微創技術在肺癌診治中

的應用福建省腫瘤醫院朱坤壽微創技術在肺癌診治中

的應用1

死亡前10位惡性腫瘤的構成

男性

女性

肺癌27.20%肝癌17.58%胃癌15.15%食管癌10.15%結直腸癌6.74%胰腺癌3.27%白血病2.09%淋巴瘤2.00%腦神經系統惡性腫瘤1.83%膀胱癌1.73%21.95%肺癌12.50%胃癌10.31%肝癌9.00%結直腸癌8.02%食管癌7.47%乳腺癌4.15%胰腺癌2.65%膽囊癌2.47%白血病2.40%卵巢癌(中國2008年腫瘤登記年報)

死亡前10位惡性腫瘤的構成

男性

女性

肺癌27.221975-197713%1984-198613%1996-200316%JCO2009JANUARY10肺癌5年生存率的變化1975-197713%1984-198613%1996-23非小細胞肺癌的治療現狀非小細胞肺癌整體的5年生存率低外科手術、放射治療和化學治療（包括靶向治療）仍為NSCLC治療的三大治療手段，其中外科切除在早期肺癌的治療中占有最重要的地位非小細胞肺癌的治療現狀4微創技術20世紀90年代初出現了以電視胸腔鏡為代表的微創胸外科技術，在肺癌外科治療中的應用已日益成熟，并成為早期肺癌外科治療的標準術式微創技術20世紀90年代初出現了以電視胸腔鏡為代表的微創胸外5微創技術胸腔鏡診斷治療縱隔鏡診斷EBUS-TBNA和EUS-FNA診斷微創技術胸腔鏡6VATS治療非小細胞肺癌VATS治療非小細胞肺癌7肺癌微創（VATS）與開胸（OS）切口比較肺癌微創（VATS）與開胸（OS）切口比較8VATS和開胸手術治療肺癌的比較Mckenna報告1100例病人行VATS下肺葉切除術。4.1%需要輸血2.5％中轉開胸率0.8％圍手術期死亡率

0％出血相關死亡病例

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.VATS和開胸手術治療肺癌的比較Mckenna報告1100例9VATS和開胸手術治療肺癌的比較術后疼痛評分鎮靜劑用量肋間神經阻滯需求睡眠障礙——均明顯減少

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.VATS和開胸手術治療肺癌的比較術后疼痛評分Mckenn10VATS和開胸手術治療肺癌的比較留置胸管時間較短：4.0±2.8（VATS）vs8.3±8.9天(OS)住院時間縮短：5.3±3.7（VATS）vs12.2±11.1天(OS)并發癥減少:14.2%（VATS）vs50%(OS)——Mckenna

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.VATS和開胸手術治療肺癌的比較留置胸管時間較短：Mcke11VATS和開胸手術治療肺癌的比較肺功能損傷較少

6分鐘步行試驗，d7和d14的血氧分壓、氧飽和度、FEV1、FVC生活質量明顯提高

完全恢復術前活動狀態顯著縮短，對切口長度滿意度較高，肩關節活動障礙顯著減少

LiWW,EurJcardio-thoracsurg,2003,23(3):390-396.VATS和開胸手術治療肺癌的比較肺功能損傷較少LiW12VATS和開胸手術治療肺癌的比較Whitson的系統性回顧（2008年第44屆美國胸外科醫師協會年會報告）及Yan的Meta分析（包含21項胸腔鏡與開胸手術治療早期肺癌對比研究）均顯示,胸腔鏡手術遠期生存不僅不劣于,甚至可能優于傳統開胸手術

Whitson.AnnThoracSurg,2007,83(6):1965-1970.YanTD.JClinOncol,2009,27(15):2553-2562.

.VATS和開胸手術治療肺癌的比較Whitson的系統性回顧（13VATS的優點創傷小、出血少對心肺功能影響較小安全可靠術后恢復快并發癥少減輕了術后疼痛使住院時間縮短明顯提高了生活質量VATS的優點創傷小、出血少14國外規范肺癌手術的范圍機構切緣切除范圍肺門淋巴結縱隔淋巴結NCCN陰性≧葉切除必需至少三站淋巴結

ACOSOG

陰性≧段切除

必需（強調10組）右胸：2、4和7組

左胸：5、6和7組

國外規范肺癌手術的范圍機構切緣切除范圍肺門淋巴結縱隔淋15中國衛生部原發性肺癌診療規范（2011版）最少對3個縱隔引流區（N2站）的淋巴結進行取樣或行淋巴結清掃。建議：右胸清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9組淋巴結以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結以及周圍軟組織。中國衛生部原發性肺癌診療規范（2011版）最少對3個縱隔引流16NCCN2012肺癌外科治療原則如患者無解剖學和手術方面的禁忌證，只要不違反腫瘤治療標準和胸部手術切除原則，電視輔助胸腔鏡手術（VATS）是一個可以接受的合理選擇NCCN2012肺癌外科治療原則17VATS肺癌根治術我科經驗2009.1.1－2012.9.30，我科已完成全腔鏡肺癌根治術199例，其中男性96例，女性103例，年齡：39－79歲，Ia期：43例，Ib期：92例，IIa期：8例，IIb期：21例，IIIa期：35例。因出血中轉開胸2例（1%）無嚴重并發癥已作為早中期肺癌切除的常規術式VATS肺癌根治術我科經驗18

