中國血液凈化的現狀與對策解放軍總醫院腎臟病專科醫院腎臟疾病國家重點實驗室陳香美提綱我國終末期腎病防治的關鍵問題中國與美國透析登記系統特點分析2021全國血液凈化登記情況血液凈化臨床研究進展防治ESRD的對策和展望腎臟病防治的核心任務早期診斷延緩進展防治CKD并發癥改進血液凈化技術減少尿毒癥發生提高治療率我國慢性腎臟病防治的關鍵問題慢性腎臟病患者數量多，危害大我國慢性腎臟病患者超過1億尿毒癥患者100～200萬如果全部尿毒癥患者接受血液凈化治療，每年醫療費用1000億尿毒癥救治率低下目前接受血液凈化治療的患者缺乏30萬，仍有80%以上尿毒癥患者因經濟原因不能接受血液凈化治療而無奈死亡減少尿毒癥發生，提高尿毒癥救治率，是我國腎臟病防治的核心任務我國血液透析治療率及覆蓋率低美國2021/pmp日本1892/pmp韓國664/pmp菲律賓400/pmp巴西356/pmpESRD患者的血液透析治療率與社會經濟開展水平密切相關臺灣地區1920/pmp上海552/pmp，北京486/pmp中南地區103/pmp西南地區65/pmp西北地區27/pmp大陸地區血液透析患者減少的原因：經濟原因沒能接受血液透析治療治療延遲而發生合并癥、早期死亡現有的血液透析中心及血液透析設備數量無法滿足需要提綱我國終末期腎病防治的關鍵問題中國與美國透析登記系統特點分析2021全國血液凈化登記情況血液凈化研究新進展防治ESRD的對策和展望美國透析登記系統的特點--USRDS美國腎臟病數據系統(USRDS)產生的年度報告是目前腎臟病界引用最多的文獻資料USRDS始建于1988年；登記對象主要為ESRD患者；由美國國立衛生研究院〔NIH〕糖尿病、腎臟及泌尿疾病分會提供基金和管理；USRDS不僅涉及美國國內，近年來還涵蓋了其他數十個國家或地區的發病率數據(包括我國的臺灣地區)。美國透析登記系統的特點--USRDS描述ESRD患病人群的特征；描述ESRD的發病率和患病率以及死亡率和發病率的趨勢；研究ESRD患者人口學、治療模式和疾病的關系；為腎臟病研究提供新的領域以及為研究者提供根本的研究數據。USRDS數據內容美國透析登記系統的特點--USRDSMedicalEvidenceForm：患者進入腎臟替代治療時填寫；記錄了患者性別、年齡等一般資料以及進入透析前的疾病情況、治療情況和進入透析時重要的化驗指標。ClaimData醫生接診患者時填寫;記錄患者每次就診的診斷名稱、輔助檢查、使用的藥物及采用的治療手段。USRDS主要的數據來源美國ESRD患者的腹膜透析只占5%；在2021年新接受腹膜透析治療的患者占6%UnitedStatesRenalDataSystem2021AnnualDataReport美國腹膜透析應用情況〔USRD2021年度報告〕美國腹膜透析應用情況〔USRD2021年度報告〕UnitedStatesRenalDataSystem2021AnnualDataReport2021年美國ESRD患者新增加腹膜透析的患者為7094人；總的腹膜透析患者為27522人各國腹膜透析應用情況〔USRD2021年度報告〕UnitedStatesRenalDataSystem2021AnnualDataReport香港地區為最高〔78.1%〕墨西哥〔57.6%〕新西蘭〔35%〕哥倫比亞〔31.8%〕瑞典〔23.6%〕2005—2021年接受腹膜透析的患者占腎臟替代治療的比例腹膜透析患者的住院情況〔USRD2021年度報告〕UnitedStatesRenalDataSystem2021AnnualDataReport1993-2021年，腹膜透析患者的全因住院率下降了14%，住院天數由18.1天/年下降至11.8天/年中國血透、腹透登記系統采用3級權限管理衛生部醫政司閱讀所有數據權限建立和管理省級用戶省廳級用戶透析中心用戶一級二級三級閱讀所轄透析中心數據權限建立和管理所轄透析中心用戶增加、修改、刪除本單位信息維護單位信息和設備檢測記錄s://www/emr/中國血液凈化病例登記系統的特點收集的數據工程更豐富：除國際上血透登記系統常見的信息外，我們增加了對透析中心規模、透析設備及工作人員的登記；參與登記透析中心數多：由于有政府政策法規的保證，目前已有3600余家透析中心參與登記，登記覆蓋率較高；登記數據結構更完善：透析登記數據不僅有橫斷面數據，而且還有隊列隨訪數據，數據內容更全面。采用實時登記制度：對患者信息采用實時登記制度，防止回憶性登記造成患者信息的喪失及不準確。完善的透析登記系統應具備的條件政府的持續支持政策的強制保證方便有效的登記系統充足資金的投入醫護人員的熱情與配合完善標準的管理團隊系統維護數據稽查和監督數據統計數據報告撰寫與發行中國透析登記的優勢美國數據系統具備的優勢，我們仍需改善和提高提綱我國終末期腎病防治的關鍵問題中國與國際透析登記系統特點分析2021全國血液凈化登記情況血液凈化臨床研究進展防治ESRD的對策和展望2021年血液透析登記情況年份透析中心數透析機臺數實際存活在透例數數據截止日期2010年3,58326,361154,0412010-12-312011年3,69630,053170,3762011-12-31增加1133,69216,3352021年血液透析登記情況2021年血液透析患者年齡及性別分布情況201年底存活患者平均年齡53.8±15.33歲，男女比為1.45:12021年血液透析登記情況國產20.7%(2021年:18.9%)，進口79.3%(2021年:81.1%)高通量21.4%(2021年:18.8%)，低通量78.6%(2021年:81.2%)透析膜面積透析膜材料百分比聚砜膜52.8%聚甲基丙烯酸甲酯膜3.3%其它合成膜11.9%醋酸纖維膜28.7%血仿膜1.1%其它2.1%0.2%23.5%48.3%24.6%2.9%＜1.21.2～1.4～1.6～＞1.8透析器使用情況2021年血液透析登記情況達標標準：透析前血壓≤140/90mmHg；血紅蛋白≥110g/L；轉鐵蛋白飽和度≥20%；鐵蛋白100-800ug/L；白蛋白>40g/L；血鈣2.10-2.37mmol/L;

