心律失常

與中西醫結合高克儉2019.07.中國中醫藥大學附屬北辰中醫醫院心內科心律失常

與中西醫結合高克儉中國中醫藥大學附屬北辰中動作電位圖與心電圖復極關聯QRS波群T波ST段01234動作電位曲線的4個時相心電圖波形與動作電位曲線的關系靜息電位0mV－90mVIto3Ik(Ikr,Iks,Ik1)(Ikl)2相K+外流↓；3相K+外流↑Isi第二內向電流(標志為ICa)L型鈣通道，還有Ikr,Iks,Ikur-40mV內入性整流INa快速內流（第一內向電流）Ica.f快速Ca2+流If(Na+)是決定浦肯野快反應自律起搏活動的主要離子流Ik1,IK-ATP,IK-Ach,INa/K,INa/Ca,背景電流9/15/20232動作電位圖與心電圖復極關聯QRS波群T波ST段0相1相2相3相4相4相0相快反應纖維動作電位圖慢反應纖維動作電位圖4相0相Ik通道的激活和逐漸增強所造成的K+外向流，是導致竇房結細胞復極的原因。Ik通道在膜復極達-40mV時逐漸失活，K+外流因此漸漸減少，導致膜內正電荷逐漸增加而形成4期除極，是竇房結細胞4期自動除極的最重要的離子基礎-70mV-40mV0mV0mV-70mV-90mV引起Ca2+內向流Ica(緩慢第二內向電流)Isi通道）超極化If(內向鈉流)起搏電流為主9/15/202330相1相2相3相4相4相0相快反應纖維動作電位圖慢反應纖維動心律失常研究進展離子通道病電生理研究抗心律失常藥物介入診斷治療9/15/20234心律失常研究進展離子通道病8/4/20234心血管離子通道病的分類★遺傳性離子通道病如長QT綜合征(LQTS),Brugada綜合征(BS)；先天性傳導系統病(CCD)；特發性心室顫動(IVF)；家族性病態竇房結綜合征(SSS)和心房顫動(AF)等由特定的基因缺陷而導致的疾病。★獲得性心血管離子通道病諸如擴張性和肥厚性心肌病，高血壓病和動脈硬化，冠心病等是離子通道異常-遺傳因素和環境因素共同或相互作用而致的疾病。9/15/20235心血管離子通道病的分類8/4/20235遺傳性離子通道病先天性長QT綜合征（LQTS）★Jervell-Lange-Nielson綜合征（JLNS）：伴有耳聾，分三型：▲JLN1(KCNQ1)、JLN2(KCNE1)、JLN3(No)★Romano-Ward綜合征（RWS）：不伴耳聾分七型：▲LQT1(KCNQ1),LQT2(KCNH2),LQT3(SCN5A),LQT4(ANK2,多伴房顫),LQT5(KCNE1),LQT6(KNCE2),LQT7(KCNJ2,三聯征：周期性麻痹、骨骼發育異常和室性心律失常)。嬰兒猝死綜合征(suddeninfantdeathsyndrome)也伴QT延長，部分患者的致病基因同LQT3。★Gamstorp綜合征：不伴耳聾，伴有低血鉀9/15/20236遺傳性離子通道病8/4/20236除極障礙引起的折返1.除極障礙的原因：心肌梗死、細胞外高鉀等使鈉通道失活，細胞內酸（H+）中毒和細胞內鈣超載，促使裂隙通道關閉，保護臨近細胞免受H+、Ca2+上升的威脅。鈉通道失活不能除極，減少心肌細胞耗能。從整體看，構成了傳導阻滯，形成了梗死區的折返激動。2.基因表達異常對鈉通道的影響：SCN5A基因突變，構成鈉內流失活，表現室內傳導障礙，形成Brugada綜合征。SCN5A過度表達可使復極期鈉內流增加，形成Ⅲ型QT延長綜合征（LQT3）。3.治療中的主注意事項：由鈉內流引起的心律失常，抗心律失常藥物要謹慎使用：應用適當可以阻滯折返；應用不當誘發嚴重心律失常。Ⅰc類鈉通道作用較強，可加劇室內傳導障礙、QRS波群加寬，失去電均質性，誘發室速或室顫。9/15/20237除極障礙引起的折返8/4/20237鈣流與早期后除極或晚期后除極關系細胞內鈣超載，產生正向鈉/鈣交換，形成早期后除極；而細胞內高鈉產生反向鈉/鈣交換，鈣內流產生晚期后除極電位。所以鈣或鈉通道阻滯劑對觸發性心律失常有效。兒茶酚胺依賴性多形性室速（Catecholaminergicpolymorphicventriculartachydardia）也與細胞內鈣超載導致的晚期后除極相關。心電圖表現為雙向性室速。它由心臟ryanodine受體（RyR2）基因突變，引起肌漿網Ca2+釋放所致，β受體阻滯劑和鈣阻滯劑有效。9/15/20238鈣流與早期后除極或晚期后除極關系8/4/20238復極障礙引起的心律失常1.發生機理：主要復極電流有Ito、Ikr、Iks、Ikur等。2.復極電流與心律失常的關系：可以有先天和后天因素。Ito：心肌細胞肥大，心力衰竭的電重構時，Ito密度降低，導致復極時間延長、復極不同步，可以誘發心律失常，猝死率上升。Kv：低鉀、低鎂可以降低Kv活性，使QT間期延長。Iks：由KCNQ1(KvLQT1)基因編碼的Iks異常，形成LQT1