VATS肺癌根治術我科總結項目數據留置胸管時間（天）3.8±2.1住院時間（天）9.2±3.4并發癥發生率12.2％圍手術期死亡率0VATS肺癌根治術我科總結項目數據留置胸管19我科一例VATS右上肺癌根治術錄像手術錄像我科一例VATS右上肺癌根治術錄像20胸腔鏡活檢對外周肺部病變及胸膜病變取材活檢或切除，胸腔積液的病理學檢查。作為縱隔鏡檢查的補充（尤其是6組淋巴結），或禁忌行縱隔鏡檢查時行縱隔淋巴結活檢。胸腔鏡活檢對外周肺部病變及胸膜病變取材活檢或切除，胸腔積液的21縱隔鏡縱隔鏡目前是肺癌術前分期不可替代的檢查方法縱隔鏡22縱隔鏡縱膈淋巴結活檢術縱隔鏡縱膈淋巴結活檢術23縱隔鏡縱隔淋巴結活檢縱隔鏡縱隔淋巴結活檢24

I.VanSchil.JThoraCardiovascSurg1989;97:240II.GdeedoA.EurRespirJ1997;10:1547-51III.HammoudZ.T.JThoraCardiovascSurg1999;118:894-9

縱隔鏡縱隔淋巴結分期的價值IIIIIICases481001369Sensitivity91%89%97%Specificity100%100%100%Accuracy95%97%99%I.VanSchil.JThora25I.Weissberg.JMedSci1995;31:122-4II.LukeWP.JThoraCardiovascSurg1986;91:53-6III.HammoudZ.T.JThoraCardiovascSurg1999;118:894-9縱隔鏡術的安全性IIIIIICases93610002137Complication0.5%2.3%0.6%Mortality101I.Weissberg.JMedSci19926

GdeedoA,etal.EurRespirJ1997;10:1547-1551

Mediastionoscopy與CT比較MediastionoscopyCTSensitivity89%63%Specificity100%57%PPV100%41%NPV96%77%Accuracy97%59%GdeedoA,etal.EurRespir27CT與PET對縱隔分期價值的比較CTPETSensitivity51%74%Specificity85%85%

SilvestriGA,etal.Chest，2007Sep;132(3Suppl):178S-201S

CT與PET對縱隔分期價值的比較CTPETSensitivi28縱隔鏡的臨床價值影像學定性（CT、MRI）的準確性較低，且存在較高的假陽性率及假陰性率PET雖然在一定程度上減少縱隔鏡的應用，但仍無法取代縱隔鏡目前，縱隔鏡仍是肺癌術前分期不可替代的檢查方法

縱隔鏡的臨床價值影像學定性（CT、MRI）的準確性較低，且存29其他微創技術在肺癌診斷中的應用支氣管內超聲引導下經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)經食管超聲內鏡引導下針吸活檢(EUS-FNA)EBUS-TBNA聯合EUS-FNA其他微創技術在肺癌診斷中的應用30EBUS-TBNA2002年開始研發，2007年被NCCN和ACCP推薦為肺癌術前分期的重要手段，成為肺癌縱隔分期的新標準。EBUS-TBNA2002年開始研發，2007年被NCCN和31

KrasnikM,etal.(WCLC,2007,P1-076)Mediastionoscopy與EBUS-TBNAMediastionoscopyEBUS-TBNASensitivity68%87%Specificity100%100%NPV59%78%KrasnikM,etal.(WCLC,200732EBUS-TBNANCCN2012對N2淋巴結的評估，建議初治前進行影像學和病理學評估，盡可能采用EBUS-TBNA進行病理學證實，保留縱隔鏡作為手術前縱隔分期的最后確診方法。EBUS-TBNANCCN201233支氣管超聲內鏡(EBUS)EBUS能夠有效地鑒別氣管壁的受累還是氣管外腫瘤的壓迫,診斷敏感性、特異性和準確性分別為89%、100%和94%支氣管超聲內鏡(EBUS)EBUS能夠有效地鑒別氣管壁的受34EUS-FNAEUS-FNA可到達5、8、9組淋巴結，而EBUS-TBNA無法到達EUS-FNAEUS-FNA可到達5、8、9組淋巴結，而EB35EBUS-TBNA聯合EUS－FNAEBUS-TBNA與EUS-FNA聯合可實現縱隔的完全分期，可到達（除6組外）任一技術本身均不可到達的淋巴結站EBUS-TBNA聯合EUS－FNA36KrasnikM,etal.(WCLC,2007,P1-0