腰椎間盤突出癥診治進展龍崗區中醫院骨科主任古安武教授1編輯ppt病人腰痛醫生頭痛2編輯ppt

主要內容一、定義二、解剖結構三、發病原因四、病理生理五、分型六、臨床表現七、陽性體征八、影像學檢查九、治療十、診療誤區3編輯ppt腰椎間盤突出癥〔LDH〕是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內、外壓力平衡失調所致腰椎纖維環破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內神經根、血管、脊髓或馬尾神經所致的一系列臨床病癥。一、定義4編輯ppt二、解剖結構-脊柱5編輯ppt椎間盤6編輯ppt椎間盤的功能(1)保持脊柱的高度，維持身高，(2)聯結椎間盤上下兩椎體，并使椎體間有一定活動度。(3)使椎體外表承受相同的力，即使椎體間仍然有一定的傾斜度，但通過髓核半液狀的成分使整個椎間盤承受相同的應力。(4)緩沖作用。(5)維持側方關節突一定的距離和高度。(6)保持椎間孔的大小，正常情況下椎間孔的大小是神經根直徑的3～10倍。(7)維持脊柱的曲度，不同部位的椎間盤厚度不一，在同一腰椎間盤其前方厚，前方薄，使腰椎出現生理性前凸曲線。7編輯ppt

病因1、椎間盤退變2、損傷3、遺傳因素4、妊娠三、

誘因1、腹壓增高2、腰姿不當3、突然負重4、腰部外傷5、職業因素8編輯ppt男性較女性好發，多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動〔特別是礦山井下工作〕和椎間盤退行性變有關;好發于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負重有關。9編輯ppt四、病理生理髓核中水分減少，纖維環強度被削弱，椎間隙狹窄；髓核向椎管突出，椎管狹窄或小關節退變、增生使神經根管及椎間孔狹窄；在腰1水平以下脊髓演化為馬尾神經。腰段椎管狹窄或小關節退變、增生使神經根管及椎間孔狹窄，均可刺激馬尾神經、腰神經根而出現相應的病癥和體征。10編輯ppt11編輯ppt12編輯ppt13編輯ppt突出方位：這取決于退變程度和力作用點因素，一般患者側前方突出最為常見，引起多足單側神經壓迫病癥，這是因為后縱韌帶中線局部較厚，兩側相對較薄，易損傷破裂。五、分型14編輯ppt15編輯ppt膨出型—纖維環未破裂；膨出為生理退變，纖維環松弛但完整，髓核皺縮，表現為纖維環均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床病癥，有時可因椎間隙狹窄、椎節不穩、關節突繼發性改變，出現反復腰痛，很少出現根性病癥。如同時合并發育性椎管狹窄，那么表現為椎管狹窄癥，應行椎管減壓.116編輯ppt突出型—纖維環破裂，后縱韌帶完整；髓核經纖維環裂隙向椎管內突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現為椎間盤局限性向椎管內突出，可無病癥，局部患者出現典型神經根性病癥、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環裂隙愈合能力較差，復發率較高。217編輯ppt脫出型—纖維環、后縱韌帶均破裂纖維環、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內，多有明顯病癥體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創介入或手術治療。318編輯ppt游離型—脫出的髓核在椎管內游走脫出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內病變的上或下節段、椎間孔等，其臨床表現為持續性神經根病癥或椎管狹窄病癥，少數可出現馬尾神經綜合征，此型常需手術治療。419編輯ppt20編輯ppt中醫辯證分型1.寒濕痹阻證：多無明顯外傷史，且多說不出發病原因，系逐漸感腰脊疼痛，冷痛重著，轉側不利，痛引下肢，肌膚麻木，痛有定處，雖靜臥不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減。舌質胖淡，苔白膩，脈弦緊或弦緩或沉緊。2.血瘀氣滯證：近期有明顯外傷史。腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便，轉側不能，咳嗽時加重，間有便結溺清，煩躁口干。舌質暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。21編輯ppt3.濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數或滑數。4.肝腎虧虛證：腰痛綿綿，酸軟無力，久治不愈，遇勞那么甚，臥側減輕。包括肝腎陰虛證及肝腎陽虛證。陰虛證見：心煩不眠，口苦咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少津，脈弦細而數。陽虛證見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質淡胖，脈沉細無力。22編輯ppt〔一〕腰背部疼痛：〔二〕下肢放射性疼痛〔三〕麻木及感覺異常〔四〕脊柱側彎畸形〔五〕脊柱活動受限六、臨床表現23編輯ppt腰背部疼痛：這種疼痛出現在腿痛之前，亦可同時出現。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因為椎間盤突出后刺激了纖維環外層和后縱韌帶中的腰椎神經纖維所產生。疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。24編輯ppt