Ikr：由KCNH基因（HERG）編碼的異常，形成LQT29/15/20239復極障礙引起的心律失常8/4/20239J波與2相折返J波又稱Osborn波，是繼QRS波之后J點上移而呈現的一種雙峰波形。近來已有學者證實J波是由于局部心外膜心肌動作電位縮短而發生的過早復極所致。也有學者認為M細胞在J波形成中起一定作用。在缺血和藥物作用及其它病理情況下（如低體溫，高鈣血癥，酸中毒，自主神經調節障礙等），部分心外膜心肌和M細胞動作電位可出現明顯縮短，平臺期消失，過早復極而出現J波，而其它心外膜心肌動作電位仍呈現明顯的平臺期，動作電位時限甚或延長，兩者之間顯著的電壓梯度即心外膜心肌電異質性，可導致2相折返（phase2reentry）的發生。為多形室速和室顫電生理基礎。9/15/202310J波與2相折返8/4/202310

J波常發生于反映左心室前壁和下壁的導聯，提示這種J波是一向下、向左的向量，與Brugada綜合征不同；J波多為一過性的，持續時間可數分鐘，數小時至數十小時不等；發生惡性心律失常的J波均振幅高大、時限較長、且呈多導聯出現。9/15/202311J波常發生于反映左心室前壁和下壁的導聯，提

異常J波的治療，除①嚴密監護，隨時②準備電復律外，可使用③對抗迷走神經興奮的藥物，鈣拮抗劑和Ⅲ類抗心律失常藥物。目前尚沒有特殊的抗心律失常藥物能有效地預防患者多形室性心動過速和心室顫動的發生。④奎尼丁可抑制包括1位相瞬間(Ito)在內的外向K+電流以及抗迷走神經興奮作用，用于此類患者可能有益。目前對于發生J波的有室性快速心律失常高危的患者，⑤有效的預防治療措施是植入ICD。9/15/202312異常J波的治療，除①嚴密監護，隨時②準備電復在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～6導聯QRS出現異常J波(圖1)，在V2～5導聯的R波降支后呈明顯雙峰形，J波時限0.06s，振幅0.3～0.8mV，出現J波的導聯ST段壓低。患者心電圖檢查后發生兩次暈厥，心電示波分別為粗大型心室顫動和多形室性心動過速。均以體外直流電擊轉復為竇性心律。9/15/202313在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～6導聯QRS出現異常J波(圖1)，9/15/2023148/4/202314特發性J波和Brugada綜合征

上述兩種情況的共同臨床特征是無明顯器質性心臟病，卻有心源性猝死或室顫史。兩種心電圖表現均為惡性室性心律失常的預測指標。J波多在低溫高鈣時出現。其Epi動作電位尖頂園穹形態更明顯，1相終末切跡明顯加深。使用Ito阻斷劑4-氨基吡啶或改變心室壁激動順序(先激動Epi)，切跡變小，J波亦減小或消失。提示J波與Epi復極異常密切相關。Brugada征V1～V3ST段呈尖峰狀抬高，提示局部心肌復極異常，可能因部分Epi細胞2相平臺期丟失所致。

9/15/202315特發性J波和Brugada綜合征8/4/202315心臟鈉離子通道病鈉離子在心肌工作細胞和浦肯野纖維動作電位的形成中起到重要作用：心臟鈉離子通道基因突變可以導致Brugada綜合征（Brugada綜合征與SCN5A基因有關，SCN5A為Brugada征呈現明顯的異質性，QT間期正常，心臟超聲、心室造影和部分病例心內膜活檢亦無異常）、LQT3、傳導系統和鈉離子通道重疊綜合征。Brugada綜合征9/15/202316心臟鈉離子通道病Brugada綜合征8/4/202316Brigada綜合征的發病機制與一過性顯著外向電流（Ito）或內向鈣電流（ICa）減少以及Na+電流（INa）恢復加速有關。Brigada綜合征SCN5A（鈉通道基因）通道突變后功能異常與長QT綜合征不同。錯義突變鈉通道較正常鈉通道更快地自失活狀態恢復，同一組織內正常通道與突變通道的同時存在，使不應期的不均一性增大，是心律失常的發生基礎；而拼接-供體突變與移碼突變時有功能鈉通道數量減少，促進了折返性心律失常的發生。阻斷相關離子流和減低Ito的治療取得比較好的效果。但是另一些Brugada綜合征與SCN5A基因無關。9/15/202317Brigada綜合征的發病機制8/4/202317Brugadasyndrome9/15/202318Brugadasyndrome8/4/2023182相折返的基本概念

既往認為折返只與0相除極電流相關（0相折返），細胞間傳導也只能與0相電流相關。Antzelevitch認為折返還與2相電流介導相關，1993年首次提出“2相折返”。所謂“2相折返”是指在缺血或藥物作用等情況下，心室肌復極離散，部分Epi細胞呈現全或無的復極模式，動作電位2相平臺期丟失，APD因此縮短40%～70%；而其它的Epi細胞動作電位卻呈現明顯的2相平臺期，APD甚至延長；Epi的2相平臺區與平臺丟失區之間顯著的電壓梯度引起較強的電緊張性擴布，導致折返發生。

9/15/2023192相折返的基本概念8/4/202319缺血再灌注

缺血及再灌注期間可以出現嚴重的室性心律失常，既往認為這些致命性心律失常發生的細胞機理是：①缺血-再灌注期間胞內鈣活性增高，產生延遲后除極(DAD)，心室傳導系統和心室中層細胞發生DAD誘導的觸發活動。②細胞內信息傳遞障礙及顯著的傳導延緩。

