1流感的規范化診療精選課件2Contents目錄流感概述流感的診斷與治療奧司他韋臨床獲益精選課件3流感的定義流行性感冒(influenza,簡稱流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病,是人類面臨的主要公共健康問題之一。精選課件4中樞神經系統-頭痛鼻咽部流涕鼻塞咽喉痛全身性癥狀發熱(通常為高熱)肌肉-（極度）疲乏關節痛呼吸系統-咳嗽胃部-嘔吐中耳炎鼻竇炎肺炎支氣管炎哮喘肌炎腦炎心肌炎并發癥流感的臨床癥狀及并發癥精選課件5因素流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學檢測陽性陰性傳染性強弱發病季節性有明顯季節性季節性不明顯發熱程度多高熱，可伴寒戰不發熱或輕中度發熱，無寒戰全身癥狀重，頭痛、全身肌肉酸痛，乏力輕或無并發癥可見中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎等少見發熱持續時間3~51~2病程5~105~7流感與普通感冒的區別精選課件6全球流感發病率高WHO流行病學周刊流感全球發病率成人：5~10%兒童：20%~30%[1]VaccinesagainstinfluenzaWHOpositionpaper-November2012.WklyEpidemiolRec.2012,87(47):461-76.精選課件7中國流感患者數量驚人[1]中國季節性流感疫苗應用技術指南（2014-2015）[2]洪麗萍,陳云飛.上海醫藥2007;28(9):409-410.全球流感的季節性流行導致全球每年300萬-500萬例重癥病例每年25萬-50萬例死亡[1]中國中國的流感受累人群尤為廣泛每年約有6500萬~1.9億人次感染流感，平均每天約有18~53萬人次[2]精選課件8流感全年發病中國國家流感中心/chn/流感在溫帶地區呈現每年冬春季節高發的季節性，而熱帶和亞熱帶地區尤其是亞洲，流感的季節性呈高度多樣化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循環[1]。流感全年發病，分為流感暴發季和流感散發季精選課件9流感病毒的流行特點北方(藍色區域)呈冬季流行模式，每年1-2月份單一年度高峰拉薩中國流感的3個流行病學區域[1]兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.中華實用兒科臨床雜志.2015,30(17):1296-1302.中間區域(黃色區域)A型流感每年1-2月份和6-8月雙周期高峰B型流感在冬季高發最南方區域(紅色區域)A型流感呈每年4-6月份高發B型流感在冬季高發精選課件10流感的高風險人群兒童慢性病患者免疫缺陷人群孕婦老年人容易并發喉炎氣管炎、支氣管炎、肺炎等并發癥，發病率高慢性呼吸系統、心血管系統、神經系統疾病、肝病、腎病等人群易發展為重癥病例，病死率高重癥流感危險性明顯增加，易出現病毒性肺炎，病死率高易發生肺炎、迅速出現呼吸困難、低氧血癥甚至ARDS，可導致流產、早產、胎兒窘迫及胎死宮內病情多較重且進展快，肺炎發生率高，常見損傷包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并發腦炎[1]流行性感冒診斷與治療指南(2011年版).中華結核和呼吸雜志.2011,,34(10):725-734.精選課件11社區獲得性肺炎CAP哮喘在急性發作慢阻肺患者中，流感病毒感染率高達55%，流感病毒是導致AECOPD的首要病原[1]慢阻肺我國成人CAP患者中病毒檢出率為15~34.9%，流感病毒占首位，流感病毒是引起病毒性CAP的首要病原體[3]30%～80%的哮喘急性發作病例中，病毒感染發揮了作用，流感病毒可引起患者哮喘發作[2]流感病毒是急性呼吸道感染的主要病原體[1]InternationalJournalofCOPD2015:102257-2263.[2]遵義醫學院學報,2013,01:80-84.[3]JinXinQu.BMCInfectDis2015;15:89精選課件12Contents目錄流感概述流感的診斷與治療奧司他韋臨床獲益精選課件13血常規檢查白細胞總數正常或減少，淋巴細胞計數及比率增高，CRP正常或輕度增高早期輔助判定手段，易受混合細菌感染影響判斷抗原檢測常用方法有直接免疫熒光法和膠體金免疫層析法陽性結果具有診斷價值，陰性結果不能除外流感（易假陰性）核酸檢測優點：特異性強，靈敏度高；缺點：檢測耗時，檢測費用高陽性結果具有診斷價值，陰性結果不能完全除外流感病毒分離流感鑒定的金標準，但靈敏度較低，對實驗條件要求高，耗時較長臨床上很少用于快速診斷，陽性結果具有診斷價值血清學診斷方法簡便、易行、結果可信，但耗時較長IgG抗體4倍及以上有診斷意義，單份IgM陽性一般不用作確診標準流感實驗室檢查[1]兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.中華實用兒科臨床雜志.2015,30(17):1296-1302.精選課件14流感的實驗室診斷現狀14實驗室檢查手段血清學診斷病毒分離抗原檢測核酸檢測血常規檢查實驗室確診手段現狀小結：1.檢測耗時較長2.檢測費用較高3.實驗條件要求高4.快速檢測的不確切性，易出現假陰性5.目前仍缺乏快速、簡便、準確、成本低、