下肢放射性疼痛：由于腰椎間盤突出多發生在腰4、5和腰5骶1椎間隙，而坐骨神經正是來自腰4、5和骶1-3神經根，所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經痛或先有臀部開始，逐漸放射到大腿后外側、小腿外側、足背及足底外側和足趾。中央型的突出常引起雙側坐骨神經痛。當咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內壓增高時傳電般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎間盤突出癥的主要體征之一。25編輯ppt疼痛具有以下特點：1、放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾；2、一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活動時疼痛加劇，休息后減輕；4、臥床體位：多數患者采用側臥位，并屈曲患肢；5、合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。26編輯ppt麻木及感覺異常：腰椎間盤突出后，可造成神經根接觸區域的局部性壓迫和牽扯性壓迫，使神經根本身的纖維和血管受壓而導致缺血缺氧，故受累神經根支配區域出現疼痛、麻木等異常感覺。腰4、5椎間盤突出可累及腰5神經根并出現大腿后側、小腿外側、足背外側及拇趾背側感覺麻木異常。腰5骶1椎間盤突出可累及4、5趾背側皮膚感覺異常。如果椎間盤突出物壓迫或刺激椎旁交感神經纖維，可反射性引起下肢血管壁收縮而出現下肢發冷、發涼、足背動脈減弱等現象。〔如圖〕27編輯ppt28編輯ppt29編輯ppt30編輯ppt脊柱側彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系：如突出位于神經根的腋下，軀干一般向患側彎；如突出位于神經根的肩上，那么脊柱彎向健側。31編輯ppt32編輯ppt脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發生于單側或雙側。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛或放射痛加重。33編輯ppt七、腰椎間盤突出癥的陽性體征(1〕脊柱運動受限：腰部正常時，前屈90度，后伸30度；左右側屈各為20度-30度；左右旋轉各為30度。當椎間盤突出后，脊柱屈曲時，椎間盤前部受到擠壓，后側間隙加寬，髓核后移，使突出物的張力加大，同時髓核上移，牽拉神經根而引起疼痛。當腰部后伸時，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向前突出，造成前后擠壓神經根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活動。34編輯ppt(2〕壓痛點：假設有腰間盤突出，其相應椎旁有明顯的壓痛點，疼痛沿坐骨神經分布區向下肢放射，亦稱放射性壓痛35編輯ppt〔3〕腱反射改變：減弱、消失和亢進。腰3、4椎間盤突出時，膝反射減弱或消失，足背伸、內翻力量減弱；腰4、5椎間盤突出時，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運動無力；腰5骶1椎間盤突出時跟腱反射減弱、消失或亢進，足外翻力量減弱。36編輯ppt(4)直腿抬高試驗陽性由于個人體質的差異，該試驗陽性無統一的度數標準，應注意兩側比照。患側抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。

37編輯ppt38編輯ppt(5〕拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。〔6〕健肢抬高試驗：當健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經分布區出現疼痛為陽性。〔7〕股神經牽拉試驗：當髖關節處于過伸位時，大腿前側沿肌神經分布區出現牽拉放射疼痛為陽性。〔8〕仰臥挺腹試驗：當挺腹而出現腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時屏氣咳嗽而出現腰及下肢疼痛為陽性。〔9〕壓頸試驗：檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續約1-3分鐘，使椎管內壓增高，腰及下肢出現疼痛時為陽性。〔10〕屈頸試驗：當頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現放射性疼痛時，即為陽性。39編輯ppt八、影像學檢查X線片、CT片、MRI椎管特殊造影等40編輯pptX線平片表現：〔1〕腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;〔2〕腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側彎畸形;〔3〕椎體后下角骨質增生或后翹突起;〔4〕椎管內或椎間孔見游離骨塊影。X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經濟的檢查方法。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優于CT，而這兩點正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對椎體形態、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。41編輯ppt42編輯pptCT表現：①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側方受壓變形。

③向側前方突出的椎間盤，可使側隱窩前、后徑縮短，壓迫相應的脊神經根使其向后移位；脊神經根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經根鞘和硬脊膜腔的變化。

④椎體后部骨質硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏〔Schmorl〕結節。

43編輯pptCT正常表現44編輯ppt椎間盤突出〔中央型〕45編輯ppt椎間盤膨出〔較嚴重，向后有突出〕46編輯ppt47編輯pptCT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節段不能過多，需先準確選定檢查節段，而且由于CT掃描僅代表幾個斷層的斷面，所以，有時會將幾個斷層間的病變遺漏。