最近研究顯示，在模擬缺血條件下，Epi細胞易發生復極離散而產生2相折返。實驗過程中未發現DAD誘導的觸發活動。而且2相折返亦可在模擬缺血再灌注的實驗條件下發生。因此，2相折返很可能是臨床缺血再灌注時心律失常的發生機理。9/15/202320缺血再灌注8/4/202320Ic類藥物的致心律失常作用

CAST前瞻試驗表明，MI后使用Ic類藥物(encainide和flecainide)，治療組致命性心律失常和非致死性心臟驟停的發生率明顯高于安慰劑對照組。encainide和flecainide的致心律失常作用被認為是其直接原因。最近Antzelevitch等發現，INa阻滯劑亦可通過抑制INa，使Ito電流相對增加，導致Epi復極離散。尤其是flecainide,在快頻率或引入早搏刺激時易引起2相折返。Ic類藥物的致心律失常作用常常發生在運動等引起心率增快的情況下。因此，2相折返亦可能是這類藥物致心律失常作用產生的原因。9/15/202321Ic類藥物的致心律失常作用8/4/202321致心律失常性右室發育不良(ARVD)特發性右室流出道室速(RVOT)

Fontaine等在研究ARVD患者猝死前2d常規心電圖，V2導聯ST段呈現明顯的“鞍背”狀抬高，類似Bragada綜合征V1～V3導聯ST段變化。而且致命性室速常發生在夜間，此時迷走神經張力增高，可引起部分心肌APD和不應期延長，導致2相折返的發生。因此，復極異常并發生2相折返可能是ARVD包括RVOT以及Brugada綜合征室性心律失常發生的共同機理。9/15/202322致心律失常性右室發育不良(ARVD)家族性心房顫動據統計原因不明房顫占房顫的36％。在心中鉀離子通道基因KCNQ1中發現了一個改變氨基酸編碼的錯義突變；經過轉基因技術和細胞電生理學手段證明該變異體是致病突變KCNQ1基因為房顫致病基因。經過進一步篩查，發現兩個無血緣關系的房顫家系患者21號染色體上的KCNE2發生了錯義突變。并發現該突變體對背景鉀電流具有“功能獲得”（gainoffunction）性效應。這種“功能獲得性”突變最終縮短心房心肌細胞AP間期和有效不應期，啟動和維持房顫。9/15/202323家族性心房顫動8/4/202323房顫與離子活動異常的關聯房顫所致的心房不應期和動作電位時限（APD）縮短的主要機制是由于一過性外向K+流（Ito）、L型Ca2+流ICa（LCa-L）和內向Na+流減少。Yue等又用斑片鉗技術檢測心房肌細胞，認為ICa（LCa-L）減少可能為房顫的發生機制。另有房顫的動物模型顯示，心房不同部位的動作電位不同，在動作電位時限最長的區域，有較高密度的ICa（LCa-L）；在動作電位1期振幅較小的區域有較低密度的Ito。這些離子通道的異常使心房組織產生混亂性折返。VanWagoner等檢測慢性房顫患者的離子流改變，發現外向K+流（Ito和Iks）均減少，內向K+流（Ik1）增加。9/15/202324房顫與離子活動異常的關聯8/4/202324

心房顫動本身可誘發心房的電生理改變（電重構，electricalremodeling），后者反過來又促進心房顫動的發作和持續（AFbegetsAF，房顫誘發房顫）。細胞內Ca2+增加是誘發電重構的重要因素。9/15/202325心房顫動本身可誘發心房的電生理改變（電重構，e獲得性離子通道病藥物性LQTS(藥物可作用于LNa、Ikr、Iks、Ik1和ICa-L離子流，多數藥物通過阻滯KCNH2通道引起QT延長)主要源于抗心律失常等藥物。容易引發Tdp、暈厥猝死。與其阻斷鈉或鉀通道有關。奎尼丁是引起長QT的鈉通道阻滯劑，使用奎尼丁中，Tdp發生率1.5～8％；鉀通道阻滯劑阻斷鉀離子外流，使APD延長，誘發早期后除極，出現QT延長及Tdp，尤其是Ikr阻斷劑。3200例接受索他洛爾治療心律失常臨床觀察發現：致心律失常率為2.4％，其中絕大多數為QT延長導致的Tdp。鉀通道阻滯劑與長QT的危險因素包括女性；持續性心律失常史、左心功能受損和藥物劑量過大。女性藥物源性心律失常多于男性。研究表明，HERG基因是藥物的引起QT延長致獲得性LQTS和Tdp但主要作用部位。9/15/202326獲得性離子通道病8/4/202326疾病相關性離子通道病

心衰可以導致心肌細胞動作電位和QT間期延長，容易引起早期后除極、多形性室速或Tdp和猝死。其動作電位延長，主要因Ito和Ik1的減弱，使AP延長導致LQTS，為此心衰傾向于發生多種室性心律失常。Ito減弱主要發生于轉錄水平，而且內膜下較心外膜明顯；心衰時ICaL密度保持不變或明顯減少；RyR密度下降，造成肌漿網鈣釋放減少。最近研究表明，增加Ikr能減少心衰患者的QT延長和離散。心衰的電不穩定性可能主要由鉀內流減弱導致。9/15/202327疾病相關性離子通道病8/4/202327

