意識障礙的評定2021.01.16胡蓉一丶意識障礙評定的目的1丶發現或排除局灶性神經系統異常，如顱腦損傷丶顱內腫瘤丶腦出血等疾病

2丶動態觀察顱內疾病的變化。3丶查找假性腦膜炎的證據。4丶確定意識水平和神經系統的功能狀況。二丶意識障礙的類型(一)丶意識障礙的分類及病癥表現；1丶覺醒度改變；嗜睡：〔1〕睡眠時間過度延長；〔2〕呼喚或推動患者時，可喚醒丶能正確交談及執行指令，但停止刺激后很快再次入睡;〔3〕對周圍實物表現冷淡，對環境識別能力較差；〔4〕各種生理反射存在，但較緩慢。1丶覺醒度改變昏睡：〔1〕給予較強刺激時方可有短暫的意識清醒；〔2〕當刺激減弱后很快進入睡眠狀態；昏迷：淺昏迷：〔1〕意識喪失，給予疼痛刺激后，出現回避動作和痛苦表情；〔2〕吞咽丶咳嗽丶角膜和瞳孔對光反射存在，睜眼反響消失或偶見。1丶覺醒度改變中度昏迷:〔1〕意識喪失，對外界一般刺激無反映，強烈疼痛刺激時可見防御反射活動；〔2〕角膜丶瞳孔對光反射均減弱，呼吸節奏紊亂，可以見周期性呼吸或中樞性過度換氣，大小便潴留或失禁。深度昏迷：〔1〕對任何刺激均無反映，全身肌肉松弛；〔2〕各種深淺反射均消失，眼球固定，瞳孔散大，生命體征變換明顯，呼吸不規那么，大小便失禁。2丶意識內容改變意識模糊：〔1〕注意力減退，定向障礙為最早外在表現，情感冷淡，隨意活動減少〔2〕言語不連貫，思睡，對聲丶光丶疼痛等刺激能表現為有目的的簡單動作反響。2丶意識內容改變譫妄狀態：〔1〕對客觀環境的認識能力及反響能力均有下降；〔2〕注意力松散丶定向力障礙，語言增多，思維不連貫，多伴有覺醒--睡眠周期紊亂；〔3〕因錯覺丶幻覺而表現緊張恐懼和興奮不安，大喊大叫甚至有攻擊行為；〔4〕病情呈波動性。白天輕，夜間重。3丶意識范圍改變特殊類型朦朧狀態：〔1〕意識范圍縮小，伴有意識清晰度降低，對很窄范圍內有各種刺激能夠感知，并做出反響；〔2〕常有定向力障礙，可有片斷錯幻覺丶妄想，偶有攻擊行為。3丶意識范圍改變特殊類型漫游性自動癥：〔1〕不具有幻覺丶妄想丶情緒改變為特點；〔2〕表現無目的的丶與所處環境不相適應丶甚至無意義動作。3丶意識范圍改變特殊類型最低意識狀態：〔1〕意識內容嚴重損害，意識清晰度明顯降低；〔2〕存在微弱而肯定的對自身和環境刺激的認知；〔3〕有自發的睜眼和覺醒--睡眠周期。3丶意識范圍改變特殊類型去大腦皮質狀態：〔1〕雙眼凝視或無目的的活動，呼之不應，無自發言語，貌似清醒，實無意識，存在紊亂的覺醒——失眠周期，保存原始的反射活動，偶有無意識哭或自發性強笑；〔2〕四肢腱反射亢進，大小便失禁，腺體分泌亢進，身體姿勢為雙前臂內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直。3丶意識范圍改變特殊類型植物狀態：〔1〕有睡眠覺醒周期，完全沒有自我意識和環境意識；〔2〕對自身和外界認知功能完全喪失，有自發性或反射性睜眼，偶可發現視覺追蹤，有反射性驚覺和自發無意義哭笑。3丶意識范圍改變特殊類型運動不能緘默癥：〔1〕意識障礙可有可無，緘默不語；〔2〕四肢缺乏自主運動，能睜眼但眼球固定，面無表情，大小便失禁。3丶意識范圍改變特殊類型閉鎖綜合征：〔1〕神志清楚，不能張口及言語；〔2〕面無表情，吞咽反射消失，四肢癱瘓，能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯系。三丶護理評估和觀察要點1丶評估患者疾病診斷丶病變部位丶生命體征丶服用藥物情況丶根本狀態；2丶評估陽性體征，肢體運動，語言能力等；3丶意識障礙的類型及病癥表現。四丶意識障礙的評定方法1丶護士至患床旁，從床尾角度觀察，患者是安靜臥床還是在活動中；〔1〕正在運動的患者：查看患者注意力丶定向力丶語言丶行動情況，判斷患者意識內容的改變；〔2〕安靜臥床患者：輕聲呼喚患者丶查看是否能喚醒丶睜眼丶詢問患者簡單的問題，查看患者的反響及答復的正確性。四丶意識障礙的評定方法2丶不能應答的患者，采取給予疼痛刺激的方法進行評定，壓迫胸骨和眶上切跡或顳頜關節，或使用叩診錘柄壓迫甲床，觀察患者的面部表情及肢體活動的反響。3丶根據觀察情況，判斷意識障礙類型及程度，并與前期情況進行比照，出現變化需通知醫生。五丶護理思維提示1丶護士要了解患者原有的意識狀態丶陽性體征，防止做出錯誤判斷。2丶采取推動或刺激患者等方式時，注意掌握動作輕重程度，防止對患者造成損傷。3丶創造良好的意識評定環境，防止任何不良因素的干擾，防止過多家屬影響檢查的客觀性。五丶護理思維提示4丶病室保持安靜丶溫濕度適宜丶光線不宜過強。5丶對于神經外科患者意識的觀察要連續丶動態，以做出準確的判斷。6丶對于意識障礙逐漸加重的患者，應及時通知醫生，遵醫囑給予處理，以免延誤患者病情五丶護理思維提示7丶護士熟練掌握神經外科常見的意識障礙的表現，如腦外傷后硬膜外血腫的典型意識變化為；昏迷-清醒-再昏迷，中腦及后顱凹病變的患者要重點觀察意識的變化。8丶患者意識常伴隨著瞳孔的變化，因此在觀察意識變化時也要注意觀察患者瞳孔的變化。語言障礙的評定一丶語言障礙評定的目的1丶幫助進行定位診斷，觀察疾病的變化開展。2丶協助護士建立與患者有效的溝通方法。二丶語言障礙的分類及病癥表現失語：1丶運動性失語〔Broca失語或表達性失語〕：〔1〕患者能夠理解他人語言及書面文字，但言語產生困難或不能言語或用詞錯誤，或不能說出連貫的句子而呈電報式語言；〔2〕患者常用構音障礙。二丶語言障礙的分類及病癥表2丶感覺性失語〔Wernicke失語或接受性失語〕：〔1〕患者聽力正常，不能理解他人和自己的語言，不能對他人提問或指令做出正確反響；〔2〕患者自己言語流利，但用詞錯誤或零亂，缺乏邏輯性，難以讓人理解。二丶語言障礙的分類及病癥表3丶命名性失語〔名詞性失語〕：〔1〕患者對語言的理解能力正常，自發言語和言語復述較流利，但對物體的命名發生障礙；〔2〕能夠表達某物的性狀和用途，也能對他人稱呼該物品名稱的對錯做出正確判斷，但自己不能正確說出該物名稱。言語中虛詞較多，但缺乏有意義的名詞及動詞等實詞。二丶語言障礙的分類及病癥表4丶混合性失語：患者同時患有運動及感覺性失語，聽不懂也難以表發自己的意愿，讀寫困難。二丶語言障礙的分類及病癥表5丶失讀癥：患者不能識別書面文字，不能理解文字意義。6丶失寫癥：

