針相連。在院前環境中使用該裝置的最低訓練標準已有說明[18]。該裝置準備和插入的預計時間為 50秒[19]。針的移除需要使用裝置附帶的特殊螺紋工具，并經過適當的移除技術訓練。在急診室里，初次使用者的成功率為74%多次使用者則三95%[20]。另一項研究表明：FAST-1成功率為88.2%[21]。Johnson等[22]經尸體和模型研究證實了 FAST-1骨髓穿刺系統的安全性和可靠性；骨注射槍則采用彈簧式注射器機制將骨內針射入脛骨骨髓腔內。其準備和插入的預計時間為 17秒[19]。與胸骨骨內裝置相似，使用該注射槍的研究人員和操作人員建議在插入前和插入過程中將裝置小心固定，以防止定位不當。此外，如該裝置被意外觸發或對準錯誤目標，有可能造成操作者或患者的損傷[23]。骨注射槍能夠將預設好深度的鉛筆芯大小的針頭射達骨髓腔，該裝置已經廣泛應用于以色列軍隊 [24]。目前國際上應用最普及和最先進的骨髓腔內輸注裝置，是由美國 Vidacare公司研制生產的一種可以快速建立骨髓腔內血管通路的裝置 EZ-IOo其采用一種手提式電池供電裝置將骨內針鉆入骨內間隙的適當深度。穿刺針插入所需時間不到 10秒，并且通過簡單扭轉即可將完成裝置的移除 [25]。其產品組成包括：電動驅動器、穿刺針套件、連接管路、手動針結合套件。有研究表明： EZ-IO是安全有效的 [26]。Harrington等[27]經過研究后同樣認為EZ-IO裝置應用于院前成人急救是安全穩定的。EZ-IO裝置在院外使用的置針成功率為 95%，且 98%在6s內完成[28]。Bernner等[29]研究認為，半自動骨髓通路置管裝置比手動裝置效率更高，而且，半自動裝置中EZ-IO的置管的成功率最高，技術并發癥最少。3.2輸液通道的建立方法骨髓腔輸注的穿刺部位有股骨遠端、脛骨近端、胸骨、橈骨、鎖骨、內踝或外踝、髂骨嵴、肱骨近端和跟骨。其中脛骨近端為最常用的部位，因為解剖標志明顯，易于暴露，穿刺成功率高。輸液通路的建立準備骨髓腔內注射系統，選擇穿刺部位，通過驅動器，將帶針芯的特制骨內針連接手提式電鉆，將穿刺針與穿刺部位成 90度角鉆入長骨骨髓腔內或胸骨內，鉆入預定深度后去除電鉆，有落空感后拔出針芯，用注射器回抽骨髓后，用 10ml生理鹽水沖洗成人穿刺針的穿刺針管，或用 5ml生理鹽水沖洗兒童穿刺針的穿刺針管，固定連通器，連接輸液管路。可經骨髓髓腔輸注的液體與藥物絕大多數能通過靜脈輸注的藥物和液體都能經骨髓腔內途徑給予。常用的心肺復蘇藥物，如：腎上腺素、阿托品、利多卡因、尼可剎米、地塞米松、多巴胺、間羥胺、20%甘露醇、 5%碳酸氫鈉、血凝酶等；常用液體：生理鹽水、乳酸鹽林格氏液、羥乙基淀粉、血液和血液制品等。輸液速度常壓下滴速一般為 10~15ml/min，在加壓情況下，骨髓輸液的速度達到原速度的3~5倍；可成功應用于創傷失血性休克患者的救治。據相關文獻報道，輸液速度不能太慢，若低于每分鐘 15滴，常易致針頭堵塞，所以要密切觀察輸液的時間和速度[30]補液原則先鹽后糖，鹽糖交替；先晶后膠，及時糾酸；休克擴容，見尿補鉀；量出為入，隨時調整。注意事項嚴格執行無菌操作規程，積極預防骨髓腔輸液的并發癥 [31,32]。骨髓腔穿刺時要用力適宜，迅速準確，以防止氣體進入；確定穿刺針進入骨髓腔后方可連接輸液管路，以避免液體滲漏，引起穿刺部位腫脹。記錄液體輸注開始的時間，并定時觀察穿刺部位遠端血供及局部軟組織改變情況，注意觀察局部組織有無滲出、皮膚有無變色等反應；避免在同側脛骨多次穿刺，以防藥液從初次穿刺時骨皮質產生的孔中漏出；輸注高滲藥物與液體時，應稀釋后再行滴注；為使藥物盡快進入全身血液循環，藥物輸入后可用適量生理鹽水快速沖洗滴注 [33,34]。