第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄1第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄4學(xué)時(shí)課件2

教學(xué)目的與要求掌握：1醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則.2醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑的概念.3各種醫(yī)囑的處理方法.4體溫單的繪制方法.5護(hù)理記錄單填寫(xiě)的方法教學(xué)目的與要求3

教學(xué)目的與要求熟悉：

1醫(yī)療和護(hù)理文件的管理2出入量的測(cè)量與記錄方法3住院首次護(hù)理記錄單的填寫(xiě)方法4病室交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)方法了解：醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義教學(xué)目的與要求4第一節(jié)概述

醫(yī)療與護(hù)理文件病歷病室護(hù)士交班報(bào)告醫(yī)囑單

護(hù)理記錄單整體護(hù)理記錄單第一節(jié)概述

病歷病室護(hù)士交班報(bào)告醫(yī)囑單護(hù)理記錄單整體護(hù)理5一.記錄的意義第一節(jié)

有利于信息交流

提供評(píng)價(jià)依據(jù):醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員提供教學(xué)與科研資料

提供法律依據(jù)：應(yīng)規(guī)范化（體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單）一.記錄的意義第一節(jié)

有利于信息交流（體溫單、護(hù)理記錄6第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄4學(xué)時(shí)課件7第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄4學(xué)時(shí)課件8第一節(jié)三.醫(yī)療與護(hù)理文件的保管

門(mén)診病歷：由病人保管

住院病歷：由醫(yī)院保管

1.規(guī)定放置，記錄和使用后及時(shí)放回原處；2.保持清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失；3.不得隨意翻閱、復(fù)印、攜出；4.各類(lèi)文件按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的保存期限保管；5.發(fā)生糾紛時(shí),啟封病歷資料

要求第一節(jié)三.醫(yī)療與護(hù)理文件的保管門(mén)診病歷：由病人保管9

放置位置病歷夾護(hù)士辦公室病案室病歷車(chē)放置位置病歷夾護(hù)士辦公室病案室病歷車(chē)10

四.病歷排列順序住院期間病歷－體溫單－醫(yī)囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會(huì)診記錄－各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告－護(hù)理記錄單－長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單－住院病歷首頁(yè)－門(mén)急診病歷出院后病歷－住院病歷首頁(yè)－出院或死亡記錄－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會(huì)診記錄－各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告－護(hù)理記錄單－醫(yī)囑單－體溫單四.病歷排列順序住院期間病歷出院后病歷11第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)

第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)12醫(yī)囑單

體溫單

病室交班報(bào)告

護(hù)理記錄單

醫(yī)療與護(hù)理

文件的書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷醫(yī)囑單體溫單病室交班報(bào)告護(hù)理醫(yī)療與護(hù)理

文件的書(shū)寫(xiě)護(hù)13體溫單

又稱(chēng)三測(cè)單

用于記錄患者的VS及其它情況

為便于查閱，住院期間放在病案的首頁(yè)

是有效的法律文件

用紅、藍(lán)色鉛筆繪制體溫單又稱(chēng)三測(cè)單14

眉欄

底欄

40－42℃橫線(xiàn)之間

認(rèn)識(shí)體溫單

體溫、脈搏曲線(xiàn)眉欄底欄40－42℃橫線(xiàn)之間認(rèn)識(shí)15第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄4學(xué)時(shí)課件16第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄4學(xué)時(shí)課件17

醫(yī)囑單醫(yī)囑單18醫(yī)囑單醫(yī)囑(physician′sorder):醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要,為達(dá)到診治的目的而擬定的書(shū)面囑咐,由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行.

書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑：

長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑單醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)醫(yī)囑單醫(yī)囑(physician′sorder):醫(yī)生根據(jù)19醫(yī)囑的種類(lèi)長(zhǎng)期醫(yī)囑

立即執(zhí)行醫(yī)囑

（st）臨時(shí)備用醫(yī)囑

（sos）規(guī)定時(shí)間執(zhí)行醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

長(zhǎng)期執(zhí)行醫(yī)囑長(zhǎng)期備用醫(yī)囑

（prn）自醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑起,至醫(yī)囑停止有效時(shí)間在24h以上，由醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效的醫(yī)囑。心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食安茶堿0.1poT.i.d5%GS250先鋒Ⅵ3gIVdripBID病情需要時(shí)才執(zhí)行，有效時(shí)間在24h以上，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如：哌替啶50mgimq6hprn

是臨時(shí)醫(yī)囑的一種,指有效時(shí)間在24h以?xún)?nèi),需立即執(zhí)行的醫(yī)囑,通常只執(zhí)行一次.