1994年以來與國際上著名的電生理學家VincentGM，MossAJ，SchwartzPJ和分子遺傳學家KeatingMT等合作，發現了特別是首先報告了MEF2A基因致動脈粥樣硬化及冠心病，VG5Q致血管疾病等突破性遺傳學研究成果，使分子生物遺傳學研究從遺傳學離子通道病走向并進入獲得性離子通道病領域。9/15/2023281994年以來與國際上著名的電生理學家Vinc離子通道病的診斷

LQTS以及其他離子通道病的診斷仍以臨床特點、家族史、物理檢查和心臟電生理檢查為主要依據。基因診斷前景好，可以發現突變變位點，為提供針對基因的特異藥物提供基礎。①任何＜40歲的發作性暈厥和意外猝死均應懷疑LQTS，尤其兒童和年輕人；②運動、情緒激動誘發的暈厥猝死更提示LQTS；③心電圖：QT女≥0.48s，男≥0.47s，可作為獨立診斷標準（女QTc＜0.43s，男＜0.41s可排除LQTS）；對于QTc處于臨界（0.44≤QTc≤0.47s者需要運動試驗和Holter檢測，結合病史和家族史作出診斷。9/15/202329離子通道病的診斷8/4/202329Brugada綜合征的診斷①右胸導聯（V1～V3）ST特征性抬高（≥0.1mV）；②無器質性心臟病歷史；③ST段可以自發地或在藥物（Na+通道阻滯劑和影響自主神經的藥物）作用下發生動態變化；④無癥狀的患者需要有惡性心律失常事件的家族史。9/15/202330Brugada綜合征的診斷8/4/202330離子通道病的治療遺傳性LQTS主要給予鈉通道阻滯劑、左側頸交感神經節切除、ICD和基因導向治療。①2019年報道LQT3患者口服鈉通道阻滯劑美西律后，QT縮短，而7例LQT2患者服藥后無明顯變化。②β阻滯劑：對多數LQT3患者（如LQT1和LQT2）療效最佳，可減少心臟事件發生率。治療劑量的普奈洛爾可以預防異丙腎誘發的穿壁復極離散度增加和Tcd（說明β阻滯劑對LQT1有效）；鉀通道開放劑尼卡地爾可以改善LQT1的復極異常，而且與普洛奈爾合用可以達到增效作用。9/15/202331離子通道病的治療8/4/202331③適當提高血清鉀濃度：可以糾正LQT2患者的復極異常；鈉通道阻滯劑美西律、利多卡因及起搏治療，可以縮短LQT3患者的QT間期，預防暈厥及猝死的發生；④左側頸交感神經節切除：內科治療無效者可以考慮采用此術治療。⑤ICD：可以用于反復暈厥發作、心臟驟停和常規治療無效的患者。可以說ICD是目前唯一有效預防LQTS猝死的方法；9/15/202332③適當提高血清鉀濃度：可以糾正LQT2患者的復極異常；鈉通道⑥基因治療：是唯一的治本性治療。Nuss等建立了通過鉀離子通道基因的轉染來治療心衰引起的獲得性長QT綜合征模型；Donahue等在房顫動物模型的房室結上表達Gai2，達到控制心室率的良效。9/15/202333⑥基因治療：是唯一的治本性治療。8/4/202333

抗心律失常藥物的分類VaughanWilliams分類法Ⅰ類：膜抑制劑ⅠA組：quinidine,procainamide,disopyramide主要機制：抑制鈉通道，降低0相速度和振幅而減慢傳導、延長動作電位時間和有效不應期，使單向阻滯變為雙向阻滯；降低4相坡度，抑制自律性；使復極時間明顯延長，而延長QT間期。

9/15/202334抗心律失常藥物的分類8/4/202334ⅠB組：lidocaine,mexiletine,phenytoinsodium增加鉀離子通透性，減慢舒張期自動除極，降低自律性；促進3相鉀外流，縮短動作電位時間，相對延長有效不應期；治療濃度對傳導影響不大。9/15/202335ⅠB組：lidocaine,mexiletine,pheⅠC組：英卡胺、氟卡胺、勞卡胺、心律平。主要機制：延長房室有效不應期；顯著抑制0相上升速度和振幅，抑制房室、希浦系統以及預激綜合征的旁路傳導；降低異位起搏點的自律性。9/15/202336ⅠC組：英卡胺、氟卡胺、勞卡胺、心律平。8/4/202336Ic類藥物的致心律失常作用

CAST前瞻試驗表明，MI后使用Ic類藥物(encainide和flecainide)，治療組致命性心律失常和非致死性心臟驟停的發生率明顯高于安慰劑對照組。encainide和flecainide的致心律失常作用被認為是其直接原因。最近Antzelevitch等發現，INa阻滯劑亦可通過抑制INa，使Ito電流相對增加，導致Epi復極離散。尤其是flecainide,在快頻率或引入早搏刺激時易引起2相折返。Ic類藥物的致心律失常作用常常發生在運動等引起心率增快的情況下。因此，2相折返亦可能是這類藥物致心律失常作用產生的原因。9/15/202337Ic類藥物的致心律失常作用8/4/202337

Ⅱ類β受體阻滯劑：心得安、氨酰心安、倍他樂克主要機制：阻斷β受體，抗交感神經作用；延長正常和缺血心肌動作電位時間和有效不應期。

Ⅲ動作電位延長劑：胺碘酮、索他洛爾、溴卞銨。主要機制：對所有心肌普遍延長動作電位時間和有效不應期，利于消除折返；對傳導影響較小。ClassIIIagentscanblockalltypesofpotassiumchannels:IKs,IKr,IKurandIK1.