EZ-IO骨髓腔內注射裝置留置不超過 24小時，一般是在置入 l~2小時后，當有效循環血量恢復，外周血管充盈后，改為外周靜脈輸液，以降低某些并發癥的發生率。骨髓腔輸液的適應證骨髓腔輸注不適用于常規輸血輸液，凡無法或不能快速建立靜脈通道，尤其是創傷和急危重癥患者需緊急心肺復蘇時，均應首先考慮使用骨髓腔內輸注技術。如創傷失血性休克、心臟驟停、胸腹部聯合傷、嚴重脫水、大面積燒傷、呼吸心跳驟停、癲癇持續狀態，小兒急診麻醉誘導和維持 [35]以及大批量需搶救的自然災害或交通意外遇難者、戰場上的傷員等。此外，有研究指出，對于靜脈吸毒的患者，其四肢的淺靜脈多因毒品注射堵塞、閉塞 [36]。建立外周血管通道一般較困難，反復的靜脈穿刺失敗必將影響患者的成功搶救，因此也應選擇骨髓腔內輸注途徑。推廣IO輸注技術的必要性在急診救治過程中時間就是生命，對于創傷和急危重癥患者，其病情嚴重，進展迅速。如不及早進行干預和治療，將直接影響患者的預后。由于腦細胞對缺血、缺氧最為敏感， 一般在呼吸心跳驟停后 4分鐘就可發生不可逆的損害， 10分鐘就可能發生腦死亡．所以在心臟停跳 5分鐘內進行有效的復蘇，成功率將明顯提高。靜脈輸注通道能否快速建立，直接影響到患者的搶救和預后，靜脈輸液通道是心肺復蘇的基礎，是急危重癥患者的“生命通道” 。因此如何在最短的時間內獲得這條“生命通道”是最為關鍵的問題。骨髓腔輸注早已被證實為一種能迅速、有效建立血管輸注通道的可靠方法 [37]。且經骨髓腔輸注的液體與經周圍和中心靜脈輸注的液體進入體循環的時間是相同的。另外，快速有效地建立靜脈通道是急救人員的基本常識，能否有效地建立靜脈輸注通道直接關系到患者的預后。靜脈輸注通道是臨床搶救和治療患者的重要途徑，也是臨床上最基本的操作技術之一，其包括周圍靜脈穿刺和中心靜脈穿刺。對于多發嚴重創傷和急危重癥患者，往往伴有周圍循環衰竭，外周靜脈常收縮塌陷，造成穿刺困難。中心靜脈穿刺置管術能建立有效的深靜脈通道，常常應用于各種嚴重休克及輸血、輸液的搶救通道，并實現對中心靜脈壓這一重要臨床指標的監測，其為臨床判斷有效循環血量的多少提供了便利，從而更好的指導臨床補液。然而，由于各常用穿刺中心靜脈與相應動脈毗鄰走行，易誤穿動脈及毗鄰器官，且需要經驗豐富的臨床醫生進行操作操作人員要求相對較高，操作不當易伴發感染、空氣栓塞等嚴重并發癥。因此，在中心靜脈穿刺置管的過程中，仍然具有較大的危險性。靜脈切開置管也是建立有效靜脈通道的一種方法。但是靜脈切開創傷大、損傷永久，且只能夠一次性使用，傳統的大隱靜脈切開置管輸液應慎用。骨髓腔輸注建立通道的時間明顯少于外周靜脈輸注，且易于操作，穿刺成功率高。骨髓腔的解剖標志易于識別，穿刺成功率達 94%，操作簡便，可在 30s完成，適于各級醫院開展 [38]。藥物代謝動力學研究顯示，骨內輸液通道與靜脈輸液通道相比，兩者的生理效應和血藥濃度水平相似 [39]。任何現行批準的可靜脈輸注的藥物或血液制品均能通過骨髓腔輸液通道安全地進行輸注。骨髓腔輸注能迅速、可靠地建立輸液通道，可有效的替代靜脈輸液途徑，進行快速有效地擴容、補液，亦不影響心肺復蘇術的實施，為急診急危重癥患者的搶救提供了新的方法，有效的提高了休克搶救及心肺復蘇的成功率。骨髓腔輸注的并發癥骨髓腔輸注的直接并發癥骨髓腔內輸注技術的并發癥主要有： 骨髓炎、皮下和骨膜下藥物外滲、 腔隙綜合征、骨骺損傷、皮下膿腫、脂肪栓塞等 [40]。對于清醒的患者，報道最多的是輸液過程中難以承受的疼痛，這是因為骨髓腔內壓力敏感神經所造成的。可先輸注 2％利多卡因20?40mg進行局部麻醉，以緩解輸注過程中的疼痛。一項研究表明[41]在125例清醒患者中使用 EI-ZO裝置，平均疼痛評分為 1.2分（評分范圍為 5分，1分為最輕微， 5分為最嚴重） 。