適合廣泛普及的檢測方法精選課件15流感樣病例流行病學史流感診斷標準1.一個單位、地區出現大量上呼吸道感染病人2.醫院門急診上呼吸道感染病人明顯增加3.患者7d內曾到過流感暴發的單位或社區4.發病前一周內接觸過禽類或到過活禽市場5.與流感可疑病例共同生活或密切接觸6.從流感流行的國家或地區旅行歸來發熱，體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實驗室判斷依據[1]【流感樣病例+流行病學史】流感散發季節流感暴發季節【流感樣病例】[1]流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識（2016）.中華醫學雜志.2016,96(2):85-90.精選課件16研究對1033名臨床診斷的流感病例，進行病毒培養、血清學檢測和PCR三項檢測：其中至少有一項為陽性的患者為791例，占77%。流感擬診的準確率高1.MariaZambonetal,ArchInternMed.2001;161:2116-2122.

41patients(5%)450patients(57%)126patients(16%)12patients(2%)109patients(14%)8patients(1%)45patients(6%)以流感樣病例作為臨床擬診的準確率可達77%精選課件17171.起始抗病毒治療的決策無需等待實驗室的確診。2.流感患者一旦發病，應盡快開始抗病毒治療，理想情

況是癥狀出現48h內開始。3.越早啟動抗病毒治療臨床獲益越大，對于發病超過48h

患者，仍支持啟動抗病毒治療。早診斷、早治療是提高流感治愈率、降低病死率的關鍵流感治療原則[1]流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識.中華醫學雜志.2016,96(2):85-90.精選課件1818抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑(對甲、乙型流感均有抑制作用)奧司他韋口服劑型，FDA批準用于＞14d新生兒治療，口服生物利用度好奧司他韋可使流感患者病程縮短30%，病情嚴重程度減輕38%，48h內使用可使患者病死率降低50%。對于免疫低下、重癥患者、≥79Kg的患者建議使用高劑量奧司他韋治療(150mg,2次/d)。扎那米韋粉霧吸入劑，用于≥7歲兒童治療目前無證據顯示扎那米韋可減少流感并發癥或降低住院率和病死率。WHO指南推薦，在沒有奧司他韋或不能使用奧司他韋時，重癥或疾病進展患者給予扎那米韋吸入治療。帕拉米韋氯化鈉注射液，限成人重癥病例或無法口服者使用WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南推薦，帕拉米韋科作為奧司他韋和扎那米韋的替代選擇。[1]流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識.中華醫學雜志.2016,96(2):85-90.精選課件19M2離子通道阻滯劑金剛烷胺