48編輯pptMRI檢查〔1〕椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI上髓核信號均降低，T2WI上硬膜囊前方見低信號壓跡。橫軸位表現為邊緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡；〔2〕椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在T2WI上見椎間盤信號低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側方椎管內有軟組織塊影；〔3〕椎間盤脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出局部之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、前方向裂隙狀。Schmorl結節矢狀面T1WI、T2WI上均表現為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區，多與相連髓核等信號。〔4〕椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節段椎間盤信號減低，墜入之髓核邊緣不規那么。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內有塊狀影。49編輯ppt50編輯ppt51編輯ppt52編輯ppt53編輯ppt54編輯pptMRI無須借助X射線，對人體免除了輻射危害。其成像清晰度極高，較之CT掃描，MRI對于軟組織的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎間盤突出癥的影像學確診率。但對于局部腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結合腰椎X線平片或CT片仔細分析。55編輯pptX線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導CT和MRI掃描定位均有一定的價值。CT及MRI檢查均能清楚顯示椎間盤突出的程度和方向，對鄰近結構的壓迫情況。對顯示脫出椎間盤的鈣化、后縱韌帶骨化、椎體及小關節骨質增生等方面CT優于MRI；對椎間盤突出或脫出寬基底的判斷CT也較MRI準確。對硬膜囊及脊髓壓迫情況的判斷MRI優于CT；當椎間隙較窄時，CT確定有無椎間盤突出遠不如MRI敏感；MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察游離體的滑移位置和形態，較CT優越。在MRI與CT上均可見Schmorl結節，前者的發現率較高，但橫軸位上觀察Schmorl結節數目及邊緣骨硬化等改變，CT較MRI顯示清楚。在腰椎間盤突出癥診斷方面，CT和MRI均發揮了較大作用，MRI因其不受骨偽影干擾，能多方位、多平面成像，且無電離輻射損害，優于CT檢查。X線平片、CT和MRI各有優勢，醫生應根據患者及其病情的具體情況，選擇適宜的檢查方法。56編輯ppt

醫院占地面積57293.64㎡，建筑面積近8萬平方米，由門診樓、急診樓、醫技樓、住院樓、行政樓等建筑物簇擁而成。龍崗區中醫院規劃設置病床500張，在醫院科室設置方面，根據區域人口健康情況綜合論證共設立了骨傷科、肛腸科、針灸科、推拿科、皮膚科、婦科、兒科等十余個中醫科室。醫院醫療技術力量以在全國范圍內引進的在相關專業有較大影響力的高層次人才和學科帶頭人為主，本科學歷占60%，碩士研究生學歷占15%，博士研究生學歷占5%。深圳市龍崗區中醫院是龍崗區委、區政府根據?深圳市衛生事業“十一五〞開展規劃?，結合區域衛生規劃需求，投資興建的集醫療、教學、科研、預防保健、康復、社區效勞為一體的三級甲等綜合性公立中醫院57編輯ppt