Ⅳ鈣拮抗劑：異搏定、硫氮桌酮等。主要機制：降低慢反應細胞4相坡度，抑制竇房結的自律性；抑制慢反應細胞0相除極速度和振幅，抑制慢反應細胞的傳導。9/15/202338Ⅱ類β受體阻滯劑：心得安、氨酰心安、倍他樂克8/4/西西里策略分類歐洲心臟病學會心律失常專業學會1990年在意大利Sicily島召開會議制定了西西里策略，以后10年又進行了若干修定。西西里策略是一種抗心律失常藥物分類及治療學的新概念。(1)易損參數(vulnerableparameter):應明確心律失常的機制及基本電生理環節，以及該環節中藥物作用最敏感的部位(易損參數)；(2)分子靶點(targetmolecule):抗心律失常藥物作用的靶點，包括離子通道、離子泵、受體和細胞內第二信使等。即從細胞和分子水平區分藥物的作用。明確了藥物對鈉通道結合和(或)解離的動力學特征，即藥物與離子通道受體結合的通道動力狀態：激活或失活狀態；藥物解離速率不同(快、中間和慢)。后者可作為抗心律失常作用強度和不良反應(負性肌力作用和促心律失常作用)的評價。9/15/202339西西里策略分類歐洲心臟病學會心律失常專業學會1990年在意大①明確了哪些心律失常需要治療，哪些心律失常不一定要治療。②對危及生命的心律失常，藥物選擇主要考慮有效性；③對改善癥狀的心律失常治療，主要考慮藥物的安全性。所以在治療上重在治療產生的后果，而不重在治療心律失常本身。④在心律失常治療中更強調病因治療，改善其機制，如改善心肌供血、心臟功能，改善血流動力學等，后者比治療心律失常本身更重要。心律失常治療研究進展9/15/202340①明確了哪些心律失常需要治療，哪些心律失常不一定要治療。心律⑤抗心律失常藥物有了自己的定位：Ⅰ類藥物應用逐漸減少，利多卡因多應用于急診PVT；普羅帕酮用于心臟無結構異常，至少心功能正常者，禁用慎用伴有器質性心臟病患者。Ⅱ類β阻滯劑應用逐漸增加(無促心律失常反應)，用于高交感活性患者預防心臟猝死。Ⅲ類胺碘酮用于各種器質性心臟病和(或)心功能不全者的房顫、PVT(或)室顫的防治；索他洛爾用于部分室性心律失常;伊布利特和多非利特主要用于房性心律失常(房顫、房撲)。Ⅳ類鈣阻滯劑維拉帕米、地爾硫桌用于控制快速室上性心律不齊，但受到限制(負性肌力作用)。9/15/202341⑤抗心律失常藥物有了自己的定位：8/4/202341⑥近20年來完成了心律失常治療多個大型臨床試驗,使心律失常治療的評價有證據可依。現今心律失常治療和所用的藥物，也許與20年前相似，但治療所賦予的內容和認識卻不同了。按新的觀點使用和評價藥物，審視過去所走的歷程，尋求正確的治療方向本身就是一種進步。9/15/202342⑥近20年來完成了心律失常治療多個大型臨床試驗,使心律失常治抗心律失常藥物的選擇首先應針對病因和誘因進行治療;單純無危害的早搏無需治療；心臟無結構異常的快速心律可選用ⅠB、ⅠC類藥物；心臟結構異常，尤其伴心功能不全者宜選用胺碘酮。心源性猝死防治：植入型心律轉復除顫器(ICD)優于胺碘酮，胺碘酮優于Ⅰ類藥物，Ⅰ類藥物已不宜選為長期防治用藥。陣發性室上速、房撲、特發性室速宜選消融治療，不宜用藥物作遠期防治。目前需要長期抗心律失常藥物治療的主要有房顫和部分室性心律失常患者。9/15/202343抗心律失常藥物的選擇首先應針對病因和誘因進行治療;單純無危害房顫的藥物治療選擇房顫的治療包括：①基礎疾病。②節律控制以及控制心室率③抗凝治療等。對首次發作、癥狀明顯、有可逆因素(如甲亢、外科手術后)導致的房顫或者有機會長期維持竇性心律者(如年輕患者、無高血壓、左房正常、房顫持續時間短等)，節律控制是首要的選擇。試驗早期公布的結果發現，抗心律失常藥物復律組和控制心室率兩組的主要終點(死亡人數)和次要終點(包括缺血性腦卒中、嚴重出血及心跳驟停等差異無顯著性意義。顯示控制心室率至少與復律和維持竇性心律相當，所以應將控制心室率列為持續性房顫的一線干預對策。亞組發現，能維持竇律者病死率低于房顫(50%)。9/15/202344房顫的藥物治療選擇房顫的治療包括：8/4/202344

AFFRIM研究最近有關于按照實際治療分析的結果顯示，時間依賴性變量中,竇性心律與死亡風險降低相關(HR=0.53)；華法林應用也與死亡風險降低相關(HR=0.50)；地高辛與死亡風險增加相關(HR=1.42)；在校正其他協變量因素后,控制節律的藥物應用與病死率升高相關(HR=1.49)。9/15/202345AFFRIM研究最近有關于按照實際治療分析的