金剛乙胺僅對甲型流感病毒有抑制作用。由于自然發生的耐藥突變，>99%的甲型流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議用藥甲型流感病毒的防治。非核苷類抗病毒藥物阿比朵爾廣譜抗病毒藥物。WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南認為其尚無充分的安全性證據，并未推薦使用。流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識.中華醫學雜志.2016,96(2):85-90.抗流感病毒藥物精選課件20中國指南/專家共識推薦的治療用藥藥物及指南/專家共識奧司他韋扎那米韋帕拉米韋劑型口服吸入劑注射劑推薦人群全年齡段治療≥7歲兒童患者成人患者流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)無推薦流感樣病例暴發疫情處置指南(2012年版)

(首選)無推薦孕產期婦女甲型H1N1流感防治指南（2012）無推薦人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)重癥患者/無法口服兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）無推薦流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識(2016)一線用藥替代選擇替代選擇

無法口服者精選課件21Contents目錄流感概述流感的診斷與治療奧司他韋臨床獲益精選課件單項試驗的中位數和中位數差異由Kaplan-Meier法估算出與安慰劑相比，奧司他韋治療時所有癥狀緩解時間縮短21%（p<0.0001）。在所有試驗中，奧司他韋組所有癥狀緩解時間中位數為97.5小時，安慰劑組為122.7小時。奧司他韋：縮短患者癥狀緩解時間21%

PublishedonlineJanuary30,2015/10.1016/S0140-6736(14)62449-1奧司他韋：降低并發癥發生率44%65/1544位接受奧司他韋的參與者和110/1263位接受安慰劑的參與者產生并發癥(肺炎、支氣管炎等)，并發癥風險降低歸因于奧司他韋治療。n=1263p=0.0001n=1544并發癥發生率44%

PublishedonlineJanuary30,2015/10.1016/S0140-6736(14)62449-1奧司他韋：降低患者住院率63%有9/1591位接受奧司他韋的參與者須住院治療，與之相比，有22/1302位接受安慰劑的參與者發生該情況，風險下降63%（RR0.37，95%CI0.17-0.81，p=0.013），p=0.013患者住院率n=1045n=132963%

PublishedonlineJanuary30,2015/10.1016/S0140-6736(14)62449-1奧司他韋安全性薈萃分析發現：奧司他韋會產生惡心和嘔吐的不良反應，惡心絕對值增加為3.7%，嘔吐為4.7%。相反，腹瀉、感染、心臟疾病以及呼吸、胸廓和縱隔疾病更常見于接受安慰劑的參與者中。我們未發現奧司他韋產生其它危害的證據。

PublishedonlineJanuary30,2015/10.1016/S0140-6736(14)62449-1使用150mg每天兩次劑量時，治療進行期間的精神方面不良事件發生率在數值上高于安慰劑治療，但事件數較少(150mg奧司他韋[8/447]vs安慰劑[3/439]p=0.15)。150mg劑量奧司他韋并未影響神經系統不良事件。奧司他韋安全性

PublishedonlineJanuary30,2015/10.1016/S0140-6736(14)62449-127奧司他韋治療流感時發生率≥1.0%的不良事件總結奧司他韋組(N=724)安慰劑組(N=716)奧司他韋的不良反應13.4%9.4%1.0%2.3%1.1%所列不良事件大多只出現一次，繼續服藥也可緩解，大多數情況下不會導致停藥可威磷酸奧司他韋膠囊說明書28年齡組治療劑量（療程5d）預防劑量（療程至少7天）成人75mg,

每日2次75mg,每日1次>1歲兒童

15kg30mg,

每日2次30mg,每日1次15-23kg45mg

,每日2次45mg,每日1次24-40kg60mg,每日2次60mg,每日1次＞40kg75mg,每日2次75mg,每日1次簡化為：2mg