潛在的并發癥①藥物外滲， 為最常見的潛在并發癥， 有導致周圍肌肉和皮下組織發生壞死的風險，另外，外滲可引發筋膜間隔綜合征。以電池為動力的驅動裝置 EZ-IO能夠將鉆頭針穩穩地鉆入骨髓腔內， 能夠使穿刺針和穿刺骨位點之間的定位更準確、 連接更嚴密，從而最大可能地避免了輸液外滲的可能性。②骨髓炎，由于液體與藥物直接進入骨髓，骨髓炎是最為擔心的并發癥。有資料顯示，骨髓炎的發生率僅為 0.6%[42]。IO穿刺裝置越早拔除，則感染率會更低。③穿刺部位的骨折和抑制骨骼生長，在對患兒進行 IO輸注操作過程中，是否存骨骺的損傷而抑制骨骼的生長，也是令人關注的一個潛在風險，不過影像學研究基本排除了這種可能[43,44]。總之，骨髓腔輸注技術并無高比例的嚴重并發癥。需要指出的是，進行 IO輸注只是用于迅速建立血液循環的應急方案，僅適合在較短的時間內采用，留置時間不宜超過24h,否則產生并發癥的風險會顯著增加。 EZ-IO的并發癥較罕見，其在兒科建立急救輸注通道是安全、高效的 [45]。7IO輸注技術的禁忌證目前一致認為，不宜選擇有骨折的部位作為 IO輸注的位點。骨髓腔內輸注無絕對的禁忌證，一般在 24小時內已做過骨髓腔內穿刺的部位不能再次穿刺。穿刺部位軟組織過多、解剖結構不清均是其相對禁忌證。其唯一禁忌是骨髓腔穿刺部位有感染存在。8骨髓腔輸注在臨床上的應用付曉麗等 [46]認為：骨髓腔穿刺一次穿刺成功率為 83%，獲得輸注通路的時間為40?180s,能夠滿足搶救用藥的需求。徐品賢等 [47]研究認為輸液和用藥后血壓開始回升時間及輸液速度相比于靜脈輸注無明顯差異，得出了骨髓腔輸注搶救休克的臨床用藥效果和經靜脈輸注效果是一致的。石常美等 [15]通過臨床試驗指出骨髓腔輸注通路建成時間及其實現血壓回升的時間明顯縮短，提高了救治有效率，降低了病死率。吳修英等 [48]經骨髓輸注通路搶救7例重度脫水酸中毒患兒，并且在出院后 1~2個月隨訪脛骨正側位片均未見異常。張吉新等 [49]經過隨訪， （隨訪6個月~5年，隨訪率為 86.6%）指出骨髓腔輸注無造血功能障礙及局部骨髓炎發生。9現狀與展望目前，在我國臨床救治過程中，骨髓腔輸注技術的臨床報道不多，究其原因可能是對骨髓腔輸注的理論認識不足和對骨髓腔輸注技術安全性不確定。就其安全性而言，規范應用骨髓腔通路進行輸注并不影響骨骼的生長發育 [50]。一系列的動物實驗表明：骨髓腔內輸注后骨組織愈合狀況、對造血干細胞的影響均未產生具有臨床意義的病理改變 [51]。另外，經動物及臨床應用證實，骨髓腔內輸注具有明確的復蘇效果與安全性 [52]。骨髓腔輸注技術為創傷和急危重癥患者提供了“生命通道” ，有效的提高了創傷和心肺復蘇的成功率。因此，我們要提高對骨髓腔輸注技術的正確認識，熟練掌握該技術，充分掌握其適應癥，有效的提高穿刺成功率。相信在可以預見的將來，隨著我國急診醫療體系的不斷完善與進步， IO輸注技術將作為急診醫療工作中的一個常規選擇方案廣泛應用于臨床工作中。另外，骨髓腔輸注技術作為靜脈輸注通道的有效替代途徑，效果可靠、操作成功率高，不影響心肺復蘇術的實施；而且無高比例的嚴重并發癥，隨著對骨髓腔輸注理論依據及安全性的進一步研究，以及骨髓腔輸注設備的進一步研制開發，骨髓腔輸注技術將更好的應用于院前急救，急危重癥、創傷的救治，以及戰傷、自然災害、交通意外的救治當中。可以說，骨髓腔輸注技術，作為急診救治時靜脈輸液通道的有效替代途徑，具有廣闊的發展前景。參考文獻]王正國.戰傷研究進展 [J].解放軍醫學雜志 ,2004,29(6):485-467.[2]DrinkerCK,DrinkerKR 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