臨床上有效轉復并維持竇性心律的藥物有胺碘酮、多非利特、索他洛爾或普羅帕酮等。

胺碘酮在維持竇律方面更為有效。但抗心律失常藥物往往因其致心律失常作用、負性肌力作用等而限制應用。對無癥狀房顫、節律控制失敗或維持竇律可能性小者、節律控制不能改善癥狀或者可能導致不利后果(如頻繁電復律、竇房結病變需要置入起搏器、致心律失常作用等)的患者，選擇心室率控制更合適。控制心室率的藥物有β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和地高辛。少部分無效或病情嚴重者，胺碘酮經靜脈給藥也可能通過其早期的非競爭性β腎上腺素能及鈣通道阻滯作用起效。9/15/202346臨床上有效轉復并維持竇性心律的藥物有胺碘酮、NEWDRUGAmbasilide（氨巴利特）延長有效不應期時伴有非頻率依賴性效應。這和大多數Ⅲ類抗心律失常藥物如索他洛爾，dofetilide（多非立特）和E-4031等存在的反向頻率依賴性效應(reverserate-dependence)不同。反向頻率依賴性效應能顯著地減弱藥物終止房顫的效果。Ambasilide則無此作用特點而表現為非頻率依賴性效應，在快頻率時也同樣有效，因而有較強終止房顫的能力。這是繼胺碘酮之后又一無反向頻率依賴性效應的Ⅲ類抗心律失常藥物。但是有人觀察到其對心衰患者的不利影響。9/15/202347NEWDRUGAmbasilide（氨巴利特）延長有效不應抗室性心律失常藥物雖然近年ICD的應用已經使惡性室性心律失常的病死率明顯降低，但仍需要藥物進行輔助治療。胺碘酮、索他洛爾及多非利特等臨床試驗已經證實能夠有效減少ICD的放電次數。對于多數不適于接受ICD治療的病理性室性心律失常患者，目前可供選擇的藥物不多。9/15/202348抗室性心律失常藥物雖然近年ICD的應用已經使惡性室性心律失常

一些在臨床前期動物實驗及期臨床試驗應用于正常人中顯示很安全的藥物，在一些大規模的臨床試驗中卻顯示出抗心律失常藥物的毒副反應傾向性更強，雖然心律失常減少，但高危病人(心肌梗死后等)的病死率反而增加，如ⅠC類和Ⅳ類(維拉帕米)抗心律失常藥物。

自大規模臨床研究報道以來，Ⅰ類藥物的應用逐漸減少。抗心律失常藥物研發逐步轉向Ⅲ類藥物（鉀通道阻滯劑）。9/15/202349一些在臨床前期動物實驗及期臨床試驗應用于正常人

人類心肌細胞復極電流中,以快速激活延遲整流性鉀通道(IKr)為主，為心率減慢時的主要復極電流，而緩慢激活延遲整流性鉀通道(IKs)所占比例較少，為心率加快時的主要復極電流。單純Ⅲ類藥物D-索他洛爾、多非利特等選擇性抑制IKr而明顯延長動作電位時程，現尚無純IKs阻滯劑。僅有同時阻滯IKr、IKs的藥物。在臨床應用中由于選擇性抑制的藥物反向使用依賴性，在心率減慢時使動作電位時程過度延長而導致醫源性長QT間期，易誘發Tdp。SWORD研究證實，D-sotalol使Tdp發生率達到約3.5%。9/15/202350人類心肌細胞復極電流中,以快速激活延遲整流性鉀

目前已由單一性離子通道阻斷的單純型藥物轉移到研發復合型抗心律失常藥物(阻斷多種離子流和通道)。目前常用的Ⅲ類藥物如胺碘酮和阿齊利特同時阻滯IKr、IKs，因此可避免反向使用依賴性，在各種心率時都能發揮抗心律失常療效。尤其在心率增快時表現正性頻率依賴性，誘發Tdp少。胺碘酮除阻滯IKr、IKs外，對IK1、INa、ICa-L等通道也有阻滯。因此它是多通道阻斷劑，無負性肌力作用，延長QT間期，幾乎不誘發Tdp"torsadedepointes".。9/15/202351目前已由單一性離子通道阻斷的單純型藥物

室律失常強調病因治療，逆轉重構，調整神經體液因子，消除誘因。有效藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮；終止VT/VF利多卡因不及胺碘酮，后者列為首選。

9/15/202352室律失常強調病因治療，逆轉重構，調整神經體液因多個指南指出:①防治VT/VF推薦胺碘酮。②器質性心臟病室性心律失常，普羅帕酮使病死率增加。③遠期防治室律失常藥物:胺碘酮對CHF、MI患者VT/VF一級預防意義不大，二級預防可提高存活率；④β阻滯劑可降低猝死率，用于VT/VF一級和二級預防。⑤ACEI、ARB改善心肌重構，可降低心律失常發生率。9/15/202353多個指南指出:8/4/202353

AAD和ACLS指南(2019)中指出終止穩定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效。利多卡因的促心律失常作用小，血流動力學影響小，但各指南不推薦利多卡因，可能理由主要是終止VT/VF的有效率不如胺碘酮、普酰胺。AMI中應用反而使病死率升高，可能誘發心跳驟停，但在胺碘酮基礎上加用利多卡因，可減少胺碘酮用量，增加有效率。9/15/202354AAD和ACLS指南(2019)中指出終止穩心律失常診治誤區無癥狀性心律失常心律或脈律整齊就沒有心律失常心律失常惡性程度的判斷中藥不能治療心律失常中藥不會引起致心律失常作用常規劑量抗心律失常藥物不會有嚴重毒副作用9/15/202355心律失常診治誤區無癥狀性心律失常8/4/202355

