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文檔簡介

#/7此頁內容由發證機關填寫考試審意一審準考等級： 準考職務：準考航線：準考證號碼： 簽名： 日期：二審簽名： 日期：考試船舶操縱/船舶動力裝置避碰與信號/船舶輔機職務與法規（船舶駕駛）/機艙管理（輪機管理）航道與引航（船舶管理）/船舶電器（輪機基礎）船藝（駕駛常識）/輪機基礎理論造船輪機大意（輪機常識）/造船大意實際操作考試記錄人簽名成績補考1補考2補考3補考4同意1、簽發 等級 職務適任證書。 口2、簽發航線（航區）口3、再有效審驗。 口發證審意一審簽名： 日期：二審簽名： 日期：證意書簽名： 日期:發證記錄等級職務簽發日期印刷號A再有效審驗簽發及截止日期印刷號B(D)航線簽發日期印刷號C(E)制作人/日期核對人/日期備注

船員注冊申請表此頁由申請人用正楷字體及黑色或藍黑色墨水筆填寫。姓名性別男出生日期年月日身份證號碼國籍中國聯系單位持證人住所單位電話聯系人聯系電話初次注冊日期文化程度注冊類別■內河口國內海船口國際海船注冊形式■初次注冊□注冊變更□注銷注冊服務簿簽發形式□注冊簽發□正常換發□損壞換發□遺失補辦原服務簿印刷號船員信息變更情況□住所口聯系人 口聯系電話舊版服務簿號碼服務資歷船名職務任職日期總噸主機功率（千瓦）船舶或主機種類航區船舶單位水手自年 月 日至年 月 日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日培訓考試情況內河基本安全培訓合格證印刷號簽發機關發證日期熟悉和基本安全培訓合格證印刷號簽發機關發證日期船員專業外語合格證明編號簽發機關發證日期

申請人聲明：本人對以上填寫內容的真實性負責，如有不實，愿意承擔相應的責任。申請人（個人） 單位經辦人：（蓋章）年月日以下內容由海事機構填寫海事機構審批意見受理意見：簽字：年月日審核意見：簽字：年月日審批意見：簽字：年月日船員注冊記錄船員注冊登記（檔案）號碼：船員服務簿印刷號碼：制證日期： 制證人：校核日期： 校核人：

附送材料：.有效身份證件及其復印件 口.《海員體格檢查表》或《內河船員體格檢查表》口.兩張近期直邊正面2寸免冠白底彩色照片 口.船員熟悉和基本安全培訓合格證及其復印件口.申請注冊國際航行船舶船員的，還應當提供船員專業外語考試合格證明及復印件口.申請《船員服務簿》損壞補發者應交回被損證書（如需） 口.其它有關材料及其復印件（培訓證明、遺失公告等）（如需） 口.委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時） 口填表說明船員注冊、注冊變更、注銷注冊、船員信息變更、船員服務簿換發（補辦）均用此表。船員初次注冊，“服務資歷”欄可不填寫

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