如：哌替啶50mgimst自醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑起在12h內(nèi)有效，病情需要時(shí)執(zhí)行，過(guò)期未執(zhí)行則失效的醫(yī)囑.只執(zhí)行一次。失效時(shí)用紅筆在原醫(yī)囑后寫(xiě)“未用”。如：哌替啶50mgimsos哌替啶50mgimsos

未用需在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，每次按規(guī)定的間隔時(shí)間處理。如:奎尼丁0.2gpoq8h

3醫(yī)囑的種類(lèi)長(zhǎng)期醫(yī)囑立即執(zhí)行醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間執(zhí)行201.小王，闌尾炎手術(shù)后，將于明日出院，此內(nèi)容屬于（）A長(zhǎng)期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C長(zhǎng)期備用醫(yī)囑D臨時(shí)備用醫(yī)囑E不列于醫(yī)囑2.小趙，因氣喘，入院后醫(yī)生寫(xiě)了下列醫(yī)囑，屬于臨時(shí)醫(yī)囑的是（）A測(cè)體重biwB地西泮5㎎prnC吸氧prnD半臥位E.肥皂水灌腸明晨1.小王，闌尾炎手術(shù)后，將于明日出院，此內(nèi)容屬于（）213.醫(yī)生為患者開(kāi)寫(xiě)了下列醫(yī)囑，屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑的是（）A血常規(guī)BX線(xiàn)胸片C洗胃D.一級(jí)護(hù)理E心電圖4.不需要開(kāi)醫(yī)囑的是（）A護(hù)理級(jí)別B.護(hù)理常規(guī)C壓瘡護(hù)理D飲食E體位3.醫(yī)生為患者開(kāi)寫(xiě)了下列醫(yī)囑，屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑的是（）22搶救患者時(shí)，口頭醫(yī)囑護(hù)士該不該執(zhí)行？如何執(zhí)行？課堂互動(dòng)搶救患者時(shí)，口頭醫(yī)囑護(hù)士該不該執(zhí)行？如何執(zhí)23

床號(hào)、姓名、日期、時(shí)間護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)、飲食、體位、藥物（劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生、護(hù)士簽名

醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)24

長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名李**科室心內(nèi)科病室10病床4住院號(hào)149820

25

臨時(shí)醫(yī)囑單姓名李**科室心內(nèi)科病室10病床4住院號(hào)149820

26

醫(yī)囑的處理

轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑：

停止醫(yī)囑：

重整醫(yī)囑：

輸液?jiǎn)畏巻纹渌o(hù)理執(zhí)行單

長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到各類(lèi)執(zhí)行單，轉(zhuǎn)錄者需簽名、時(shí)間（長(zhǎng)期醫(yī)囑單）；執(zhí)行者在相應(yīng)執(zhí)行單上簽全名與時(shí)間。

臨時(shí)醫(yī)囑(st)不需轉(zhuǎn)抄，直接執(zhí)行，執(zhí)行者需及時(shí)簽全名和時(shí)間（臨時(shí)醫(yī)囑單）。臨時(shí)醫(yī)囑中如檢查類(lèi)、sos以及限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑（**q2h×3)，需轉(zhuǎn)抄到相應(yīng)臨時(shí)執(zhí)行單上。

直接在長(zhǎng)期醫(yī)囑前寫(xiě)“DC”，簽t與全名（醫(yī)生）注銷(xiāo)所停醫(yī)囑的執(zhí)行單，簽全名與時(shí)間(醫(yī)囑單和執(zhí)行單)

醫(yī)囑中調(diào)整項(xiàng)目較多或醫(yī)囑超過(guò)3頁(yè)手術(shù)后、分娩后、轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑的處理轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑：停止醫(yī)囑：重整醫(yī)囑：27第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄4學(xué)時(shí)課件28重整醫(yī)囑（1）

在末項(xiàng)醫(yī)囑下劃一紅線(xiàn)，用藍(lán)筆寫(xiě)“重整醫(yī)囑”紅線(xiàn)上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原日期順序抄于紅線(xiàn)下