血磷1.13-1.78mmol/L；PTH150-300og/ml。2010年2011年平均值達標率平均值達標率透析前血壓(mmHg)147/8639.1%148/8539.2%血紅蛋白(g/L)89.118.4%92.423.0%轉鐵蛋白飽和度(%)28.664.7%29.365.7%鐵蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%白蛋白(g/L)36.333.9*%37.536.9%血鈣(mmol/L)2.0836.7%2.1237.9%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%2021年血液透析登記情況原發疾病2010年新導入2011年新導入原發性腎小球疾病55.7%54.2%糖尿病腎病17.3%19.4%高血壓腎損害9.6%9.9%腎結石3.0%2.8%多囊腎病2.7%2.7%其它11.7%10.9%2021年新導入患者41,760例，平均年齡53.0歲，男女比2021為1.5:1。2021年中國腹膜透析登記情況——全國登記數量截止2021年12月31日，全國腹膜透析登記病例數為27245例。登記病例數量持續增長。2021年中國腹膜透析登記情況——全國各地區病例及醫院登記數量華東,1209744%西北，14235%西南，14355%東北，21768%華北，21818%中南，793329%列次地區登記病例數登記醫院數1華東地區120974932中南地區79332063華北地區2181674東北地區2176555西南地區1435666西北地區142351合計27245938省患者人數省患者人數江蘇2584北京520上海2589天津517廣東3650海南405浙江2880黑龍江358遼寧1520云南385湖南1413內蒙古296山東1500寧夏262安徽1097吉林298河南1002新疆258四川812重慶183湖北813山西168陜西755貴州55福建744新疆建設兵團40河北680青海42江西703甘肅66廣西650西藏02021年中國腹膜透析登記情況——各省病例登記數量患者根本情況全國共登記腹膜透析患者27245例性別比例(男:女)：1:1.2