心律失常的治療

千萬不要忽略病因和誘因的治療酸堿平衡和電解質紊亂、缺氧；不及時的治療、不正確的治療、隨意停藥；情緒失常、失眠、過勞、妊娠、分娩；原發心肌病變未能及時有效治療。9/15/202356心律失常的治療8無癥狀的嚴重心電圖表現QT延長綜合征QT縮短綜合征Brugada綜合征巨大J波心室晚電位陽性9/15/202357無癥狀的嚴重心電圖表現QT延長綜合征8/4/202357中醫對心律失常的辨證健康的人脈象稱為“平脈”，脈動數均勻和緩有力,一息四至約60～80次/分。心律失常的脈象以節律的快慢、強弱、不勻齊為主要變化。9/15/202358中醫對心律失常的辨證健康的人脈象稱為“平脈”，脈動數均勻和緩遲脈:一息三至。因陽虛陰盛動力不足而致。嚴重時可損脈、散脈、奪精脈等，是精氣衰竭、危重病例、心電圖多示竇緩、竇停搏、結性心律、室性自搏心律等。2.數脈:一息六至。是陽盛陰虛邪熱鼓動而致。脈行迅速、嚴重時可見疾脈、極脈、脫脈等，是陰精虛損、陽邪亢極所致。某些病癥亦屬危象。心電圖多示竇速、房速、室速、快速房顫、房撲等。9/15/202359遲脈:8/4/2023593.促脈:脈來去數，時一止復來，如蹶之趣。表示快而不齊間歇不規律，是內熱郁結，陰氣欲亡之象。心電圖多示竇速伴房早或室早等。9/15/2023603.促脈:8/4/202360診斷期前收縮的訣竅不早不稱之為早搏判斷是否“早”要經過測量測量中要注意同類波形之間比較9/15/202361診斷期前收縮的訣竅8/4/2023614.結脈：脈來緩慢，時一止復來，止無定數。多慢而不齊間歇不規律。是陰寒內結，陽氣不充之象。心電圖多示竇性停博，房早、結早、房顫之慢心率時。5.代脈：脈來動而中止，不能自還良久方來，止有定數。顯示脈有規律地歇止，間歇相等，且間歇較長。是陰血不足或陽氣虛損兩種病機。心電圖多示室性早搏二、三聯律等。9/15/2023624.結脈：8/4/202362用于心律失常的中藥附子、肉桂、桂枝、細辛、麻黃甘松、黃連、苦參柏子仁、龍骨、牡蠣、珍珠母、遠志、棗仁等9/15/202363用于心律失常的中藥附子、肉桂、桂枝、細辛、麻黃8/4/202細辛細辛辛溫性烈：散寒解表、祛風止痛、溫肺化飲、通竅開閉。一般醫師畏其生用性烈。近年來發現細辛可以用于治療心律失常，尤其是緩慢型心律失常。溫通心陽入少陰經治療心悸之竇性心動過緩癥諸證。一般用量5-10g。辛溫入少陰經,具溫通心陽之功。配炙麻黃、制附子、桂枝合丹參飲加減，治療心陽虛之心悸，多與竇性心動過緩相關，是今年來診療SSS的中藥處方。遼寧張任城認為細辛不過錢，乃指細辛為散或單用不過錢，入湯劑不可拘泥于此，否則難以取效。考《傷寒論》細辛最大劑量為三兩,按現今度量衡折算為9g。9/15/202364細辛細辛辛溫性烈：散寒解表、祛風止痛、溫肺化飲、通竅開閉。一心律失常的病因病機“心主血脈”，“資始于腎,資生于胃”，故脈象異常以心經為主。實證為火、痰、寒、濕、氣滯，血瘀等病邪郁結。虛證則為陽氣虛損，精血不足致病。心之陽氣是血脈運行的原動力，心氣、陽不足則血運無力、脈行不暢，輕者運行遲緩，重則血脈瘀滯；心動力來源于腎氣溫煦與胃氣生血來不斷滋養，血不足以養心，血脈亦無力，輕者細澀無力，重則血脈郁阻難行。心之外聯肝、脾、肺、腎四臟，都可以病及心經造成脈行異常，脈行受阻等。所以心律失常的診斷與治療當以心為主，兼顧他臟，證候、舌苔、脈象四診合參。9/15/202365心律失常的病因病機“心主血脈”，“資始于腎,資生于胃”，故脈