醫院位于深圳市龍崗區體育新城內，緊鄰深圳市龍崗區大運中心，有367、M319、M280及315等多湯公交車經過我院，交通便利，環境優美。58編輯ppt骨傷科堅持中醫傳統特色的診療方法，充分發揮中醫骨科特色的內外兼治、筋骨并重原那么，采用手法治療骨折、脫位、筋傷中藥內服外用并重,三期辯證用藥活血化瘀、消腫止痛、接骨續筋，并采用小夾板、現代高分子夾板外固定等療法，在繼承骨傷科傳統治傷經驗根底上，積極學習國內外先進技術，熟練開展骨折的微創復位內固定術、微創人工關節置換術、微創椎間盤旋切術、胸腰椎骨折微創徒手椎弓根釘內固定、老年人骨質疏松引起的椎體壓縮骨折經皮微創椎體成形術及脊柱后凸成形術、關節鏡手術及斷肢、指再植術等手術。微創手術具有創傷小、出血少、恢復快、效果好的優點，能使大多數以往術后需要臥床一、兩個月的病患一周內下地開始鍛煉，療效顯著。骨科是我院重點開展的科室，全科現有主任醫師2人，副主任醫師1人，主治醫師2人，住院醫師3人，其中具有研究生以上學歷者3人，目前開放床位50張59編輯ppt大多數病人可經非手術治療緩解，只有少數病人需手術治療。非手術治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環愈合，目前尚缺乏足夠的根據來作定論。但至少可使神經根的無菌性炎癥、水腫消退、粘連松解、壓迫局部或全部解除，從而使病癥緩解或完全消失。但局部嚴重病例，因突出的髓核很大，神經壓迫嚴重，需早期手術解除神經的壓迫，否那么神經將出現不可恢復性改變。九、治療60編輯ppt〔一〕非手術治療〔1〕首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，臥硬板床，急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉。此時即應逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護下起床活動。起床后繼續加強腰背肌鍛煉，逐漸取消腰圍。61編輯ppt62編輯ppt〔2〕骨盆牽引：牽引療法是臨床應用最多、最廣泛的一種療法。牽引方法的療效是肯定的,機理研究取得共識的是牽引可以增寬病變椎間隙,減輕神經根受壓,緩解病癥。牽引方法是LDH治療方法中最根本,并且應列為首要的一步。特別是早期病人。〔3〕推拿按摩：單純手法治療不能使突出的髓核還納。但在改善局部微循環、緩解肌肉痙攣、改善關節功能、松解神經根粘連等方面已被科學實驗所證實。手法應輕柔，不宜用暴力。63編輯ppt64編輯ppt〔4〕藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經根水腫消退，減輕炎癥反響，但不可長時間使用。同時使用一些對癥的止痛藥物。〔5〕可同時配合熱敷、理療。65編輯ppt〔二〕中藥治療1.寒濕痹阻證獨活寄生湯加減：獨活18克、桑寄生30克、杜仲18克、牛膝18克、細辛6克、秦艽12克、茯苓12克、木瓜18克、淫羊藿12克、防風12克、川芎12克、蜈蚣粉3克〔吞服〕、全蟲粉6克〔吞服〕、炙甘草6克、當歸12克、芍藥15克等。疼痛較劇者，可加制川烏9克、制草烏9克、白花蛇15克等以助搜風通絡，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加制附子10克、干姜10克以溫陽散寒；濕邪偏盛者，去地黃，酌加防己10克、薏苡仁30克、蒼術12克以祛濕消腫。66編輯ppt2.血瘀氣滯證活血鎮痛湯加減〔院內方〕：防風12克、連翹12克、枸杞12克、茯苓12克、桃仁12克、紅花10克、當歸12克、川芎12克、生地12克、赤芍12克、甘草6克、沒藥6克、靈脂9克(炒)香附15克、牛膝15克、地龍10克等。3.濕熱痹阻證大秦芄湯加減秦芄15克、獨活12克、當歸12克、白芍12克、地龍12克、羌活10克、防風12克、白芷10克、黃芩12克、白術12克、甘草6克、茯苓12克、生地12克、孰地12克等。67編輯ppt4.肝腎虧虛證腎陽虛型右歸飲加味：熟地30克、山藥(炒)12克、山茱萸12克、枸杞18克、炙甘草6克、杜仲(姜制)18克、肉桂6克、制附子9克、丹參15克、巴戟天15克、淫羊藿12克、全蝎6克、地龍12克等。腎陰虛型左歸飲加減：熟地18克、山藥12克、枸杞子12克、炙甘草6克、茯苓9克、山茱萸12克、丹參15克、松節30克、全蝎6克、地龍12克、墨旱蓮15克、女貞子15克等。68編輯ppt〔三〕手術治療1、常規腰椎間盤摘除術；2、腰椎間盤突出癥的微創治療；3、腰椎間盤切除椎間融合內固定術；4、椎間盤假體的運用；69編輯ppt常規腰椎間盤摘除術此手術方式是一種公認的、應用廣泛的、療效可靠的手術方式，目前仍然被廣泛的應用。通過手術直接摘除突出的髓核組織，擴大神經根管以解除壓迫，到達治療的目的。手術要經過切開皮膚，剝離骶棘肌，牽開以充分顯露，咬除黃韌帶及椎板。根據咬除椎板的多少分為：1全椎板切除髓核摘除術，切除雙側椎板及棘突，顯露充分，減壓徹底。2半椎板切除髓核摘除術，切除一側椎板，保存對側椎板和棘突。3“開窗〞式髓核摘除術。70編輯ppt手術適應證

(1)腰椎間盤突出癥病史超過半年，經過嚴格保守治療無效，或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重者；(2)首次發作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢病癥為著，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖膝側臥位，甚至跪位；(3)出現單根神經麻痹或馬尾神經受壓麻痹；(4)患者中年，病史較長，影響工作和生活；(5)椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。71編輯ppt微創治療化學髓核溶解術；經皮穿刺髓核切除術；經皮激光椎間盤切除術；后路內窺鏡下椎間盤切除術〔MED〕；射頻消融髓核形術(Nucleoplasty)。72編輯ppt后路內窺鏡下椎間盤切除術〔MED〕73編輯ppt近年來，外科技術趨向微創化，即將醫源性的創傷盡可能減少到最低程度以期獲得更加理想的療效，MED是治療腰椎間盤突出癥是其中一種微創手術方法，是20世紀90年代中期開展起來的并已成功應用于臨床。我國近6年來也逐漸開展了此手術。74編輯ppt與開放式手術相比，MED優點在于它的微創性。該術式優點：〔1〕切口更小，出血更