平均年齡：53.7±15.3歲血壓：145±22/86±18mmHg

血紅蛋白：92.9±20.6g/L

白蛋白：34.5±5.3g/L提綱我國終末期腎病防治的關鍵問題中國與美國透析登記系統特點分析2021全國血液凈化登記情況血液凈化臨床研究進展防治ESRD的對策和展望長時間透析治療可能改善患者存活率選擇DOPPS研究中37414例院內透析的患者，所有患者都為一周透析3次，每次透析時間在120至420分鐘，平均隨訪19個月，回歸分析不同透析時間患者生存率。研究結果提示，長時間透析患者存活率高于短時間透析患者，且長時間透析患者血紅蛋白、血磷、血白蛋白及透析前血壓等指標都優于短時透析患者，提示長時間透析更有益于患者的治療。血液透析和腹膜透析患者生存率無顯著差異1991-2004年加拿大腎臟替代治療登記系統35625例患者病例資料，隨訪至2007年底，比較血液透析和腹膜透析患者的生存率。研究發現，血液透析和腹膜透析患者總體生存率無明顯差異，只是在65歲以上的女性糖尿病患者中，腹膜透析的生存率比血液透析高25%。提早透析時間對患者并無明顯益處2021年AJKD發表的文章調查了大洋洲772例透析患者，發現早期開始透析治療患者〔GFR:10-14ml/min)治療費用高于晚開始透析〔GFR:5-7ml/min)的患者，但生活質量并無明顯改善。2021年新英格蘭雜志發表的一篇隨機對照研究，按照患者進入透析時的GFR，將828例成年透析患者分為早期透析組〔GFR:10-14ml/min)和晚期透析組〔GFR:5-7ml/min)，比較分析透析開始時間和預后的關系，發現早開始透析并未改善患者的生存率和預后。rt-PA可有效改善透析導管使用時間2021年新英格蘭雜志發表的一篇隨機對照研究，分析使用重組組織型纖維蛋白酶原激活劑作為封管藥物對導管使用的影響，發現一周使用一次rt-PA封管相對于傳統的一周三次肝素封管，可以明顯減少導管功能不良和感染發生率。高超濾率可增加透析患者心血管死亡率Jennifer等人利用HEMO研究的數據分析了透析超濾率與患者全因死亡和心血管疾病死亡發生率的關系。研究發現超濾率超過13ml/h/kg時，患者的全因死亡率和心血管死亡率明顯升高。DOPPS研究進入中國——2010年研究方法：前瞻、隨機、抽樣研究對象：隨機選取不同地域不同類型的透析中心〔具備一定規模的透析中心，患者數>20〕，每個透析中心隨機選取20-40個患者；主要的研究方向：實踐模式對患者預后的影響患者預后死亡率住院治療血管通路生存質量DOPPS的研究設計患者人口統計學資料患者的合并疾病實踐模式2010年初DOPPS在中國的北京、上海、廣州三個城市開展試點研究，隨機選取了45家透析中心（其中三甲醫院比例平均為56%），每家中心患者抽樣數為13-40。DOPPS（2009-2011）CNRDS（2011）美國大洋洲日本中國年齡>55歲70%72%80%64%48%透析齡>4年37%45%64%45%29%原發病為糖尿病的比例43%33%32%20%16%新導入原發病為糖尿病49%39%45%29%19%心血管并發癥發生率72%60%54%69%體重指數（18-24）34%39%71%72%68%DOPPS在中國的初步研究結果