患者手部運動功能正常，但喪失書寫的能力，或寫出的內容存在詞匯丶語義和語法方面的錯誤二丶語言障礙的分類及病癥表構音障礙：1丶痙攣性：說話模糊不清，患者很難張嘴。2丶錐體外系性：單一聲調，沒有韻律，一句話突然開始，突然結束。3丶小腦性：像醉酒一樣模糊而不能連續的韻律，有時像教堂內唱詩語言〔每個音節的重音都一樣〕二丶語言障礙的分類及病癥表4丶下運動神經元：〔1〕腭：鼻音的語言，像患感冒一樣。〔2〕舌肌：語言失真，特別發｛特丶絲丶得｝時更明顯。〔3〕面肌：發｛筆丶皮丶母和星｝時最困難。5丶肌無力：當患者數數時可以證明存在肌肉疲勞現象三丶護理評估和觀察要點1丶評估患者意識丶病情丶主動配合能力，有無運動丶感覺障礙。2丶評估患者是否存在口腔疾病。3丶評估患者的文化水平，左利手還是右利手。

三丶護理評估和觀察要點4丶評估患者的第一語言。5丶評估患者文化程度和受教育水平丶家庭背景丶性格特征。6丶護士要了解語言障礙的類型及病癥表現。四丶語言障礙的評定方法1丶語言理解能力：〔1〕聽：①發布簡單的指令，如睜眼丶閉眼丶握拳等指令，讓患者配合動作；②是非問題選擇，患者可以使用點頭丶閉眼等反響，進行是非問題的答復；③左右定向指令，如伸出你的左手等指令讓患者執行；④發布復雜的指令，如讓患者指地板然后再指天花板。〔2〕閱讀：護士朗讀單字丶單詞和單句，出示卡片，讓患者找出朗誦的單字丶單詞丶單句，并執行書面命令。四丶語言障礙的評定方法2丶語言表達能力：〔1〕說:采取交流性語言〔與患者對話〕丶描述性語言〔讓患者看圖說話〕丶復述語言〔讓患者跟讀〕丶自發語言〔計數丶表達經歷〕丶命名物體丶唱歌丶解釋單詞或成語的意義等方法。〔2〕寫：聽寫單詞丶句子，讓患者造句和抄寫詞丶句等。四丶語言障礙的評定方法3丶構音功能：在與患者的交流過程中，仔細聽患者語言的節律丶音調是否正常，讓患者重復較為復雜的句子，仔細聽其語言節律丶吐字丶發音情況，尋找哪些發音的最困難。4丶綜合檢查結果，評定語言障礙的類型。五丶護理思維提示1丶評定前護士需向患者及家屬說明目的丶方法丶時間以取得配合。2丶語言障礙從患者出采集病史較為困難，可以向家屬進行詢問。3丶護士在語言評定