核對(duì)后在有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名

重整醫(yī)囑

長(zhǎng)期醫(yī)囑單××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××重整醫(yī)囑（1）在末項(xiàng)醫(yī)囑下劃一紅線(xiàn)，用藍(lán)筆寫(xiě)“重整醫(yī)囑29重整醫(yī)囑（2）

術(shù)前/分娩前/轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑下劃一紅線(xiàn),在下面用藍(lán)筆寫(xiě)上“術(shù)后醫(yī)囑”等，原醫(yī)囑自行停止在其下繼續(xù)開(kāi)寫(xiě)新醫(yī)囑

術(shù)后醫(yī)囑

長(zhǎng)期醫(yī)囑單××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××重整醫(yī)囑（2）術(shù)前/分娩前/轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑下劃一紅線(xiàn),在下面用30

長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名李**病室102病床4住院號(hào)149820

31

長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名李**

病室102

病床4

住院號(hào)149820

32注意事項(xiàng)

必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效，有疑問(wèn)應(yīng)核對(duì)清楚再執(zhí)行

一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,在搶救、手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行，并及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)。

需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，在交班記錄上寫(xiě)明。

應(yīng)每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì),查對(duì)后簽全名。

醫(yī)囑錯(cuò)誤或不需執(zhí)行時(shí)如何？取消李麗9am

注意事項(xiàng)必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效，有疑問(wèn)應(yīng)核對(duì)清楚再執(zhí)行一33住院首次護(hù)理記錄單住院首次護(hù)理記錄單34

湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

住院首次護(hù)理記錄單

科別——床號(hào)——住院病歷號(hào)————————姓名——性別1.男2.女出生年——月——日——年齡——

入院日期—年—月—日入院方式

1步行2輪椅3平車(chē)4其它門(mén)（急診）診斷——————————

既往史：心臟病1無(wú)2有高血壓1無(wú)2有糖尿病1無(wú)2有腎病1無(wú)2有其他————————————————————————————————————————————————————————————————————-湖北省十堰市太和醫(yī)院35藥物過(guò)敏1無(wú)2有（）皮膚狀況1正常2異常（）飲食1普食2治療飲（）睡眠1正常2異常（）藥物輔助1無(wú)2有小便1正常2異常（）大便1正常2異常（）輔助排便1無(wú)2有專(zhuān)科情況———————————————————————————————————————————————————————————告知內(nèi)容——————————————————————————其它————————————————————

藥物過(guò)敏1無(wú)2有（）36住院首次護(hù)理記錄單指患者入院后，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)在患者入院后4h內(nèi)完成.住院首次護(hù)理記錄單指患者入院后，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士37填寫(xiě)要求（一）應(yīng)在患者入院后4h內(nèi)完成（二)楣欄填寫(xiě)清楚：出生年、月、日按身份證填寫(xiě)，寫(xiě)實(shí)足年齡（三）凡欄目中有“方框”的，應(yīng)在方框內(nèi)選擇相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字（四）門(mén)、急診診斷是指患者入院前，由接診醫(yī)生在住院證上填寫(xiě)的診斷.“發(fā)熱待查”填寫(xiě)要求38（五）既往史：所列疾病不管有、無(wú)，均應(yīng)填入數(shù)字.“其它”欄，若沒(méi)有則填“無(wú)”，有則應(yīng)填入相應(yīng)的疾病名稱(chēng)。（六）藥物過(guò)敏：凡在方框內(nèi)填有的，應(yīng)在括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)具體藥物名稱(chēng)。（七）皮膚狀況：（五）既往史：39護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單40護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄單Ⅰ（重危患者）護(hù)理記錄單Ⅱ（一般患者）對(duì)危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療,需嚴(yán)密觀察病情者的特別護(hù)理觀察記錄，常規(guī)應(yīng)1h記錄一次,或根據(jù)醫(yī)囑要求記錄.護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單Ⅰ（重危患者）護(hù)理記錄單Ⅱ（41護(hù)理記錄單Ⅰ（危重患者）記錄內(nèi)容:

VS、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等.