每周透析<3次的患者特征中國(n=346)歐洲-澳大利亞-新西蘭(n=95)日本(n=58)北美(n=139)年齡(y)58.768.664.867.1女性比例(%)5247

3356透析齡(y)3.33.23.12.7BMI(kg/m2)21.624.621.227.0透析治療時間(min)252.6224.4206.0201.5透析血液流速(ml/min)231.8306.0195.6395.1血清鈣Alb(mg/dl)8.79.28.99.1血清白蛋白(g/dl)4.03.73.73.9血清PTH(pg/ml)388.4287.4147.8295.9血清磷(mg/dl)6.345.025.274.85血紅蛋白(g/dl)10.211.310.111.3ESRD的致病原因是糖尿病的患者%15204748透析后BUN(mg/dl)16.218.924.415.2DOPPS在中國的初步研究結果

每周透析=3次的患者特征中國(n=983)歐洲-澳大利亞-新西蘭(n=3772)日本(n=1491)北美(n=4559)年齡(y)59.666.064.762.8女性比例(%)45413844發病年份(y)5.14.98.74.1BMI(kg/m2)21.926.021.128.5透析治療時間(min)239.6246.1238.4218.1透析血液流速(ml/min)235.1316.8202.1410.3血清鈣Alb(mg/dl)9.29.29.29.2血清白蛋白(g/dl)3.93.73.73.8血清PTH(pg/ml)376.8315.0161.7373.7血清磷(mg/dl)6.024.965.475.33血紅蛋白(g/dl)10.611.510.411.5ESRD的致病原因是糖尿病的患者%24313251Kt/V≥1.2,%*72908193透析后BUN(mg/dl)15.717.221.115.0DOPPS在中國的初步研究結果

如何合理的進行抽樣，反映中國透析治療的真實情況；國外的治療指南是否適用于中國透析患者

需要結合借鑒CNRDS的數據結果合理借鑒DOPPS在中國的研究結果

?丙肝陽性的ESRD患者行HD或PD生存率相同Bose等通過ANZDATA〔澳大利亞新新西蘭腎病數據庫〕的分析，發現1994-2021年間的424例在開始透析時即有丙肝陽性的病人中，無論HD或PD，他們的全因死亡率是相似的。低的血紅蛋白水平與PD患者死亡相關Molnar對9269例ESA治療的腹透患者進行了血紅蛋白水平的分析，發現降低的(<11g/L)而非高的血紅蛋白水平與PD患者的死亡率〔全因和心血管病〕相關。模型預測3年內腹膜透析死亡率Wagner等研究5447例來自UKRenalRegistry的初始PD病例，發現通過患者的根本情況、并發癥、實驗室數據可以建立公式，相當精確的預計PD患者的3年死亡率。課題負責單位：解放軍總醫院血液凈化質量改進及腎臟疾病十二五支撐方案工程——課題8工程組織單位：衛生部科教司臨床應用評價研究2021.0~2021.12課題編號：2021DAI10B08總體研究目標整合國內資源，建立腎臟病防治研究的新型組織模式、專業隊伍、研究平臺和基地，促進腎臟病防治研究的可持續開展提高慢性腎臟病的早期診治水平，標準腎臟疾病診治，減少合并癥，降低尿毒癥發生率建立血液凈化設備及產品評價、示范應用基地，研制適合中國國情的血液凈化新產品，降低治療費用，提高尿毒癥患者救治率和生存率任務設置及課題目標建立覆蓋全國的終末期腎病患者人群動態監測網點；構建血液凈化質量控制和患者管理的信息化網絡，探索新型血液凈化管理模式，實現醫療資源的合理利用。持續評價、改進全國血液凈化病例信息登記模式的關鍵技術，獲得縱向全國性血液凈化的動態數據。明確我國尿毒癥的病因疾病構成、并發癥發生率和死亡率及其死亡危險因素，為國家制定相應政策提供數據。完成2