A/H1N1重癥和危重患者診斷和治療

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院李樹生A/H1N1重癥和危重患者診斷和治療華中科技大學同1一、重癥A/H1N1患者診斷標準根據流行病學史、臨床表現和病原學檢查診斷為A/H1N1感染者出現下列表現者為重癥病例（衛生部甲型H1N1流感診療方案第三版）：

1.持續高熱＞3天；----高熱？39.1~40℃超過72h一、重癥A/H1N1患者診斷標準2

2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；

----提示肺部病變重，缺氧

3

4.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；4.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚4

6.影像學檢查有肺炎征象；

7.肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速升高；AH1N1重癥和危重患者診斷和治療課件5

8.原有基礎疾病明顯加重。

----出現8條中任一條者即為重癥病例AH1N1重癥和危重患者診斷和治療課件6

季節性和大流行流感的比較

季節性流感

大流行流感

原發性病毒性肺炎較少見 原發性病毒性肺炎較常見

細胞因子風暴限于年輕人 細胞因子風暴不限于年輕人 病毒產生的肺破壞一般較局限 如果變為重癥疾病，病情進展加快，肺部破壞加重 多數患者有免疫記憶 除了老年人，其他人群中幾乎沒有免疫記憶 老年人細胞因子風暴幅度較小老年人細胞因子風暴幅度小于年輕人持續時間比年輕人長 老年人中死亡率較高:病毒性肺炎等年輕人、貧困者和肥胖者的死亡率較高:病毒性肺炎，肺損傷 Thompson,W.W.,etal.,JAMA,2003.289(2):p.179-86.Falsey,A.R.andE.E.Walsh.ClinInfectDis,2006.42(4):p.518-24.Simonsen,L.,etal.,JInfectDis,1998.178(1):p.53-60.Kobasa,D.,etal.,Nature,2004.431(7009):p.703-7.Dawood,F.S.,etal.,NEnglJMed,2009.360(25):p.2605-15.MMWRMorbMortalWklyRep,2009.58(19):p.521-4..Rello,J.,etal.,.CritCare,2009.13(5):p.R148.

7流行性甲型H1N1流感疾病?流行性甲型H1N1流感合并細菌性感染的報告日益增多–77例致命性病例中的29%最常見:–肺炎鏈球菌–金黃色葡萄球菌–化膿性葡萄球菌

?疾病中位持續時間為6天MMWRMorbMortalWklyRep,2009.58(38):p.1071-4.流行性甲型H1N1流感疾病8二、易成為重癥病例的高危人群

1.妊娠期婦女；2.有慢性基礎疾病者：呼吸系統、心血管系統、腎病、肝病、血液系統、代謝/內分泌系統、免疫抑制者等；3.肥胖者（BWI≥40危險度高）；4.5歲以下兒童；5.≥65歲老人。二、易成為重癥病例的高危人群9中國大陸危重病例(n=13)男性9例平均年齡 37.5±23歲基礎疾病COPD 3高血壓 2肥胖 2糖尿病 1先天性心臟病 1診斷距發病時間4.5±3.5天中國大陸危重病例(n=13)男性9例10AH1N1重癥和危重患者診斷和治療課件11AH1N1重癥和危重患者診斷和治療課件12AH1N1重癥和危重患者診斷和治療課件13

2.抗病毒治療：神經氨酸酶抑制劑

奧司他韋：75~150mg,bid×5天，或適當延長給藥時間。扎那米韋：10mg,bid×5天。2.抗病毒治療：神經氨酸酶抑制劑143.其他治療低氧血癥或呼吸衰竭：氧療或機械通氣；氧療：鼻導管、面罩必要時盡早給予呼吸機支持治療3.其他治療15IntensivecareadultpatientswithsevererespiratoryfailurecausedbyInfluenza

A(H1N1)vinSpain年齡(Median)36(31-52)APACHEII(Mean)13.8無創機械通氣2有創機械通氣22(68.8%)血管活性藥20(62.5%)CRRT/IHD7(32%)繼發嚴重感染3(9.3%)俯臥位通氣8(25%)病死率30%32例H1N1肺炎的ICU特點CriticalCare2009,13:R148Intensivecareadultpatients16中國大陸危重病例(n=13)機械通氣 9有創通氣 6PEEP16±11(5–30)無創通氣 4（1例NIV轉為IPPV）升壓藥物 5NE,DA&DBCRRT 2中國大陸危重病例(n=13)機械通氣 917應用呼吸機治療的時機一般認為，只有自主呼吸停止或十分微弱的情況下才考慮機械通氣。因為條件所限。顧慮：心臟驟停、感染、氣道損傷等。在許多情況下，其結果是加重病情，喪失搶救時機，“將患者送上心臟呼吸驟停之路”。應用呼吸機治療的時機一般認為，只有自主呼吸18指證：呼吸停止或減弱：＜10次/min嚴重呼吸困難或極度呼吸窘迫：伴有低氧血癥（PaO2＜60mmHg）；鼻導管給氧時，雖然PaO2＞60mmHg，但R＞28~35次/min，伴大汗淋漓、三凹征、張口呼吸等。----結合病情，對急性呼吸衰竭患者應用呼吸機治療的時機應適當放寬。指證：呼吸停止或減弱：＜10次/min19肺部感染：呼吸道分泌物多，患者衰弱，咳嗽無力。肺部感染：20慢性II型呼吸衰竭伴肺性腦病者：結合患者的意識狀態，動態觀察PaCO2水平變化。若保守治療后意識水平無改善，即使PaCO2升高不明顯，也應盡早應用。慢性II型呼吸衰竭伴肺性腦病者：21ARDS：保護性通氣策略小潮氣量（4~6ml/kg）；適當的高PEEP水平；允許性高碳酸血癥；肺開放策略。ARDS：保護性通氣策略22俯臥位通氣俯臥位通氣23ECMOECMO24Criticalcaredoctorswantescalatedpandemicplanning病人常需要數周的機械通氣病人常需要積極的、非常規的方法糾正低氧血癥，高頻通氣、一氧化氮、俯臥位通氣、壓力釋放通氣6例病人使用了ECMO加拿大衛生部宣布購買370臺呼吸機ThisisanICUdisease！CMAJ?SEPTEMBER1,2009?181(5)Criticalcaredoctorswantesc25感染性休克：早期目標指向治療(EGDT)6小時內達到中心靜脈壓8~12mmHg平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5mL·kg-1·hr-1中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度≥70%或混合靜脈血氧飽和度≥65%感染性休克：早期目標指向治療(EGDT)26Intensivistsandthe

globalsocietymustbeprepared.ICU醫生要做好：1應對流感大流行的準備