記錄要求:1.一律用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書(shū)寫(xiě)2.每次記錄完應(yīng)簽全名與時(shí)間3.出入量記錄應(yīng)由夜班護(hù)士次日7AM進(jìn)行24h總結(jié),同時(shí)記錄于體溫單上。

護(hù)理記錄單Ⅰ（危重患者）記錄內(nèi)容:42

湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

護(hù)理記錄單Ⅰ

姓名：劉冰科別：心血管內(nèi)科床號(hào)6住院病歷號(hào)67892湖北省十堰市太和醫(yī)院43第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄4學(xué)時(shí)課件44護(hù)理記錄單Ⅱ（一般患者）

對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄要求：

一律用黑色或藍(lán)黑筆書(shū)寫(xiě)；主要記錄病情的動(dòng)態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果等，每次記錄完簽全名與時(shí)間；對(duì)一般病情穩(wěn)定、無(wú)特殊治療與護(hù)理的患者，至少3天記錄一次；從入院至出院指導(dǎo)全在護(hù)理記錄單上記錄；記錄單上不寫(xiě)小結(jié)；護(hù)理記錄單Ⅱ（一般患者）對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄要45

湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

護(hù)理記錄單Ⅱ姓名：李軍科別：消化內(nèi)科床號(hào)4

住院病歷號(hào)67892

2008/18/129：30Am患者主訴，進(jìn)食后上腹飽脹，噯氣、反酸,上腹部輕度壓痛，貧血面容，胃蛋白酶合劑10ml.P.O.Qn顛茄合劑10mlP.OQid

張平2008/21/1210Am患者主訴，上腹飽脹減輕，噯氣反酸減少，食欲增加。張平湖北省十堰市太和醫(yī)院2008/21/12462008/24/1210Am患者口腔粘膜潰瘍0.5cm大小，按醫(yī)囑，VitB210mgP.0tid.口腔護(hù)理時(shí)，將義齒取下后置冷開(kāi)水杯內(nèi)，用小牙刷刷牙，生理鹽水漱口，告知患者適當(dāng)注意休息。張平2008/27/124Pm患者口腔潰瘍愈合，主訴感覺(jué)舒適，食欲增加張平記錄順序符合PIO格式。第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄4學(xué)時(shí)課件47記錄中的幾個(gè)“不宜”⑴不宜用主觀判斷語(yǔ)言

如：病情穩(wěn)定無(wú)變化、VS尚穩(wěn)定等⑵不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)如：雙側(cè)瞳孔同前⑶不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語(yǔ)言

如：囑頭部冰敷、囑側(cè)臥位等

⑷不宜記錄常規(guī)護(hù)理工作

如：開(kāi)窗通風(fēng)、鋪麻醉床、換床單等記錄中的幾個(gè)“不宜”⑴不宜用主觀判斷語(yǔ)言48書(shū)寫(xiě)病室交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)病室交班報(bào)告49

病室交班報(bào)告是值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況、病人病情動(dòng)態(tài)變化及下一班需注意的問(wèn)題。病室交班報(bào)告是值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告，50書(shū)寫(xiě)要求

在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)

內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、字跡清楚端正、不隨意涂改對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人應(yīng)注有不同標(biāo)記日間夜間用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書(shū)寫(xiě)后，簽全名書(shū)寫(xiě)要求51書(shū)寫(xiě)順序1.先用黑筆或藍(lán)黑色鋼筆填寫(xiě)楣欄部分2.離開(kāi)病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）3.新入院患者、轉(zhuǎn)入患者（入）4.危重患者、手術(shù)、分娩書(shū)寫(xiě)順序1.先用黑筆或藍(lán)黑色鋼筆填寫(xiě)楣欄部分52書(shū)寫(xiě)內(nèi)容…1出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者出院者寫(xiě)明病情結(jié)果、離開(kāi)病室時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處；死亡者扼要記錄搶救過(guò)程及死亡時(shí)間。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容…1出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者出院者寫(xiě)明病情結(jié)果、53書(shū)寫(xiě)內(nèi)容…2新入院及轉(zhuǎn)入的患者入院原因、時(shí)間、主要癥狀、體征、存在的護(hù)理問(wèn)題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果書(shū)寫(xiě)內(nèi)容…2新入院及轉(zhuǎn)入的患者入院原因、時(shí)間、主要癥狀、54書(shū)寫(xiě)內(nèi)容…3已手術(shù)的患者實(shí)施何種麻醉和手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、麻醉清醒時(shí)間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容…3