呼吸機相關性肺炎

(ventilator-associatedpneumonia,VAP)

上海長海醫院胸心外科張偉英呼吸機相關性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)是指原無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h以后，或在拔管48h內發生的肺部感染，是機械通氣的常見并發癥。呼吸機相關性肺炎定義VAP發生的發病機制intubationAlteredhostdefensesTracheal

colonizationIncreasednosocomialpneumoniaVAP的發病機制防御功能受損定植于口咽部病原體的誤吸胃食管反流呼吸機管路內細菌繁殖氣管插管內表面細菌生物被膜形成院內交叉感染氣管插管直接損傷咽喉部，且跨越咽喉部屏障，破壞氣道自然防御功能；氣管插管削弱氣道纖毛清除系統和咳嗽機制，容易導致下呼吸道感染；插管本身抑制吞咽活動，易使胃液反流；易并發鼻竇炎，增加下呼吸道吸入和感染機會；嚴重疾病和創傷影響局部氣道的防御功能。1.防御功能受損口咽部有革蘭陰性細菌定植者中有23%發生醫院獲得性肺炎，而無革蘭陰性細菌定植者僅3.3%發生VAP。2.定植于口咽部病原體的誤吸研究發現：50%病例胃腔內分離到病原體早于下呼吸道分離到相同的病原體，提示病原體來自胃腔；80%患者在出現VAP前胃十二指腸已有相同病原體定植；腸內營養是VAP的獨立危險因素。3.胃食管反流7d更換呼吸機管路的患者要比1d或2d更換者VAP的發生率低；氣管插管患者聲門下導管球囊上方積液是細菌繁殖的重要場所。4.呼吸機管路聚氯乙烯材料制成的氣管導管，細菌易在其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成細菌生物被膜；細菌生物被膜很可能成為肺部細菌再定植或感染病原體的重要來源。5.氣管導管內表面細菌生物被膜形成6.院內交叉感染VAP的診斷標準機械通氣48h后發生的肺炎癥，與機械通氣前胸片比較，出現肺內浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶、肺實變征和（或）濕性羅音，并具備以下條件之一者：血WBC>10.0*109或<4.0*109，伴或不伴有核左移；T>37.5℃，呼吸道分泌物增多且膿性；起病后從支氣管中分離到新的病原體。中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷治療指南（方案）VAP的病原學診斷方法一（痰培養）：以無菌吸痰管經氣管導管吸取分泌物行細菌定量培養，如分離細菌濃度≥105cfu/ml，則可診斷。敏感度93%，特異度80%。VAP的病原學診斷方法二：經氣管鏡保護性毛刷刷取分泌物定量培養，以≥103cfu/ml為診斷標準，是VAP最可靠的診斷方法。在未用抗生素時，其特異度為90%，但敏感度僅為40%~60%，這與其取材區域大小有關，如預先使用了抗生素，其敏感性則更低。VAP的病原學診斷方法三：經氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克服氣管鏡保護性毛刷取樣范圍小的缺點，以分離細菌≥104cfu/ml為陽性。敏感度和特異度為50%~90%，其陰性培養結果對確認無菌肺組織的敏感度為63%，特異度為96%，故在排除VAP時有重要作用。VAP的病原學診斷方法四：陽性的膿液或血培養結果，此法敏感性低,但特異性高。以上4種方法滿足其一即可。VAP的組織學診斷經皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢，確診率很高,是診斷肺炎的金標準，但二者均為創傷性檢查，并發癥相對較多，且不能早期診斷。一般僅用于經初始治療無效，用其他方法均未能明確診斷，且病情允許的患者。即使作活檢或尸檢，也不可能在肺炎的早期進行，抗生素的初始經驗治療將影響后來的組織病理學檢查和定量培養。VAP治療：抗感染最重要的治療。早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率至少下降一半；VAP最初經驗性抗生素治療不足或不合理是影響預后的獨立危險因素。VAP治療：抗感染VAP患者在獲得培養結果之前，早期足夠的抗生素治療可改善患者預后。最初經驗性治療的抗生素其抗菌譜應選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌，以提高首次用藥成功率。VAP治療：抗感染由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養結果之前選用經驗性治療方案時應考慮細菌對先前抗生素耐藥的可能。最初的超廣譜治療在24~72h后即有可能改用窄譜治療。VAP治療：積極治療原發病危重癥治療的根本只有原發病得以解除，抗感染治療才能有效進行。VAP治療：免疫治療巨噬細胞集落刺激因子和干擾素γ作為感染治療的輔助免疫調節劑，已引起了廣泛的重視。胸腺肽α1是一種免疫增強劑，聯合抗生素治療嚴重感染在臨床上取得了很好的效果。基因治療：調節宿主的防御能力，潛在優點是直接作用于感染細胞或組織，避免全身應用蛋白質可能引起的副作用。VAP治療：營養支持發生VAP重要的危險因子：血清白蛋白低于2.2g/L營養不良患者呼吸肌無力，很難停用呼吸機VAP治療：營養支持營養支持治療：包括全胃腸外營養、胃腸外營養和胃腸內營養同時進行或單純的胃腸內營養,糾正低蛋白血癥，維持水電解質和酸堿平衡。VAP的預防套餐半臥位，抬高床頭30~45°。特別在意識水平下降和腸內營養時，床頭抬高的角度應使用工具或病床標記進行確認，1/8h。VAP的預防套餐口腔護理1次/2~6h；建議用洗必泰或口腔沖洗。VAP的預防套餐檢