心律不齊為病當以心經為主，旁涉肺、脾、肝、腎。屬本虛標實之證，治療以心為重點。治以益氣溫陽，養血育陰，兼熱清之，有瘀活之，滯者通之，痰濕化之，方能行之有效。心律失常臨床常見，病機復雜，當明確診斷之后結合脈、證、舌、苔仔細辨之，切記不能誤診。一定要通過西醫進行具體的診斷，之后進行中西醫結合治療。9/15/202366心律不齊為病當以心經為主，旁涉肺、脾、肝、腎。屬快心率心律失常以數脈為主。1.心血不足，心神不安：心慌、失眠健忘、多夢易驚、乏力神倦、脈細數舌質淡等。治宜益氣補血，養心安神。人參歸脾湯化裁：人參、炙黃芪、炒白術、當歸、炙甘草、茯神、炒棗仁、木香等。驚悸可用平補鎮心丹:人參、麥冬、五味子、茯神、炒棗仁、生地、龍齒、朱砂等。9/15/202367快心率心律失常以數脈為主。8/4/2023672.心陰虧虛，心火獨熾：心煩悸、盜汗內熱、五心煩熱、脈細數、舌紅瘦、苔少。治宜滋腎陰，安心神。天王補心丹加減：炒棗仁、柏子、麥冬、茯神、生地、遠志、當歸、人參、玄參、丹參、五味子、朱砂等。若熱盛煩躁可用朱砂安神丸加減清熱安神。此類病人多屬植物神經功能紊亂，以竇速為主。若高血壓病可加鉤藤、生白芍、菊花、石決明、珍珠母等平肝藥；若甲亢可加龍齒、海藻、鱉甲等潛鎮熄風之品；若因肝郁氣滯則用合歡皮、檀香、川棟子。9/15/2023682.心陰虧虛，心火獨熾：8/4/2023683.氣陰兩虛：生脈飲，炙甘草湯加味。天津藥研所等研究顯示通脈養心丸可以抑制動物結扎冠脈后的ST段抬高。抑制大鼠實驗性血栓形成。此外，國內多個試驗顯示通脈養心丸對期前收縮等氣陰兩虛型快速心律失常有較好療效。9/15/2023693.氣陰兩虛：生脈飲，炙甘草湯加味。8/4/202369慢心率心律失常以遲脈為主。1.心脾氣虛,心血不足：證見：心慌心悸，氣短乏力。畏冷、脈細緩無力，舌淡胖有齒痕。治當益氣養血，用柏子養心湯化裁：人參、柏子仁、炙黃芪、白術、茯苓、五味子、炒白芍、熟地、桂枝、大棗等。2.心脾陽虛、心動遲緩：證見：心慌怔忡，氣短胸悶，形寒畏冷，四末不溫，喜暖倦臥，腰酸膝軟，脈沉遲無力，舌淡，苔白膩或水滑。治當溫腎補心，助陽通脈。四逆湯合右歸丸化裁：附子、干姜、桂枝、當歸、炙甘草、細辛、鹿角膠、杜仲、菟絲子等。此型病人多是竇緩或病竇綜合癥，心率緩慢和心房纖顫等。治療應持之以恒，益氣養陰，通陽活絡權衡輕重，結合應用才能補而不燥。9/15/202370慢心率心律失常以遲脈為主。8/4/202370

緩慢性心律失常，見于多種病證（如病竇、風心、高心、心肌炎病等），屬于中醫“胸痹”、“心悸”、“眩暈”、“厥脫”等范疇。多表現為心動過緩或伴其他心律失常，此乃氣血陰陽不足，血瘀痰濁、寒熱之邪阻滯心脈所致；重者昏厥，甚或猝死，是因一時之氣不相順接或陰陽離決所致。其病位在心，損及肝脾腎，病機屬本虛標實。陽氣虛弱、寒凝血瘀為該癥的基本證型。日久可形成正虛邪實的慢性證候。治當扶正祛邪，標本兼治。補虛注重心腎脾三臟，并分辨氣血陰陽之不同。9/15/202371緩慢性心律失常，見于多種病證（如病竇、風心、高心、心肌炎病麻黃附子細辛湯為仲景助陽解表劑，補陽還五湯為清任益氣活血方，麻黃散寒解表，附子溫經助陽，細辛溫通表里，三者均有興奮心肌的作用，黃芪大補元氣，使氣旺血行，當歸尾、川芎、赤芍活血和營，桃仁、紅花、地龍化瘀通絡，諸藥共奏溫陽散寒、益氣活血之功。該方標本兼治，對于以陽氣虛弱，寒凝血瘀為基本證型的緩慢性心律失常最適宜。該方能增強心血管功能和心肌收縮力，提高其血流量麻黃雖能興奮心肌，但發汗易損陽氣，用量宜小。汗出厥脫者去麻黃。9/15/202372麻黃附子細辛湯為仲景助陽解表劑，補陽還五湯為清任益氣活血方節律不齊性心律失常以促脈、結脈、代脈為主。1.心陽虛、心血虧：治用益氣溫陽、補血通脈法，炙甘草湯化裁。炙甘草、人參、桂枝、干姜、麥冬、生地、棗仁、阿膠、附子、丹參等。2.心陰虛、心氣虧：治用滋陰養血、通陽活絡。生脈散加味：西洋參、麥冬、五味子、生地、阿膠、茯苓、丹參、五加皮等。此型病人多屬風心病、肺心病等房顫或輕度心功能不全。治療時當加活血、利水劑。9/15/202373節律不齊性心律失常以促脈、結脈、代脈為主。8/4/20237痰濕中阻、心陽不振：證見：心悸怔忡、胸悶氣短，胸疼徹背脈滑細不齊，舌淡黯，苔厚膩或水滑。治當益氣化濕，通陽寬胸：藥用瓜萎、薤白、半夏、桂枝、枳實、茯苓、人參、丹參。4.氣滯血瘀、心脈不通：證見：心悸、胸悶、胸痛，以刺痛為主，痛有定處，舌黯瘀斑脈澀滯不利。治當益氣活血，理氣寬胸。藥用：葛根、丹參、川芎、山楂、黃芪、郁金、降香、檀香。此型病人多是冠心病心絞痛!心律失常者,治療時以心辨證為主。9/15/202374痰濕中阻、心陽不振：8/4/202374

AMI的表現多與中醫真心痛相關。可以傷及正氣，心氣心陽虛損，這時候可以見到許多心律失常（尤其是主動性異位心律）。屆時不宜過分破瘀攻伐，而應該以溫陽培土，脾健則諸臟安，以達到溫陽復脈之功效。脾腎陽虛，水氣上泛、凌心射肺，可以見到胸悶心悸、氣短、咳喘加重，少尿，肢體厥冷，出冷汗。舌淡